汪云偉 李云梅 王興靈 李冬梅 劉培艦

重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408102

2019年12月以來，新型冠狀病毒在湖北武漢迅速傳播，并呈蔓延態(tài)勢。2020年1月25日，習總書記主持研究疫情防控工作的中央政治局常委會會議時就強調(diào)，要堅持中西醫(yī)結(jié)合，盡快明確診療程序、有效治療藥物、重癥患者的搶救措施[1]。國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局相繼發(fā)布了八版《新型冠狀病毒肺炎的診療方案》，各省市衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局也相繼出臺了相應的《方案》《指南》等。在治療用藥方面，西藥主要采取抗病毒治療，如ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹等；中醫(yī)藥主要通過辨證分型采取不同的處方治療，以及體現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的預防處方。研究表明，中醫(yī)藥介入后，能夠顯著提高治愈率、縮短患者住院時間、降低病亡率等。

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)學的“疫病”范疇，具有發(fā)病急驟、癥狀相似、人群普遍易感的特點。中醫(yī)藥在防治疫病的歷程中，積累了較為豐富的經(jīng)驗，從醫(yī)圣張仲景在疫病流行的東漢建安年間著成《傷寒論》，以及吳又可的《瘟疫論》、葉桂的《溫熱論》、吳瑭的《溫病條辨》，到現(xiàn)代蒲輔周治療乙型腦炎、國醫(yī)大師鄧鐵濤治療SARS等等，都彰顯了中醫(yī)藥在治療疫病中的優(yōu)勢。筆者采用態(tài)勢分析法(SWOT法)對中醫(yī)藥在治療疫病中的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅進行分析，提出相關(guān)對策，以期為疫病的中醫(yī)藥防控體系構(gòu)建提供參考。

1 疫病簡介

疫病是具有流行性、傳染性的一類疾病，有明確的致病因素(運氣、乖候、疫氣、癘氣、邪毒等)，殺傷力強，且受環(huán)境(氣候、地理、飲食等)的影響[2-4]。張仲景在《傷寒論》的序言中說，“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，限于當時的認知，很多疫病被當作傷寒誤治[5]。明末清初醫(yī)家吳又可創(chuàng)立《瘟疫論》，是中醫(yī)學疫病理論形成的標志，使疫病擺脫傷寒，成為一門獨立學科。《素問·本病論》中根據(jù)五行將疫病分為木疫、火疫、土疫、金疫、水疫，后世醫(yī)家不斷豐富疫病理論，形成以六淫致疫的分類方法：風疫、寒疫、燥疫、熱疫、濕疫、溫疫[6]。疫病的傳變方式[7]可以概括為六經(jīng)傳變、表里傳變、三焦傳變、十二經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營血傳變等，為疫病的臨床防治提供參考。

2 中醫(yī)藥防治疫病的SWOT分析

2.1 中醫(yī)藥防治疫病的優(yōu)勢(Strengths)分析

2.1.1 運氣學說預測疫病發(fā)展 運氣學說，包括五運和六氣，是古人根據(jù)天文、歷法、氣象、物候等規(guī)律，探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病的影響，用其解釋人體生理病理變化特征的一種學術(shù)觀點[8-9]，對疫病的預測具有重要學術(shù)價值?！端貑枴ご谭ㄕ摗分赋觯骸凹倭罡絼?cè)崾亍绱藙t天運化易，三年變大疫……”，《素問·本病論》中具體指出：“假令庚辰陽年太過，……雖交得庚辰年也，陽明猶尚治天，……火勝熱化，水復寒刑。此乙庚失守，其后三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未，金疫至也。”顧植山[10]依據(jù)運氣學說，發(fā)現(xiàn)2000年為庚辰年，氣候干燥，全國大面積干旱，與“庚辰剛?cè)崾?、庚辰陽年太過”吻合，2003年SARS爆發(fā)，“三年變大疫、三年化成金疫”得到驗證；王昌忠等[11]發(fā)現(xiàn)2011年甲型H1N1流感及手足口病疫情的變化趨勢和運氣、氣候變化趨勢具有同步性；尤虎[12]采用五運六氣理論預測2015年至2025年十年間疫病發(fā)生的可能性，包括發(fā)生的特點、發(fā)生時間、發(fā)生地點等，為中醫(yī)藥防治疫病提供參考；周銘心[13]根據(jù)COVID-19患者癥狀，辨證此疫病為風溫夾濕，并根據(jù)五運六氣學說推測了疫情的發(fā)展，擬定了防治方藥。

