陶春芳 陳 煒

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

隱源性機(jī)化性肺炎(Cryptogenic Organizing Pneumonia,COP)，按照其臨床-放射-病理學(xué)特征，屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎類型中的一種[1]。病因不明確[2]，肺部CT的典型表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)斑片狀支氣管肺泡實(shí)變影、磨玻璃或結(jié)節(jié)影，以及多發(fā)或單發(fā)胸膜下實(shí)變影[3]，癥狀一般見咳嗽、咳痰、氣短，有的伴有發(fā)熱、胸痛及乏力等，缺乏特異性。目前西醫(yī)主要以激素治療為主，激素起效的同時(shí)伴隨諸多不良反應(yīng)及并發(fā)癥，更有甚者遺留難以治愈的后遺癥[4]。陳煒主任認(rèn)為COP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“上氣”“喘證”“肺痿”“肺痹”范疇。

陳煒主任從事中醫(yī)肺病的臨床、教學(xué)、科研工作多年，對(duì)隱源性機(jī)化性肺炎的診療頗有心得，師從國家級(jí)名中醫(yī)韓明向教授，為國家第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。筆者在跟師學(xué)習(xí)中獲益匪淺，現(xiàn)將陳煒主任辨治COP經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

陳煒主任根據(jù)隱源性機(jī)化性肺炎的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)，認(rèn)為本病的發(fā)生乃內(nèi)外因合而發(fā)病，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛乃肺氣不足，《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》：“氣虛者肺虛也”。肺虛則衛(wèi)外功能減退，乃發(fā)病的內(nèi)因，日久可延及脾腎，肺脾乃母子相依，肺腎乃金水相生。外因乃外邪襲肺，宣發(fā)肅降失職，首先痰濁內(nèi)生?！兜は姆ā吩唬骸胺蔡抵疄榛迹瑸榇瓰榭?，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸……皆痰飲所致”。痰為病理性產(chǎn)物，形成后又成為新一輪的致病因素。然病程遷延，而肺朝百脈而主治節(jié)，邪郁于肺，痰飲停滯于肺，阻塞肺絡(luò)，致血滯成瘀。痰瘀互結(jié)，加重肺臟負(fù)擔(dān)，肺絡(luò)瘀堵更甚、肺氣愈虛，喘促亦甚。標(biāo)實(shí)乃痰瘀為患。

總之，隱源性機(jī)化性肺炎的發(fā)生發(fā)展一則責(zé)之于肺氣虛，衛(wèi)外不固，外邪入侵；另則責(zé)之于痰瘀為患，本虛標(biāo)實(shí)之證。故治療從痰、虛、瘀論治，顧其標(biāo)本，觀其主次，分而治之。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 從痰論治 痰在隱源性機(jī)化性肺炎的發(fā)病中占有重要的地位[4]，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，更是纏綿難愈的宿根所在。陳煒主任從痰論治指出須辨風(fēng)痰、寒痰、燥痰、熱痰之不同，靈活運(yùn)用清法、溫法、潤法等。風(fēng)痰為病即風(fēng)痰壅盛于肺所致咳嗽，其病因或風(fēng)因痰起，或因風(fēng)生痰。風(fēng)因痰起可見于素有痰濁，溫化不及，上壅于肺；因風(fēng)生痰包括外風(fēng)生痰和內(nèi)風(fēng)生痰，內(nèi)風(fēng)生痰以臟腑功能失調(diào)為主，外風(fēng)生痰，多由風(fēng)邪外襲，肺氣失宣，治節(jié)通調(diào)失利，津液不能布散，痰濁內(nèi)生所致。風(fēng)為百病之長，常兼寒、熱、燥邪兩兩并發(fā)。寒痰可見色白清稀，咯之易出；熱痰為痰黃粘稠，咯之難出；燥痰則痰少色白，澀而難出。但臨床可見寒熱錯(cuò)雜，真假寒熱，需結(jié)合舌苔、脈象等綜合辨別。隨證治之，每多效驗(yàn)。

隱源性機(jī)化性肺炎，陳煒主任認(rèn)為痰熱證居多，或因痰熱為患，或因痰濁郁久化熱。以清化痰熱為主，以清金化痰湯、桑白皮湯、溫膽湯、二陳湯、半夏厚樸湯等化裁運(yùn)用。陳煒主任認(rèn)為治痰當(dāng)先理氣，氣順則痰自消，正如“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”。陳煒主任喜用半夏燥濕降氣化痰，枳實(shí)下氣化痰，竹茹清熱化痰，茯苓健脾化痰，地龍祛風(fēng)清熱化痰，辨證用之，則氣降，濕性驅(qū)下，亦絕生痰之源，藥順其性，化痰濕之功尤甚，痰氣兼顧，從而化之。

