崗尖俄日 米 瑪

西藏藏醫(yī)藥大學，西藏 拉薩 850000

脈診作為一種悠久的診斷疾病的方法在中醫(yī)和藏醫(yī)界廣泛運用，脈診同時又是藏醫(yī)的臨床三大診法之一，具有獨特的診斷理論和別具一格的診斷方法。藏醫(yī)脈診的形成和發(fā)展離不開藏醫(yī)人體學循環(huán)理論和寒熱病機理論等的發(fā)展，脈診在藏醫(yī)理論中稱之為“搭把匝”，意為甄別之脈像，通過對病人脈象的細觀察，梳理脈搏的深淺、搏動、位置變化、次數(shù)、松緊、粗細等的變化規(guī)律，從而正確診斷各種疾病，《藍琉璃》記載“有病和無病以脈跳動的次數(shù)、大小、強緩、沉伏、虛洪、緊松等衡量來觀察”[1]。筆者綜合《四部醫(yī)典》等藏醫(yī)經典醫(yī)學文獻，歸納脈診的理論記載，分析脈診的診斷理論依據(jù)，一要分析脈診作為一種基本的診斷方法而包含的藏醫(yī)脈診理論學說的學術思想及其操作流程。二要闡明脈診的作用原理和鑒別機制。

藏醫(yī)脈診從最初的雛形到形成有完備的理論體系，經歷了較長的發(fā)展過程，其趨向于成熟的標志是《四部醫(yī)典》的問世，《四部醫(yī)典》第四卷后續(xù)醫(yī)典第一章切脈辨病從先行食行等十三個層面論述了藏醫(yī)脈診的各個要義[2]，這也是后世藏醫(yī)學界所遵循的脈診標準，今時今日在臨床上常見的各種藏醫(yī)脈診法也是在這個基礎上發(fā)展而來的。筆者以“藏醫(yī)脈診”“藏醫(yī)脈診原理”等詞檢索中國知網(wǎng)，未能檢索到相關論文。

1 藏醫(yī)脈診所蘊含的理論學說

藏醫(yī)有三大診斷法，分別是望法、問法、觸法，而脈診就屬于觸法一類，觸法的狹義概念就是醫(yī)生通過觸摸病人的機體而診斷疾病，脈診是最常用的觸摸診斷法，《四部醫(yī)典》根本續(xù)記載：“切診手指傳信息，此法可稱慧識法?！盵3]脈診所遵循的各種診斷要義，是在其獨有的理論學說上衍生而來的，也正是這種學說的理論指導下，脈診才發(fā)揮出其獨到的診斷作用。脈診所要切的脈大部分是動脈，這就涉到這幾個環(huán)節(jié)的問題，為何要切脈？為何要選尺關節(jié)處？為何要切動脈？為何脈象能反映出各種疾病？要回答這些問題就首先分析脈診所依據(jù)的理論學說。

1.1 藏醫(yī)學病機理論學說

1.1.1 藏醫(yī)“循環(huán)”觀學說 藏醫(yī)對血液循環(huán)有著較早的認識，筆者暫且把藏醫(yī)血液循環(huán)學說稱之為藏醫(yī)“循環(huán)觀”學說，藏醫(yī)循環(huán)觀的發(fā)展是在外科技術的發(fā)展基礎上發(fā)展而來，《四部醫(yī)典》將人體的脈管歸納到兩種大的脈管系統(tǒng),分別是烏色命根脈管系統(tǒng)和白色命根脈管系統(tǒng)，稱之為“鎖匝那部董布”和“鎖匝嘎布董布”，其中烏色命根埋管系統(tǒng)根據(jù)其功能又分為兩大類，分別是“查匝”(靜脈)和“啪匝”(動脈)，查匝在功能上與肝臟相連最后接入心臟，而“啪匝”與心臟相接通達全省各處，人體血液的形成離不開肝臟，靜脈與肝臟連接，構成從肝臟到心臟的血液循環(huán)，而動脈與心臟連接，受心臟有規(guī)律的泵血功能將血液分發(fā)至全身各處，形成從心臟到各個部位的血液循環(huán)，這兩種循環(huán)構成一個大的循環(huán)流程，即肝臟到心臟再到全身各處(包括肝臟)，這就是藏醫(yī)血液循環(huán)的學說構造。因此血液在遍及龍(隆的一種)的作用下，流進全身各處，有通達的特性。

