劉國(guó)全 王雁南 梁 剛 劉天嬌 陳柏楠△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

臁瘡，又稱裙邊瘡、褲口毒，俗稱“老爛腿”，最早見于《蘇沈良方》[1]?！夺t(yī)宗金鑒》指出:“此證生在兩脛內(nèi)外廉骨，外廉屬足三陽經(jīng)，濕熱結(jié)聚，早治易于見效；內(nèi)廉屬足三陰，有濕，兼血分虛熱而成，更兼廉骨皮肉淺薄，難得見效，極其纏綿。”該病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小腿慢性潰瘍，以足靴區(qū)濕爛瘙癢為特征，多由下肢靜脈血液淤滯引發(fā)，常見于長(zhǎng)期從事站立工作者。該病因其經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者多年不愈，可發(fā)生癌變[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給其家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陳柏楠教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師和山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承工作指導(dǎo)老師，師從國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授，從醫(yī)三十余載，博學(xué)善思，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)周圍血管疾病有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨陳教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)臁瘡的辨證思路和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 虛瘀為患，蘊(yùn)久生毒

現(xiàn)代醫(yī)家將臁瘡的病因歸納為“虛、瘀、濕”[3-5]，陳柏楠教授認(rèn)為，臁瘡發(fā)病不外乎虛、瘀為患?！鹅`樞·天年》載“血?dú)馓?，脈不通”，《臨證指南醫(yī)案》記載“血虛絡(luò)澀”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而瘀?！被颊呋蛳忍旆A賦不足，或后天久勞久病耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛行血無力，日久致瘀；血虛津少，脈道不充，雖有氣之推動(dòng)，然行而緩遲，以致滯而為瘀。另一方面，瘀阻日久，又因瘀致虛，脈絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢，升降失司，氣血輸布不利，肌膚失養(yǎng)發(fā)為本病，正如《血證論》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)。”

此外，陳教授指出臁瘡之瘀不僅僅為血瘀，還包括濕蘊(yùn)、熱結(jié)。血瘀則氣血運(yùn)行不暢，津液聚于腠理而為濕邪，血瘀、濕蘊(yùn)日久發(fā)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)又阻礙氣機(jī)，加重血瘀，久之三者膠結(jié)為患，于局部聚而成毒，謂之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒，如唐·王冰注《素問·五常政大論》時(shí)論“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，清·尤在涇《金匱要略心典》謂“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。瘀毒的臨床表現(xiàn)為瘡面久不愈合，肉芽晦暗不鮮，大量黃白色腐苔，觸痛明顯，瘡周皮膚紫暗、厚韌，觸之如皮革。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 病證結(jié)合，審證求因 病證結(jié)合，是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”與中醫(yī)學(xué)的“證”相結(jié)合，陳柏楠教授認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，臨證治療應(yīng)以病為綱，先辨病，后辨證，證是對(duì)中醫(yī)四診信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)、檢查匯總后得出的綜合判斷。辨明疾病，病證合參，洞悉發(fā)病原因，準(zhǔn)確掌握疾病的證候、判斷轉(zhuǎn)歸，如臁瘡者可見于髂靜脈受壓綜合征，在治療過程中若不積極處理髂靜脈受壓，緩解足靴區(qū)的靜脈高壓，則很難取得良好的治療效果。

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，陳柏楠教授在辨證時(shí)還十分重視審證求因，辨明病機(jī)，強(qiáng)調(diào)要明確正邪、氣血盛衰的變化。病機(jī)理論源于《素問·至真要大論》的“病機(jī)十九條”，陳柏楠教授在辨證過程中重視通過分析疾病病因、性質(zhì)及邪正之間的關(guān)系，辨明當(dāng)下的“證”，并梳理病機(jī)的來龍去脈，以此為依據(jù)判斷氣血虛實(shí)，預(yù)測(cè)病勢(shì)發(fā)展，從而在施治時(shí)思路清晰、有的放矢，做到既病防變。

2.2 整體辨證與局部辨證相結(jié)合 整體辨證思想是中醫(yī)診斷疾病的基本原則，明·申斗桓《外科啟玄·明癰疽疔癤瘤瘡瘍痘疹結(jié)核不同論》提出“凡瘡雖因營(yíng)氣不從，逆于肉理所生，各形不同者，因逆之微甚、邪之輕重可知也?！本植勘孀C則可通過圍繞病變部位進(jìn)行辨證，為中醫(yī)外科疾病論治的特色。外科疾病多局部癥狀表現(xiàn)突出，可通過局部的腫、瘍、膿、痛、麻等判斷病變的寒熱虛實(shí)、氣血盛衰，再結(jié)合整體辨證，辨別患者的臟腑盛衰、衛(wèi)氣營(yíng)血變化，才能全面厘清其病機(jī)特點(diǎn)，選擇有針對(duì)性的治療方案。