2.2 從虛論治 《理虛元鑒》云：“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治脾、治肺、治腎，治虛之道畢矣?！标悷樦魅螌?duì)于COP的治療非常重視補(bǔ)虛之法，常從肺脾腎入手，標(biāo)本兼顧。肺臟乃COP病位，肺氣不足是其發(fā)病的重要內(nèi)因。然脾主運(yùn)化，脾虛水液代謝失調(diào)，從濕成飲化痰，痰壅氣道，而見咳喘；腎主納氣，腎虛致氣不歸根，喘促息涌，此三臟虛損，虛之本質(zhì)也。因此COP的病機(jī)與肺、脾、腎密切相關(guān)，三臟病機(jī)上相互影響。陳煒主任認(rèn)為對(duì)于肺氣虛根據(jù)臨床分度分而治之，輕度為肺之衛(wèi)外或主氣之功稍減弱；中度時(shí)肺之衛(wèi)外、主氣功能進(jìn)一步降低，其癥狀可見輕度時(shí)的臨床表現(xiàn)但發(fā)生頻率增快、持續(xù)時(shí)間加長及程度的加重，并必表現(xiàn)出氣短喘促，動(dòng)則尤甚之癥；重度即肺的衛(wèi)外、主氣和治節(jié)功能整體減退或紊亂，表現(xiàn)在中度肺氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上不能助心行血、下不能通調(diào)水道，氣機(jī)逆亂，升降失常。故補(bǔ)肺即衛(wèi)外、納氣、行血、利水。常用黃芪、黃精、補(bǔ)骨脂、黨參以及山藥之類。肺氣已虛，邪氣入內(nèi)，郁而化熱，痰熱互結(jié)，在肺中積聚，消耗肺陰，而成氣陰兩虛之證，滋肺陰陳煒主任常用沙參、玉竹、麥冬、百合等。

2.3 從瘀論治 病久多虛，虛久必瘀，陳煒主任認(rèn)為COP患者久治不愈的根本原因，往往與血瘀入絡(luò)相關(guān)。心肺密切相關(guān)，兩者相互配合，保證氣血的正常運(yùn)行，維持機(jī)體各臟腑組織的新陳代謝。陳煒主任認(rèn)為臨床COP病情反復(fù)者，多因痰瘀阻塞日久，肺之氣陰耗傷較重，正氣不歸，邪易往復(fù)。臟腑功能失調(diào)是痰瘀生成的本質(zhì)。痰瘀既可化熱耗傷陰津，又可阻遏胸陽，閉塞腦竅，故COP患者常見心悸、胸悶、眩暈諸癥。心主血，肺主氣，心與肺的關(guān)系即氣與血的關(guān)系，氣行則血行，氣滯則血瘀，COP患者肺氣失于宣降，氣滯血瘀則見胸悶胸痛等癥。陳煒主任在臨證治療中善用化瘀、通絡(luò)之品，事半功倍，常選用丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、敗醬草等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[6]證明活血化瘀藥能夠改善微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)炎癥吸收。陳煒主任認(rèn)為痰瘀當(dāng)同治，痰瘀互結(jié)治宜化瘀祛痰，乃標(biāo)本兼顧之法。臨證時(shí)，當(dāng)以整體觀分清痰、瘀的主次輕重，若痰、瘀并重，膠結(jié)不分，則痰瘀并治；若痰瘀有所側(cè)重則隨證加減。

3 典型病例

患者，男，29歲，2019年6月1日我院初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶1年，加重1周。現(xiàn)病史：2018年7月患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，伴有胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示右下肺內(nèi)基底段可見不規(guī)則軟組織腫塊影，范圍約4.7 cm×3.5 cm，邊緣呈淺分葉狀，內(nèi)密度尚均勻，灶周見少許斑點(diǎn)狀高密度影。2018年8月1日胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉占位性病變，惡性病變可能，右肺上葉類結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移待排。住院治療，2018年8月10日肺穿刺病理示：鏡下見支氣管粘膜及少量肺泡，粘膜下間質(zhì)內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤伴少量炭末沉著，呈慢性炎改變，抗酸染色(-)。2018年8月15日胸部CT平掃示：右肺下葉占位性病變，與前次CT比較，大致相仿，考慮機(jī)化性肺炎；右肺上葉類結(jié)節(jié)灶，建議隨訪。予以抗感染治療好轉(zhuǎn)后出院。2018年9月復(fù)查右下肺病灶無明顯變化，10月口服強(qiáng)的松治療，11月復(fù)查病灶較前明顯減小，12月激素減量，但2019年1月復(fù)查病灶較前明顯增大。西醫(yī)治療仍予激素口服至2019年4月，后停藥。2019年5月復(fù)查病灶未見吸收，建議手術(shù)治療，患者拒絕，就診前一周感咳嗽、胸悶加重，2019年6月1日至我科門診尋求中醫(yī)中藥治療?；颊呒韧w健，無基礎(chǔ)疾病，刻下癥：咳嗽，咳痰，痰色黃，神疲乏力，胸悶氣喘，胸部脹痛，活動(dòng)后加重，口干，納差，便干，夜寐尚可，舌紅苔黃，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：隱源性機(jī)化性肺炎；中醫(yī)診斷：喘證之肺脾氣虛，痰熱郁肺證。治法：清熱化痰、降氣平喘。處方：桑白皮20 g，魚腥草后入20 g，黃芩15 g，蘆根20 g，枇杷葉20 g，竹茹10 g，梔子10 g，杏仁9 g，知母10 g，半夏9 g，茯神10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，桔梗10 g，黃精10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分2次服用。