1.1.2 藏醫(yī)臟腑功能學說 藏醫(yī)理論中五臟六腑分別作用于不同的功能，五臟的主要功能是作用人體精華或營養(yǎng)物質，也是機體各種精華物如血液等的依托場所。而六腑則主要作用于人體代謝物，猶如盛物的器皿。臟器受作用物的影響具有偏向于熱能較高的性質，而腑器偏向于熱能較低寒性較高的性質，當血液流進具有不同功能的器觀時會呈現(xiàn)出兩種不同的屬性或搏動形式，臟器的高亢性和腑器的低沉性造就脈搏的強勁有力跳動和較低沉的跳動規(guī)律。

1.1.3 藏醫(yī)寒熱學說 寒熱是疾病的最根本的兩種屬性，熱性是在人體三種基因(隆、赤巴、培根)功能紊亂時赤巴的表現(xiàn)形式，赤巴容易跟人體血液、黃水、膽汁等連接，寒性是培根和龍的表形式，容易跟胃、腸等消化系統(tǒng)和脂肪、骨骼等連接。因此所有的疾病都能歸納到寒熱兩種性質，而脈搏異能根據(jù)不同的脈象歸納到寒性脈象和熱性脈象，寒熱兩種脈象性有六種脈動表現(xiàn)形式，即寒性六種和熱性六種，共十二種搏動形式。具體疾病的脈象均是從寒性和熱性脈象衍生而來的。

1.2 藏醫(yī)哲學理論學說

1.2.1 三基因學說 三基因的學說是藏醫(yī)特有的哲學理論思想，也是藏醫(yī)藥學理論的核心理論學說，藏醫(yī)的元素和機體、藥物三者因緣和合觀強調宇宙和人的外部物質條件均由五種基本元素構成，分別是土、水、火，隆、空，因此宇宙和人的機體具有相同的屬性，但是人有意識活動，而宇宙本身沒有意識活動，它只是一個外部的物質存在，因此又有區(qū)別。五種元素既是人體的物質元素又是疾病的作用來源，五種元素在人的機體內部保持著一種動態(tài)平衡，因各種原因打破這種平衡時就引發(fā)了三類根本的疾病，即隆、赤巴、培根病。《論述部注釋·燦爛寶庫》記載“如若三元素發(fā)生增多或減少、紊亂時就會導致各類基因病的產生”[4]。元素也由一種脈象，藏醫(yī)稱之元素脈，元素脈更多時候是人體康泰時的一種脈動形式，受四季的變化而變化。

1.2.2 因果辯證思想 脈診是通過對不同脈象的準確把握，從而診斷出不同的疾病，這就涉及到從一個表象倒推造成這種現(xiàn)象的原因的思辨過程，《四部醫(yī)典》病機理論認為任何一種疾病都有病因和病緣，病因自受精開始就存在于人的機體內部，而病緣存在于人類活動的外部環(huán)境，因此每一種疾病是因緣相交造成的結果，因此通過對結果的仔細分析就能推斷出造成這種結果的原因，這就是因果思辨。

2 脈診的運用機制

藏醫(yī)脈診是在滿足十三個環(huán)節(jié)的條件下運用的，這十三個環(huán)節(jié)既是條件又是方法，包括脈診的各種先決條件和各種疾病的脈象特征，其中首要的環(huán)節(jié)就是區(qū)分正常和異常的脈象。

2.1 正常和異常的脈象

2.1.1 正常脈象 《四部醫(yī)典》記載：“正常與病脈數(shù)見”及機體正常與否是通過對脈搏次數(shù)的正確把握而判斷，要想正確把握脈動的次數(shù)，先要掌握季脈的波動規(guī)律，《四部醫(yī)典》病機理論中描述了人體的各種功能伴隨著季節(jié)的變化而變化的自發(fā)性變化規(guī)律，這種變化更是體現(xiàn)在脈象的變化上，季脈的另一層含義及元素脈象，每個季節(jié)會高度的體現(xiàn)機體的某一種組成元素，這種元素往往連接身體內的某個器官，例如夏季，其時令元素為火元；連接器官為心臟；搏動規(guī)律呈緩而輕；而此時的脈象是一種正常的脈律，即不能表現(xiàn)為病態(tài)，因此就有了季節(jié)性的正常變化，另一種脈象即人的固有的本體脈象，藏醫(yī)稱其為“均匝”,有三類常脈，即陽脈、陰脈和中和脈，這三種是人機體自身固有的脈象，因此也不能體現(xiàn)疾病的狀態(tài)，《居米旁醫(yī)著集》記載：“無病康態(tài)自身固有的脈象有三類，分別是普匝(陽脈)、姆匝(陰脈)和強曲散木匝(中和脈)?！盵5]