2.1.2 未病先防，體現(xiàn)治未病理念 治未病是中醫(yī)學科的一大特色，也是相較于其他學科的優(yōu)勢。早在《素問·四氣調(diào)神大論》就有記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝嗅t(yī)治未病理念主要包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”三個層次。對于疫病，“未病先防”是指疾病未發(fā)生時采取適當方法防止疾病發(fā)生，《素問·刺法論》篇所言，“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣……”，包含兩方面內(nèi)容，一是做好隔離，阻斷傳播途徑，達到“避其毒氣”的目的；二是增強自身抵抗力，達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。“既病防變”是指疾病發(fā)生后要及時干預治療，防止疾病進一步惡化。據(jù)新華網(wǎng)報道[14]，重慶市累計確診576例新冠肺炎患者，中醫(yī)藥參與診治率達92.36%，中醫(yī)藥參與治療出院患者411人，對于改善患者乏力、發(fā)燒、咳嗽等癥狀十分明顯?！梆蠓缽汀笔侵讣膊≈斡螅^續(xù)中醫(yī)藥調(diào)理，避免復發(fā)。

2.1.3 辨證施治，治療方式多樣化 中藥內(nèi)服是中醫(yī)防治疫病的主要方式，國家衛(wèi)生健康委員會及中醫(yī)管理局針對新型冠狀病毒肺炎發(fā)布的診療方案[15]中根據(jù)辨證分型，采取不同的方藥治療，如醫(yī)學觀察期用藿香正氣液、連花清瘟膠囊等，確診病例推薦清肺排毒湯以及輕型、重型、危重型與之對應的方藥。除此之外，針灸、中藥煙熏、佩藥、八段錦養(yǎng)生操、呼吸“六字訣”療法等在疫病的防治過程中亦發(fā)揮了重要作用。針灸用于防治疫病最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺法論》篇指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，并介紹了“折郁扶運，補弱全真，瀉盛蠲余”的針刺原則[16]。至明清時期，針灸法廣泛用于治療各種疫病[17]，如鼠疫、霍亂、爛喉痧、痢疾等，涉及方式也呈現(xiàn)多樣化，包括針刺放血法、灸法、熨法、拔罐法等。劉兵等[18]提出針灸介入防治新型冠狀病毒肺炎，并給出了關(guān)于新冠病毒肺炎分期論治(觀察期、治療期、恢復期)、辨經(jīng)選穴、擇法施術(shù)(毫針針刺、艾灸、刺血、穴位貼敷)的針灸方案?！吨夂髠浼狈健ぞ矶ぶ握螝庖甙O溫毒諸方第十五》[19]指出，“斷瘟疫病令不相染，密以艾灸病人床四角，各一壯，佳也?！薄侗静菡x》[20]載，“蒼術(shù)芳香辟穢，勝四時不正之氣，最能驅(qū)除穢濁惡氣。陰霾之域、久曠之屋，宜焚此物而后居人”。佩藥療法[21]主要是通過選取特定的藥物用絲線串系或打成粉末狀制成藥包，佩掛于頸項、手腕、胸腹或者需要治療的部位，經(jīng)人體吸入或是皮膚吸收，以達到治療疾病的目的?！陡拭C省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行)》[22]中將藿香、佩蘭、冰片、白芷制成香囊佩戴，用以防治疫病。

2.1.4 專方專藥，個體化用藥 國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室[23]聯(lián)合發(fā)文推薦“清肺排毒湯”用于新冠病毒肺炎患者的臨床救治，并納入到最新版《新型冠狀病毒肺炎的診療方案》中，該處方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散組方而成，對于輕型、普通型、重型患者都具有很好療效。各地根據(jù)實際情況擬定了相關(guān)的方藥，并納入院內(nèi)制劑生產(chǎn)，用于新冠病毒肺炎的治療。四川省中醫(yī)藥管理局組織相關(guān)單位聯(lián)合攻關(guān)，研制了“新冠1號、2號、3號”方[24]，獲得相關(guān)批文后，在205家定點救治醫(yī)院調(diào)劑使用，并納入醫(yī)?；鹬Ц?。2月21日，重慶市市衛(wèi)生健康委和市藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)文件，批準了用于新冠肺炎治療的藿樸透邪合劑、麻杏解毒合劑等2個醫(yī)療機構(gòu)制劑。