二診(2019年6月8日)：7劑藥后患者咳嗽、咳痰頻次較前減少，胸悶好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)，胃口漸漸恢復(fù)，睡眠稍差，但覺口干，乏力，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。守前方去蘆根、桔梗、枇杷葉，加郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，百合10 g。繼服7劑。

三診(2019年6月15日)：患者訴服藥后，胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，納食可，二便正常，感乏力。舌紅苔白，脈細(xì)滑。上方去魚腥草、杏仁、知母、遠(yuǎn)志、茯神，加黨參10 g，山藥 20 g。繼服7劑。

四診(2019年6月23日)：服藥后患者訴癥狀明顯改善，偶有咳嗽，納寐可，二便正常，偶感口干，舌紅，苔白，脈濡。上方去黃芩、前胡，加南北沙參各30 g。繼服7劑。

患者一直服用中藥治療3個(gè)月，癥狀消失，無不適主訴，2019年8月28日復(fù)查胸部CT示：右下肺內(nèi)基底段軟組織腫塊影較前明顯縮小。后繼續(xù)服用中藥鞏固治療，2020年2月25日復(fù)查胸部CT示：右肺下葉慢性炎癥及陳舊灶。病灶吸收，治療有效。

按語：患者咳嗽，咳痰，痰色黃，神疲乏力，胸悶氣喘，胸部脹痛，活動(dòng)后加重，口干，納差，便干，夜寐尚可，舌紅苔黃，脈細(xì)滑，四診合參可辨為喘證之肺脾氣虛，痰熱郁肺證。肺氣虛，衛(wèi)外不固，外邪襲肺，痰熱內(nèi)郁，肺宣降失常，而見咳嗽，咳黃痰。肺脾乃母子相依，肺病日久，影響于脾，故見神疲乏力，胸悶氣喘等癥。治療上從痰治重用桑白皮、魚腥草、枇杷葉、黃芩、竹茹、蘆根、梔子清熱化痰，桑白皮且降氣以平喘，熱退則無以煉津生痰，咳喘自除；以桔梗載藥上行，引藥入肺經(jīng)，與前胡合用，一升一降調(diào)節(jié)氣機(jī)，杏仁、半夏降氣且止咳平喘，氣順則痰消，從痰從氣而治。慮病久，耗傷氣陰，從虛而治，黃精味甘，性平，入肺脾腎精，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎；貝母、知母皆入肺經(jīng)，共同發(fā)揮滋陰潤肺之功效。病久多虛，虛久必瘀，從瘀而治，以當(dāng)歸、地龍活血化瘀通絡(luò)；夜寐較差故加茯神寧心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。此患者治療，緊扣病機(jī)特點(diǎn)，從痰、虛、瘀論治，標(biāo)本兼顧。二診咳嗽咳痰癥狀緩解，仍乏力，夜寐稍差，故原方去少許止咳化痰藥，加郁金、百合配遠(yuǎn)志清心安神。三診癥狀均已減輕，故減清熱化痰藥之用量，加黨參、山藥補(bǔ)肺脾腎以衛(wèi)外，以健脾，以納氣，亦有培土生金之意。四診諸癥悉輕，清熱化痰之藥減量，以養(yǎng)陰潤肺為主以固其本，鞏固療效。

4 結(jié)語

陳煒主任認(rèn)為COP的發(fā)生乃內(nèi)外合因，本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，辨治以痰、虛、瘀為要，顧其標(biāo)本，觀其主次，分而治之。從痰治，理氣為要兼清、溫、潤之；從虛治，肺脾腎兼顧，分度治之；從瘀治，瘀血去則新血生，臟腑功能恢復(fù)，諸癥自除。中醫(yī)藥關(guān)于肺系疾病的辨治經(jīng)驗(yàn)傳承了五千年，臨床療效經(jīng)得起時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。本文意在將陳煒主任關(guān)于COP的辨治經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想薪火相傳，傳承精華，守正創(chuàng)新。