魏涇紋

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

不寐，現(xiàn)又稱失眠，臨床上主要以難以入睡，或眠而復(fù)醒，或寐而不酣，或徹夜不眠等為表現(xiàn)。不寐的原因有很多，從古至今，許多醫(yī)家多從情志失調(diào)、心虛膽怯、陰虛火旺、痰濕壅遏、飲食積滯等角度施以方藥。在眾多醫(yī)家中，張景岳獨(dú)出心裁，以有邪無(wú)邪作為不寐的辨證綱領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)，為后世醫(yī)家治療不寐提供了新的思路，但限于種種原因，張景岳的理論也有其局限。

1 張景岳對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

張景岳對(duì)“不寐”的認(rèn)識(shí)主要集中在《景岳全書》、《類經(jīng)》兩書中，以《景岳全書》為主。其中，張景岳的“邪正”思想在《類經(jīng)》中已可管窺一二，在《類經(jīng)·不臥多臥》篇中，他提到：“凡不寐之證，有邪實(shí)者屬外因，有營(yíng)虛者多屬內(nèi)因”。這一思想在《景岳全書》中得到了充分地論述與運(yùn)用，他在該書中強(qiáng)調(diào)，不寐雖然病因病機(jī)各異，然而總體而言可用“邪正”二字概括，有邪者多屬實(shí)，無(wú)邪者多屬虛[1]，因此，在不寐的治療上，他主要遵從補(bǔ)虛、驅(qū)邪兩大方針。

1.1 無(wú)邪而不寐者，審其虛而補(bǔ)之 在《景岳全書·不寐》篇中，張景岳認(rèn)為，在沒有邪氣的侵?jǐn)_下，不寐的原因是營(yíng)氣不足。他認(rèn)為，營(yíng)主血，心藏神，營(yíng)氣不足則血虛，血虛則心失其養(yǎng)，故神魂不安以致不寐。診療上，他以臟腑辨證為主，審其虛之所在而施治。

在具體論治里，張景岳認(rèn)為無(wú)邪而不寐的主要病因是思慮勞倦過(guò)度，因心主神、脾主思，且心和脾與氣血的流轉(zhuǎn)和生成有直接聯(lián)系，故其將病位主要定位于心脾二臟。具體病機(jī)上，張景岳多考慮心氣虛，或心血過(guò)耗、心脾兩傷、氣虛精陷等。治療上，張景岳重在養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)氣，視具體病機(jī)，或兼滋陰清熱，或兼補(bǔ)益中氣，所用方藥多以養(yǎng)心湯、壽脾煎、天王補(bǔ)心丹、補(bǔ)中益氣湯為主。

若涉及他臟，如肝脾虛損、精血不足，或五臟氣血虧虛等，張景岳在《景岳全書·新方八陣》中自創(chuàng)三陰煎、五福飲、七褔飲等方劑，旨在益各臟之氣血，積精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，隨其實(shí)而去之 引起不寐的實(shí)邪，主要被張景岳分為風(fēng)寒、火熱、痰飲、飲食、水濕、氣逆、陰寒七類。《景岳全書·不寐》篇里談到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安”，故治療上以驅(qū)邪為主。如諸風(fēng)寒者，以柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛等散之；火熱者，竹葉石膏湯及黃芩、黃連、梔子、黃柏等涼之；痰飲者，溫膽湯、導(dǎo)痰湯、六安煎之類化之；水濕者，五苓散、五皮散之類分利之；食飲者，大和中飲、平胃散之屬消之；氣逆者，四磨飲、排氣飲之屬行之；陰寒者，理陰煎、理中湯輩溫之。諸如此類，皆以去邪為要，邪去則神安，乃能臥。

1.3 大虛兼小邪者，補(bǔ)虛為其本 除了單純的正虛和實(shí)邪致病外，張景岳在《景岳全書·不寐》篇中還考慮到，當(dāng)患者處于因思慮勞倦過(guò)極而致血液妄耗，或素來(lái)體弱，或大病后、產(chǎn)后等狀態(tài)時(shí)，雖然兼有微痰微火等實(shí)邪，仍當(dāng)固本為要，法當(dāng)培養(yǎng)氣血，待血?dú)鈦?lái)復(fù)則諸癥自去。