2.2 中醫(yī)藥防治疫病的劣勢(Weaknesses)分析 中醫(yī)藥防治疫病優(yōu)勢諸多，但是也得認清當前的不足。首先，各級各地未建立全面有效的中醫(yī)藥防控疫病的體系。2003年非典疫情后，我國強化了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控，出臺了《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》以及《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等一些列法案[25]。然而，中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務的建設體系中還比較薄弱，應建立和完善國家層面的中醫(yī)藥公共衛(wèi)生防疫體系，加大中醫(yī)藥防疫人才培養(yǎng)。其次，中醫(yī)藥防治疫病臨床科研能力相對薄弱。由于疫病具有突發(fā)性，無法在短時間內(nèi)建立中醫(yī)藥防治疫病的療效評價體系，很多研究仍停留在細胞、動物實驗[26]，如雙黃連制劑能夠抑制流感病毒誘導的細胞凋亡，起到保護細胞的作用；疏風解毒膠囊能夠改善流感病毒FM1和PR8感染小鼠的肺部炎癥。另外，中醫(yī)藥的科研多集中在基礎研究方面，成果轉(zhuǎn)化應用不足，基于臨床問題導向針對性不強。

2.3 中醫(yī)藥防治疫病的機會(Opportunities)分析

2.3.1 國家政策支持 黨的十八大以來，國家出臺了一些列促進中醫(yī)藥發(fā)展的利好政策。2013年，《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見(國發(fā)〔2013〕40號)》將“全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務”列為第四項主要任務；2015年，《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)的通知(國辦發(fā)〔2015〕32號)》首次從國家層面制定了中醫(yī)藥健康的發(fā)展規(guī)劃；2016年，《國務院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)的通知(國發(fā)〔2016〕15號)》將中醫(yī)藥發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略；2017年，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》實施，使得中醫(yī)藥的相關(guān)方針政策得到法律保障。

2.3.2 中醫(yī)藥防治疫病療效得到認可 2003年，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的非典病人，鄧鐵濤團隊采用中醫(yī)藥治療，取得了“沒有病人轉(zhuǎn)院、沒有病人死亡、沒有醫(yī)護人員感染”的驕人成績。中日友好醫(yī)院仝小林教授采用純中藥治療非典患者，效果理想，在退熱時間、肺部陰影吸收等方面都體現(xiàn)了較好的優(yōu)勢[27]。鑒于中醫(yī)藥在防治SARS過程中取得的成績，中醫(yī)藥治療新冠病毒肺炎納入《新型冠狀病毒肺炎的診療方案(試行第三版)》中，國家中醫(yī)藥管理局在第一時間組織中醫(yī)專家馳援武漢，并優(yōu)化中醫(yī)藥診療方案，“一位本來排斥中醫(yī)的重癥患者，第一天服用中藥后就覺得有精神了，到了第五天血氧飽和度達到100%。當醫(yī)生來查房時，這位患者說：‘你們可千萬別減我的中藥!’”[28]，證明中醫(yī)藥防治疫病的療效得到認可。

2.4 中醫(yī)藥防治疫病的威脅(Threats)分析

2.4.1 中醫(yī)藥文化自信不足 中醫(yī)藥根植于中華文化，是中華文化不可分割的組成部分。面對疫病的突發(fā)性、傳染性，人們首先想到的是尋求西醫(yī)西藥的幫助，認為西醫(yī)西藥在危急重癥方面療效顯著優(yōu)于中醫(yī)藥，而中醫(yī)藥只能治療慢性疾病。這種根深蒂固的思想源于人們的中醫(yī)藥文化自信不足，認為西醫(yī)藥科學，中醫(yī)藥是偽科學。全國名中醫(yī)嚴世蕓指出[29]，“科學并非只有一種表現(xiàn)形式，中國的科學并不等同于西方的科學，西方科學采用的方法也不是獲取科學知識的唯一方法，不能把西方科學當作衡量科學的唯一標準。”

2.4.2 中醫(yī)藥缺乏共有的診斷、療效標準 針對此次新冠病毒肺炎，西醫(yī)藥總結(jié)了一套完整的診療、用藥標準，療效也可以通過肺部影像學及呼吸道標本的核酸檢測來判定。中醫(yī)藥將此次新冠病毒肺炎定性為“疫病”范疇，但是對于其基本病機的認識還存在細微差異，如張伯禮院士、劉清泉教授認為其性質(zhì)為濕毒[30]，范伏元則認為是濕、毒及燥[31]，國醫(yī)大師熊繼柏教授認為是“溫熱濁毒”[32]，而《重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案(試行第二版)》將其基本病機歸納為“濕、熱、毒、淤”。由于對其基本病機的認識存在略微差異，在指導用藥方面也存在不同，鄭文科等[33]分析了24個地區(qū)采用中醫(yī)藥防治新冠病毒肺炎的診療方案，在預防和治療方面用藥不盡相同，預防階段主要以玉屏風散加減益氣固表為主，治療階段以清熱化濕解毒救逆為主，恢復期以益氣養(yǎng)陰為主。在療效的判定方面，主要采用病例舉例的方法，以患者癥狀和陽性體征的消失作為評價標準[34]，存在一定主觀性。