陳柏楠教授認(rèn)為血瘀貫穿臁瘡始終，濕、熱、虛三個(gè)證候要素常同時(shí)存在，而各有側(cè)重，臨證時(shí)要仔細(xì)把握瘡面的局部癥狀，辨明疾病證候，再結(jié)合整體辨證確定臟腑盛衰、虛實(shí)之源。治療用藥力戒呆補(bǔ)峻攻，常以活血化瘀為主，根據(jù)辨證選擇清利濕熱、補(bǔ)氣行氣、健脾利濕等法，常用當(dāng)歸、丹皮、赤芍活血化瘀，配伍常選用澤蘭、川芎、生地、黃芩、黃柏、薏苡仁、黃芪、桑寄生等。若瘀毒較重，則用板藍(lán)根、蒲公英、金銀花。陳教授尤其擅長(zhǎng)一藥多用以補(bǔ)虛，如黃芪作為補(bǔ)氣藥，用其補(bǔ)氣升陽之效，并兼以利水消腫、養(yǎng)血行滯、斂瘡生肌；桑寄生可補(bǔ)肝腎氣血、利筋脈骨節(jié)、祛濕定痛，對(duì)于久病下肢痿廢、氣血虧虛、血瘀濕重尤為適用?！侗窘?jīng)逢原》云：“寄生得桑之余氣而生，性專祛風(fēng)逐濕，通調(diào)血脈?！标惤淌谏朴眉纳?，認(rèn)為該藥扶正祛邪，補(bǔ)而不滯，以免“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃?！?/p>

2.3 辨證外治 《理瀹駢文》曰“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。”臁瘡的中醫(yī)外治手段豐富[6]，陳柏楠教授在臨證中注重辨證外治，根據(jù)病情選用不同外用藥和外治方法。

2.3.1 外敷療法 對(duì)于病灶面積較大且滲液不多的瘡面常選用油膏，對(duì)胬肉增生、肉芽老化的瘡面選用去腐類摻藥，疾病后期肉芽不鮮者多采用生肌類摻藥，對(duì)瘡周多采用酊劑、水溶劑。如潰瘍伴膿性分泌物、局部紅腫疼痛者，外敷大黃膏，或大黃油紗以清熱解毒、消腫止痛；若滲液量多時(shí)可用黃柏散、青黛散；若膿腐組織較多，可在熏洗后應(yīng)用祛腐生肌散；瘡面分泌物較少的，可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散，或外敷玉紅油紗；經(jīng)久不愈，肉芽不鮮者，外敷生肌膏、長(zhǎng)皮膏；疼痛較重，腐肉頑固者，可用全蝎膏。瘡周紅腫疼痛者，可外涂馬黃酊；瘡周皮膚厚韌、紫暗者可外涂肝素鈉軟膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝。

2.3.2 熏洗療法 熏洗療法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其適應(yīng)癥，通過熏洗可以清潔瘡面、洗滌膿腐組織，并通過溫?zé)嶙饔酶纳凭植垦貉h(huán)，調(diào)整植物神經(jīng)功能[8-9]。如潰瘍膿性分泌物較多或局部紅腫疼痛者，可用公英解毒洗劑以清熱解毒，大量滲液者可外加硝礬洗藥以收濕斂瘡；分泌物較少、瘡面干凈者可用潰瘍洗藥；肉芽不鮮、色暗，滲液較少可用活血止痛洗劑。陳柏楠教授認(rèn)為，選擇熏洗療法前可用局部濕敷觀察療效，是否出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。

2.4 纏縛療法 纏敷療法即外用彈力繃帶或彈力襪?；贾珡椓噹Юp縛可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，緩解下肢靜脈高壓，消除組織水腫，潰瘍者配合纏縛法可加速瘡面愈合。陳柏楠教授認(rèn)為纏縛療法需重視治療時(shí)機(jī)，患者應(yīng)當(dāng)晨起時(shí)即纏縛彈力繃帶或穿彈力襪；聯(lián)合熏洗療法時(shí)當(dāng)先熏洗后纏縛，熏洗后局部血管擴(kuò)張，組織代謝加快，再行纏縛治療會(huì)取得更佳療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62歲，2019年10月13日就診。主訴：左小腿破潰3月余?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)左下肢粗腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“左下肢深靜脈血栓形成”行下腔靜脈濾器置入+置管溶栓術(shù)，臨床治愈出院。出院后仍感左下肢粗腫沉脹，朝輕暮重，未行纏縛療法，3年前小腿出現(xiàn)皮膚色素沉著，未予重視，逐漸加重；6月余前因磕碰致左小腿破潰，伴紅腫疼痛，自行外用偏方藥物治療，瘡面久不愈合，逐漸加重，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，效果不佳?，F(xiàn)左下肢酸軟沉重，左小腿破潰，納一般，眠可，大便干，每日一行,小便調(diào)。否認(rèn)既往糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史。?？撇轶w：左下肢淺表靜脈擴(kuò)張，脛前凹陷性水腫，足靴區(qū)廣泛褐色色素沉著，內(nèi)踝上有約3 cm×2.5 cm瘡面，較多黃色質(zhì)稠滲液，瘡面中央覆褐色腐苔，未見肉芽生長(zhǎng)，邊界清晰，瘡周皮色暗紅、皮溫高，質(zhì)地硬韌，伴壓痛。足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常。舌質(zhì)紫，舌下絡(luò)脈怒張，苔黃膩，脈沉細(xì)。