2 張景岳“邪正”理論在不寐中的局限

盡管不寐的病因病機(jī)被張景岳用“邪正”二字做了歸納，但筆者認(rèn)為，張景岳的理論尚有不完善之處。首先，在《景岳全書》“無(wú)邪而不寐”的論述中，張景岳主要將病位定在心、脾，對(duì)肝、腎病變所致不寐缺乏足夠認(rèn)識(shí)。其次，在上書“有邪而不寐”的論述中，張景岳列舉的邪氣頗多，卻缺少瘀血一類。另外，縱觀張景岳對(duì)不寐的認(rèn)知，其僅將不寐的病因病機(jī)局限在營(yíng)氣不足與邪氣侵?jǐn)_兩個(gè)角度，卻對(duì)機(jī)體本身寤寐機(jī)制失調(diào)致病描述了了。以上幾點(diǎn)便是張景岳“邪正”理論在不寐中的局限。

2.1 腎水不足而致心煩不得臥 張景岳在《景岳全書》中提到，腎精不足可致不寐，但他僅從恐畏傷腎一個(gè)角度簡(jiǎn)要說(shuō)明了腎虧致病的機(jī)理；另外，他治療不寐的方藥，如三陰煎、五福飲、七褔飲等，多以補(bǔ)益心、脾、肝虛損為主，并未看到直接針對(duì)腎精虧耗的相關(guān)方藥。其為張景岳的局限之一。

實(shí)際上，從古至今，情志內(nèi)傷并不是導(dǎo)致腎精虧耗的唯一原因，專門針對(duì)腎精虧虛的方藥也有被醫(yī)家發(fā)掘?！端貑?wèn)·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎藏五臟六腑之精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，除了張景岳所說(shuō)的情志內(nèi)傷可致精虧外，若其人素體虧損，或房勞不節(jié)，或過(guò)食辛熱，或外感溫?zé)幔钥蓪?dǎo)致精傷氣耗。腎水不足，從而火亢于上，水火未濟(jì)，陰虛不受陽(yáng)納，從而心中煩而不得臥。臨床上主要以不寐伴見口干乏津、脈細(xì)數(shù)、舌紅絳、夢(mèng)遺、健忘等為具體表現(xiàn)。針對(duì)此病機(jī)的方藥為黃連阿膠湯，意在育陰清熱，交通心腎。其中，黃芩、黃連直折心火、內(nèi)堅(jiān)真陰，阿膠、白芍育陰和陽(yáng)，佐以雞子黃補(bǔ)血滋腎。除黃連阿膠湯外，也可根據(jù)具體情況考慮交泰丸、知柏地黃丸等方藥。

2.2 將軍之官謀慮太過(guò)而致不寐 張景岳在《景岳全書》里提到了思慮致病，并且將思慮太過(guò)作為不寐的主要原因之一。然而，張景岳將其重心放于心、脾，卻忽視了肝作為“將軍之官”，也與思考謀慮有著一定聯(lián)系。這一點(diǎn)上，無(wú)論是古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典，還是后世醫(yī)家，他們從理論到治法方藥上均對(duì)肝與不寐的關(guān)系有著深刻的認(rèn)識(shí)。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中記載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問(wèn)·舉痛論》記載“思則氣結(jié)”。肝屬風(fēng)木、主疏泄，性動(dòng)而急，因此，謀慮太過(guò)、思慮不已會(huì)導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，氣機(jī)無(wú)以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣滯血停，血無(wú)以布，陽(yáng)無(wú)所依，故不得眠[2]。此外，思慮日久可耗傷精血，人臥血本應(yīng)歸于肝，精血耗損，肝藏血功能不能正常運(yùn)行，魂無(wú)所依，故見不寐。臨床上常見不寐多夢(mèng)，伴有易怒、頭暈、耳鳴、口苦等。治療上，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，因而在具體用藥上，后世醫(yī)家針對(duì)肝采取疏養(yǎng)并施、體用兼顧的治則，在《素問(wèn)》的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用丹梔逍遙散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理氣，清除郁熱[3]。

