李 娟 趙 偉 龍運(yùn)光 楊和單

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

龍運(yùn)光主任是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在50余年診療工作中注重臨床實(shí)踐，筆者長期跟隨龍運(yùn)光主任門診，現(xiàn)將龍運(yùn)光主任治療陰虛內(nèi)熱型甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺功能減退癥，西醫(yī)簡稱“甲減”，中醫(yī)歸屬于“癭病”范疇。甲減以全身性低代謝綜合征為主，具體表現(xiàn)為：易疲勞、乏力、怕冷、厭食、腹脹、汗出、記憶力減退、肌肉疼痛、男性陽痿、女性月經(jīng)病、嚴(yán)重者可并發(fā)心臟疾患，我國研究報(bào)告顯示臨床甲減的患病率是1%，發(fā)病率為0.29%[1]。可見甲減在日常生活中很常見，給病患帶來了精神和經(jīng)濟(jì)壓力。西醫(yī)治療甲減以甲狀腺激素替代治療為主，療效明顯但是服用時間長且不良反應(yīng)較多[2]，中西醫(yī)結(jié)合治療甲減具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、副作用小的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為甲減的發(fā)生多因脾腎陽虛所導(dǎo)致，但甲減日久，脾腎陽虛損及陰液，可導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱；甲減合并雜病過多也可耗傷陰液，導(dǎo)致虛熱內(nèi)生；情志過極，氣郁化火，火郁也可傷陰；過多服用溫燥之品，暗耗陰液，也可致陰液不足；腎氣不足，陰津也可虧耗。因此，臨床上也可從陰虛內(nèi)熱的病因病機(jī)辨治甲減。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

目前中醫(yī)對于甲減的辯證治療多以脾腎陽虛證論治，少以陰虛內(nèi)熱辯證治療，龍運(yùn)光主任通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用“滋陰清熱法”治療陰虛內(nèi)熱型甲減取得明顯療效。“青蒿鱉甲湯”在《溫病調(diào)辨》中是用于治療溫病后期，余熱未盡而陰液不足證的常用方，具有滋清兼顧，清透并進(jìn)，標(biāo)本兼顧，養(yǎng)陰而不戀邪，驅(qū)邪而不傷正的優(yōu)勢[3]，因此也是龍運(yùn)光主任治療甲減的基礎(chǔ)方。方中青蒿苦寒直折清虛熱，炙鱉甲咸寒滋陰潛陽、退熱、軟堅(jiān)散結(jié)，兩藥配伍使用共為君藥達(dá)到滋陰清熱、內(nèi)清外透之效。再配伍炙龜板滋陰養(yǎng)血，地骨皮清虛火，知母清熱瀉火、生津潤燥，石斛滋陰清熱生津，麥冬養(yǎng)陰生津，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，梔子清熱利濕、瀉火除煩等藥達(dá)到滋陰而不戀陰，清熱而不溫燥的效果。同時佐以蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫，冬凌草清熱解毒、消腫散結(jié)，貓爪草解毒消腫、化痰散結(jié)，野菊花清熱解毒、瀉火，荔枝核行氣散結(jié)，香附疏肝解郁、理氣寬中，桔核理氣散結(jié)，礞石墜痰下氣平肝，升麻、柴胡能疏肝解郁，陳皮理氣健脾、燥濕化痰等藥可達(dá)到疏肝解郁、化痰散結(jié)消腫的同時也可以增強(qiáng)清熱之效。黃芪、當(dāng)歸以5∶1的配伍組成經(jīng)典方“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”以補(bǔ)氣生血，這也是龍運(yùn)光主任方中的一大特點(diǎn)，龍運(yùn)光主任認(rèn)為病邪會耗傷人體氣血，因此加用此基礎(chǔ)方，能達(dá)到補(bǔ)正氣以助攻邪之效，加以攻毒散結(jié)通絡(luò)之蜈蚣，丹皮、紫草類清熱涼血、活血解毒之品能使血?dú)馄胶汀⒄{(diào)和陰陽。另外就是顧護(hù)中焦，龍運(yùn)光主任認(rèn)為，服藥時間過久，都會損傷脾胃，因此以雞矢藤消食健胃，炒麥芽、炒麥芽、神曲消食健胃，茯苓、澤瀉利水滲濕健脾能助脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)。此外，對于汗出不止患者可予浮小麥、麻黃根固表止汗、益胃生津；口渴患者可予烏梅生津止渴。