診斷：臁瘡病，下肢靜脈性潰瘍。治則：活血化瘀，清熱解毒。藥用：蒲公英30 g，金銀花30 g，板藍(lán)根15 g，連翹15，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，澤蘭15 g，川芎12 g，黃芪30 g，桑寄生30 g，生地15 g，蒼術(shù)15 g，黃芩12 g。水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡內(nèi)外敷大黃油紗后無菌包扎。

2019年10月20日二診，患者左下肢腫脹，左內(nèi)踝上瘡面面積縮小，約2.5 cm×1.8 cm，滲液色黃質(zhì)稀，未見腐苔，肉芽暗紅，瘡周皮溫略高，壓痛緩解。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下絡(luò)脈色紫，苔黃，脈沉弦。前方去板藍(lán)根、連翹、蒲公英，加雞血藤30 g，薏苡仁30 g，白術(shù)15 g，水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡面外敷鹿茸生肌散后包扎。外用彈力繃帶纏縛。

2019年10月27日三診，患者左下肢腫脹減輕，左下肢色素沉著變?yōu)榈稚?，?nèi)踝上瘡面大小約1.5 cm×1.2 cm，少量滲液，肉芽色紅，瘡周皮膚質(zhì)地變軟，無壓痛。舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈淡紫，苔薄白，脈沉弦。二診方劑去生地、黃芩，加熟地30 g，山萸肉30 g，水煎服，日1劑，共14劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處。外用彈力繃帶纏縛治療。

2019年11月10日四診，患者左下肢平素?zé)o明顯腫脹，僅久坐久立稍有脹痛，瘡面大小呈圓形，直徑0.6 cm，肉芽鮮紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。三診方劑繼服七劑，彈力繃帶纏縛治療。隨診2個(gè)月，2019年11月15日瘡面基本愈合，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：本例臁瘡患者屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下肢深靜脈血栓形成后綜合征。審證求因，臨證時(shí)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，患者瘀血阻絡(luò)，瘀久化濕化熱，濕熱瘀膠著已成瘀毒，且熱重于濕，治療以清熱解毒、活血化瘀為原則，方中蒲公英、金銀花、連翹為治療臁瘡常用藥，蒲公英“化熱毒，消惡瘡結(jié)核”(《雷公炮制藥性解》)，金銀花“解肌膚之毒，為瘡科要藥”(《雷公炮制藥性解》)，連翹被譽(yù)為“瘡家圣藥”，配伍板藍(lán)根以清熱解毒，當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、澤蘭、川芎活血化瘀，其中當(dāng)歸能“破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”(《日華子本草》)，川芎既能活血祛瘀又能行氣通滯，引藥下行，為“血中氣藥”(《本草匯言》)，生地滋陰涼血，蒼術(shù)、黃芩清熱利濕，蒼術(shù)為利濕要藥，且“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”(《珍珠囊》)，輔黃芪、桑寄生以扶正祛邪；二診患者腐苔消除，皮溫正常，壓痛緩解，結(jié)合舌苔提示瘀毒已減，故去大量寒涼解毒藥物避免傷正，治療以活血化瘀、清熱利濕為原則，方中加雞血藤以活血補(bǔ)血，薏苡仁、白術(shù)以健脾利濕。三診患者病情穩(wěn)定，濕熱瘀毒得以控制，但患者病久傷耗氣血，故以補(bǔ)益氣血、活血化瘀為原則，方中去寒涼的生地、黃芩，加熟地、山萸肉，熟地滋陰養(yǎng)血，而又能“長(zhǎng)肌肉…通血脈”(《本草綱目》)，配伍黃芪補(bǔ)益氣血，山萸肉補(bǔ)肝腎以滋化源，且能“溫肝經(jīng)之血，補(bǔ)腎臟之精…助陽氣…利水竅”，療效顯著，四診仍以此為原則。治療中辨證應(yīng)用外治療法，根據(jù)瘡面變化選擇不同的外用藥物和劑型，初期局部濕蘊(yùn)化熱，予以大黃油紗以清濕熱，去除膿腐組織，而后予以溫陽生肌的鹿茸生肌散，并配合應(yīng)用藥渣再煎外洗及纏縛療法，最終取得滿意臨床療效。

4 小結(jié)

陳柏楠教授認(rèn)為，臁瘡因虛、瘀所致，血瘀日久而生濕熱，濕熱瘀互結(jié)而蘊(yùn)久生毒，故該病經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作，甚者癌變，故在活血化瘀基礎(chǔ)上，尤為重視解毒，且多配伍補(bǔ)益之黃芪、桑寄生等以扶正祛邪。對(duì)于外科疾病還應(yīng)做到整體辨證與局部辨證相結(jié)合，采集局部的四診信息，明確局部病變的病位、形態(tài)、寒熱、虛實(shí)，結(jié)合整體辨證，準(zhǔn)確把握臁瘡病機(jī)，從而判斷其輕重和預(yù)后，辨證外用中藥熏洗外敷，使藥物直達(dá)病灶，加快愈合過程。