2.3 瘀血致不寐 在張景岳之前，已經(jīng)有醫(yī)家提出了不寐與瘀血有關(guān)的理論和方藥，張景岳在《景岳全書·血證篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之，血有澀者宜利之，血有虛而滯者宜補(bǔ)之活之?！钡珡埦霸绤s并未將瘀血?dú)w納在造成不寐的邪氣里，此為張景岳的又一局限。

在長(zhǎng)期頑固性不寐中，瘀血既是病因也是病理產(chǎn)物，其客于脈中，阻滯氣機(jī)，令血脈不通，新血不生；由于氣血運(yùn)行不暢，久而久之又會(huì)形成新的瘀血，營(yíng)衛(wèi)氣血不能正常運(yùn)行，故導(dǎo)致不寐[4]，臨床上表現(xiàn)為難以入眠，或是睡意了了，伴見心煩，記憶力減退，舌質(zhì)偏暗、有瘀點(diǎn)等。其治宜活血化瘀，后世醫(yī)家多采用血府逐瘀湯一類，令血脈和利，氣血運(yùn)行通暢，神有所歸，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐機(jī)制失調(diào)而不得臥 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體正常的睡眠建立在機(jī)體本身的寤寐調(diào)節(jié)機(jī)制上，即衛(wèi)氣的正常運(yùn)行[5]。《靈樞·口問(wèn)》載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”人體不寐的原因是衛(wèi)氣在夜間不得入于陰，以致陽(yáng)氣盛，陰氣虛，故引發(fā)不寐。因此，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所給的方案，治療不寐法當(dāng)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，所用方劑為半夏湯，方用半夏五合，秫米一升，煎用長(zhǎng)流水，炊用葦薪。

張景岳在解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)，雖然也認(rèn)可衛(wèi)氣運(yùn)行失?？芍虏幻?，但在診治不寐上，他仍以“邪正”理論為主導(dǎo)，在《類經(jīng)》中，他認(rèn)為“邪氣感人，令人寐無(wú)從生……半夏湯一法，蓋專為去邪者設(shè)耳”，這使其局限了半夏的作用。根據(jù)《景岳全書·本草正》的描述，張景岳僅認(rèn)為半夏可燥濕降痰、止咳消痞、滑潤(rùn)通便，可實(shí)際上，清代張錫純分析本方時(shí)認(rèn)為：半夏并非用來(lái)利痰，而是起到交通陰陽(yáng)，和其表里的作用，人體因機(jī)體陰陽(yáng)失和導(dǎo)致不寐，正需要生長(zhǎng)于夏半由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)的半夏來(lái)調(diào)和。

后人有用小柴胡湯治療不寐者，其原理也大多來(lái)源于半夏湯。該類患者多因少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，衛(wèi)氣不能出陽(yáng)入陰而致不寐[6]，小柴胡湯與半夏湯類似，是調(diào)和陰陽(yáng)、溝通表里之祖方，運(yùn)用小柴胡湯溝通表里，則陰陽(yáng)自和，其臥立至。

反觀張景岳，他在其“邪正”理論的框架的限制下，過(guò)分強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪，卻忽視了《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療不寐的重點(diǎn)并非在于驅(qū)邪，而在于調(diào)和機(jī)體自身陰陽(yáng)。這也是張景岳的局限之一，讓他既局限了半夏的功效，也沒體悟出調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)而治不寐的治法。

3 結(jié)語(yǔ)

張景岳化繁為簡(jiǎn)，將不寐的病因病機(jī)以“邪正”二字歸納，無(wú)邪而不寐者多補(bǔ)其營(yíng)血，兼補(bǔ)心脾；有邪而不寐者祛其邪氣；在補(bǔ)虛祛邪的同時(shí)，張景岳也注意到了標(biāo)本緩急，若逢氣血大耗和病后產(chǎn)后等，法當(dāng)培養(yǎng)氣血，固本為要。但是，張景岳也有其局限，對(duì)于肝腎有病、瘀血所致不寐缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)治療不寐時(shí)調(diào)和陰陽(yáng)的大法認(rèn)知不足。在后世的臨床上，可借鑒張景岳的“邪正”思想，但也須熟讀經(jīng)典，兼收百家，學(xué)以致用。