3 驗(yàn)案舉隅

醫(yī)案一 患者潘某某，女，47歲，既往體健，平素情志不調(diào)。首診：2020年6月2日。患者自訴既往有“甲減”病史多年，近來頭昏乏力、神疲倦怠，潮熱面紅，手心微熱，盜汗，睡眠欠佳，飲食尚可，二便調(diào)，舌淡苔紅，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭病，證型：陰虛內(nèi)熱型。治法：滋陰清熱。方藥：青蒿10 g，炙鱉甲先煎20 g，地骨皮20 g，蒲公英30 g，牡丹皮30 g，紫草20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，浮小麥30 g，石斛20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，桑葚20 g。12劑水煎溫服。

二診：2020年6月15日。患者訴服藥后頭昏乏力好轉(zhuǎn)，潮熱面紅減輕，手心微熱，仍盜汗眠差，飲食可，二便調(diào)，舌淡苔紅，脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見方對癥，故以原方加減化裁。患者仍感乏力，故加用太子參15 g補(bǔ)氣，同時佐以香附10 g理氣疏肝，懷牛膝6 g引血下行，以上6劑水煎溫服。

三診：2020年6月23日。服用上方后已無頭昏，但稍感乏力，潮熱面紅明顯好轉(zhuǎn)，手足心無熱，未訴盜汗眠差，飲食可，二便調(diào)，舌淡苔紅，脈細(xì)數(shù)。針對患者稍感乏力，龍運(yùn)光主任考慮病久耗氣傷津，故在二診方基礎(chǔ)上再加入黨參10 g補(bǔ)氣，以上6劑水煎溫服。

四診：2020年6月29日。服用上方后無特殊不適。結(jié)合患者的舌脈征象，考慮患者還是陰虛內(nèi)熱為主，囑患者繼服三診原方12劑。

五診：2020年7月14日。患者訴近來心煩眠差，飲食可，二便調(diào)，舌淡苔紅，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者平素情志不舒，故在四診方上加升麻10 g、柴胡10 g疏肝解郁，囑患者保持心情舒暢，合理作息，再服用12劑。

六診：2020年8月4日。服藥后心煩改善，近來腹脹，已2月余無盜汗不適，舌淡苔白，脈細(xì)?；颊咭?月余無盜汗，故在五診方的基礎(chǔ)上祛浮小麥30 g、石斛20 g，但患者平素情志不暢，中焦氣機(jī)不暢，脾胃受損，故加用炒麥芽10 g、炒麥芽10 g、雞矢藤15 g、神曲15 g一派消食健脾胃之要藥，12劑水煎溫服。

七診：2020年8月18日。患者訴近來無特殊不適，舌淡苔白，脈細(xì)。考慮患者機(jī)體恢復(fù)正常，囑患者繼服六診原方6劑鞏固療效，后電話回訪患者，無特殊不適。

醫(yī)案二 患者劉某某，男，26歲，既往體健，工作壓力大。首診：2020年9月8日?；颊咦栽V1+月前因高燒五天后甲狀腺功能異常，自覺乏力、神疲倦怠，手足心發(fā)熱，記憶力下降，食欲減退，口干不思飲，嚴(yán)重影響工作生活，舌紅苔白舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：2020.09.05甲狀腺功能：FT3 3.07，F(xiàn)T4 5.47，TSH>100。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭病，證型：陰虛內(nèi)熱，治法：滋陰清熱。方藥：青蒿10 g，炙鱉甲先煎20 g，知母10 g，丹皮30 g，桔核15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，地骨皮20 g，紫草20 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，礞石20 g，香附10 g，冬凌草20 g。6劑水煎溫服。

二診：2020年9月15日。癥見：患者訴服藥后乏力減輕，手足心熱改善，仍口干不思飲，舌紅苔白舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見方對癥，針對患者口干不思飲故在原方基礎(chǔ)上祛除苦寒之知母10 g，加用石斛20 g、麥冬15 g增強(qiáng)生津止渴之效，繼予5劑水煎溫服。

三診：2020年9月29日?；颊叻幒蟛∏榉€(wěn)定，乏力好轉(zhuǎn)，稍感腹脹不適，舌紅苔白舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)龍運(yùn)光主任辯證，患者癥狀明顯緩解，故效不更方，繼服二診方6劑。