2.1.2 異常脈象 異常脈象是相對于正常脈象而言的，有病呈脈等三大類，病呈脈的首個脈象就是寒熱脈象，《林曼巴·四部醫(yī)典注釋》記載：“鑒別疾病與否，共單兩種脈象，六共脈象鑒別寒熱兩種病，即熱共六脈和寒共六脈象?！盵6]其次是三因脈即隆脈、赤巴脈、培根脈象，其中隆脈空博而時頓，赤巴脈急勁而沖動，培根脈低沉而緩慢。所有疾病均由三基病衍生，因此所屬疾病都有三基病的脈象成分。

2.2 切脈部位及變化

2.2.1 切脈部位 在正常情況下有四個部位，分別是尺骨莖突下部、幼童耳部、腳脛骨部和拇長伸肌腱外側等四個部位，其中腳脛骨部和拇長伸肌腱外側主要用于診斷死亡和壽長，幼童耳部用于診斷兒科疾病，尺骨莖突下則是運用最廣的脈診部位，《四部醫(yī)典》診斷章說道尺骨莖突下部的距離最適中，藏醫(yī)《祖先口述》記載“要觸摸患者尺關節(jié)處的動脈來診斷”[7]，切脈部位要是離心臟位置近則脈搏強勁影響診斷，而離心臟遠則脈搏低沉不利于診斷，因此尺骨莖突下部是最理想的切脈部位，《金巴四部醫(yī)典注釋》有載“切脈部位常用手出關節(jié)部向里取一寸處位于突出骨面切脈”[8]。另外有一種現(xiàn)象藏醫(yī)稱其為“匝貢蓋”意為脈位移，有些特殊人群的脈搏較之常人有位移的現(xiàn)象，此類脈要按照位移部位切脈。

2.2.2 鑒診機制 病人因不同的疾病會表現(xiàn)出不同的脈象，有些脈象會掩蓋部分疾病，要鑒別爭端，藏醫(yī)有多重鑒別機制，包括病因鑒別、病屬鑒別、脈象鑒別、干預鑒別等。其中脈象鑒別就是為了排除脈象誤差，正確診斷疾病所特有的，通過鑒別區(qū)分具有相似性的脈象，排除偽象，認別真實的脈象。

2.3 運用過程 脈診時要按六個步驟逐步診斷，即診前食行禁忌、最佳時間、切脈部位、手法要義、診斷要義等六種，這是脈診的的操作規(guī)范，在臨床上廣泛運用。飲食和行為都能影響脈象，因此要注重診前食行行為；身體各種器官不受外部影響時脈象最穩(wěn)定，因此要早上榻前切脈；要如實測得脈象需要在適當部位和使用最恰當?shù)氖址?，因此手指要靈敏，切脈時手指上端和下端分別觀察臟器和腑器脈象，切脈時寸脈、關脈和尺碼要以皮、肉、骨的深度碰觸為診斷要義。通過這些方法才能如實得出脈象所傳遞的信息，真實反映疾病情況。

3 結論

藏醫(yī)脈診的發(fā)展是建立在藏醫(yī)理論學說的發(fā)展基礎上，亦是隨著依據(jù)理論的完善而不斷完善，藏醫(yī)脈診所包含的五種理論學說是藏醫(yī)脈診的理論來源，而作用機制則是具體的運用方法。通過分析得出藏醫(yī)三基因學說為藏醫(yī)脈診提供了理論依據(jù)，因果辯證思想則提供了方法， 藏醫(yī)“循環(huán)觀”學為藏醫(yī)脈診提供了科學基礎，藏醫(yī)臟腑功能學說和藏醫(yī)寒熱學說則為脈診提供了治療依據(jù)，當這些理論學說思想綜合在一起時形成了較為完善的藏醫(yī)脈診理論，也為藏醫(yī)脈診學的發(fā)展創(chuàng)造了理論條件。脈診的作用機制從側面反映了藏醫(yī)脈診法的獨特性和科學性，也對脈診的臨床運用提出了規(guī)范和標準。