四診：2020年10月13日?；颊咴V稍感乏力、神疲倦怠，無手足心發(fā)熱，記憶力提升，口不干，偶感腹脹矢氣多，舌紅苔白舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)。針對患者服藥后腹脹，龍運(yùn)光主任在三診方上加減化裁，加用雞矢藤15 g、陳皮15 g行氣健脾，鑒于甲減患者陰虛日久，再加用炙龜甲先煎20 g增強(qiáng)滋陰清熱之效，患者口不干，故祛除石斛20 g、麥冬15 g，以上5劑水溫服。跟患者交代病情發(fā)展情況，囑咐患者保持良好的作息，規(guī)律服藥，定期復(fù)查。

五診：2020年10月20日?；颊咴V乏力、神疲倦怠明顯緩解，腹脹矢氣改善，舌紅苔微黃膩舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見狀，在四診方的基礎(chǔ)上加用貓爪草20 g清熱解毒，以上5劑水溫服，囑患者服完后休息1月復(fù)診。

六診：2020年11月17日?；颊咴V近來乏力、神疲倦怠不明顯，已無明顯腹脹，但盜汗嚴(yán)重，下肢長瘡瘍，舌紅苔微黃膩舌面有裂紋，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者陰虛衛(wèi)外不固，故在五診方的基礎(chǔ)上加用浮小麥30 g、麻黃根20 g、烏梅15 g斂汗生津；陰虛熱毒內(nèi)蘊(yùn)，再加用黃連10 g、梔子15 g、野菊花20 g增強(qiáng)清熱解毒之功，患者乏力、神疲、腹脹明顯緩解，故祛礞石20 g、桔核15 g、雞矢藤15 g、陳皮15 g，以上10劑水煎溫服。

七診：2020年12月2日?；颊咴V腹瀉，每日4～5/次，下肢瘡瘍減少，舌淡苔白，舌面有裂紋，脈沉細(xì)。考慮到癭病患者多有氣郁痰結(jié)的病因，故龍運(yùn)光主任在六診方基礎(chǔ)上予荔枝核15 g、桔核15 g行氣軟堅(jiān)散結(jié)，茯苓30 g、薏苡仁30 g健脾利濕止瀉，蜈蚣2 g活血通絡(luò)，6劑水煎溫服。

八診：2020年12月29日?；颊咴V服藥后腹瀉、盜汗已止住，無其他特殊不適，舌淡苔白，舌面有裂紋，脈沉細(xì)。2020.12.27甲狀腺功能：FT3 5.36，F(xiàn)T4 21.63，TSH 3.200?；颊咦詭Ъ谞钕俟δ軓?fù)查結(jié)果正常，龍運(yùn)光主任結(jié)合患者癥狀，考慮患者甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常，囑患者繼續(xù)服第七診方6劑以加強(qiáng)療效。后電話隨訪患者無何不適癥狀。

4 小結(jié)

雖然臨床上脾腎陽虛型的甲減居多，但龍運(yùn)光主任認(rèn)為以陰虛內(nèi)熱為特征的甲減病人往往也不少見，故不容忽視，因?yàn)檫@部分患者病機(jī)常常兼夾多元，臨床表現(xiàn)復(fù)雜難辨。病案一的患者多是病久，陽損及陰，加之情志不調(diào)導(dǎo)致陰液虧損，內(nèi)熱自生；病案二的患者多是工作壓力大，氣郁化火傷陰所致。兩者皆為陰虛內(nèi)熱型甲減病人。治療上龍運(yùn)光主任認(rèn)為應(yīng)該分四步法治療：第一步是抓住疾病陰虛內(nèi)熱的根滋陰清熱；第二步是抓住患者的本因肝氣郁結(jié)而理氣軟堅(jiān)散結(jié)；第三步是以補(bǔ)血活血之法補(bǔ)氣血；第四步則是健脾胃顧護(hù)中焦。在服藥的過程中，龍運(yùn)光主任常常會耐心的開導(dǎo)患者，囑患者調(diào)暢情志，慎起居，對疾病的治療也會取到很大的作用?？偟膩碚f西醫(yī)在治療甲減補(bǔ)充甲狀腺激素方面有不可替代的作用，但是中醫(yī)在緩解甲減臨床癥狀方面依然療效顯著，同樣不容忽視。