3 中醫(yī)藥防治疫病的發(fā)展策略

3.1 構(gòu)建疫病的中醫(yī)藥防治體系 從2003年的SARS，到后來的甲型H1N1流感、H7N9禽流感、MERS，以及COVID-19，這些歸屬于疫病的急性傳染病在我國乃至世界上大范圍傳播，引起了人們的重視。在SARS后，我國中醫(yī)藥防治疫病的參與程度明顯提高，并取得了顯著療效。2012年，國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于成立突發(fā)公共事件中醫(yī)藥應急工作機構(gòu)的通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕42號)》，開展了三批中醫(yī)防治傳染病臨床基地的申報工作，建立了229個中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地[35]。然而，中醫(yī)藥在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，仍存在規(guī)制不足的問題，南京中醫(yī)藥大學田侃教授認為[36]，“應當從橫向縱向兩個層面建立中醫(yī)藥應急管理體系和行動機制”。另外，應當建立中醫(yī)藥防治疫病的分級機制，根據(jù)疫情的緩急輕重采取不同的應急響應，如何時啟動、采取何種措施、何時終止等等。對于基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，首先應當建立一個全面、多功能、多學科相結(jié)合的應急防控機制，能在疫情達到觸發(fā)點時迅速啟動開展防控工作；其次，醫(yī)療機構(gòu)應當針對疫病相關(guān)知識進行長期和短期培訓，保證相關(guān)崗位人員隨時到崗；最后，還應建立針對疫病的中醫(yī)藥專家?guī)?，根?jù)疫情及時制定相關(guān)中醫(yī)藥技術(shù)指南，擬定相關(guān)方藥。

3.2 加強中醫(yī)藥防治疫病的人才培養(yǎng) 疫病中多數(shù)危急癥候患者是具有基礎疾病的中老年人，這就要求我們在中醫(yī)防疫人才培養(yǎng)模式方面應該從單一型向復合型轉(zhuǎn)化。復合型人才指的是具有扎實的全科基礎知識，特別是在危急重癥方面，能夠根據(jù)疫病的不同制定不同診療、護理方案。中醫(yī)疫病學需要在傳承古代瘟疫學相關(guān)理論基礎上，去粗取精，對其進行重構(gòu)，即將傳統(tǒng)疫病學理論與現(xiàn)代傳染性疾病知識相銜接，形成一套比較系統(tǒng)化的防疫新體系[37]。

3.3 加強疫病相關(guān)的中醫(yī)藥科學研究，促進成果轉(zhuǎn)化 近年來，隨著疫病的頻發(fā)，我國加強了相關(guān)的中醫(yī)藥科學研究。張忠會等[38]對中醫(yī)藥領(lǐng)域涉及治療冠狀病毒感染的相關(guān)專利進行了分析，發(fā)現(xiàn)2003年SARS疫情后，我國加大了中醫(yī)藥對冠狀病毒治療的研究，僅2003年專利申請量就達到19件，此后每年保持在3～12件的專利申請水平。加強中醫(yī)藥防治疫病的科學研究，首先要重視基礎研究，如中醫(yī)防治疫病理論的繼承和創(chuàng)新、中藥藥效物質(zhì)基礎及作用機制研究、疫病動物模型的篩選構(gòu)建等等；其次，所有研究均需以臨床療效為導向；最后，要促進成果轉(zhuǎn)化。例如，連花清瘟制劑是以嶺藥業(yè)在“麻杏石甘湯”“銀翹散”等經(jīng)典方劑的基礎上研發(fā)并生產(chǎn)的，獲得了抗SARS病毒、甲型H1N1流感病毒和人禽流感病毒的相關(guān)專利，目前也被國家衛(wèi)生健康委推薦為COVID-19的治療用藥。

3.4 完善中醫(yī)藥對疫病的診療及療效評判標準 國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準)》對中醫(yī)內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科、肛腸科、婦科、外科、皮膚科、兒科等不同科別病證都給出了詳細的診斷依據(jù)、證候分類以及療效評定，對于中醫(yī)藥臨床工作具有重要參考意義。針對疫病的中醫(yī)藥防治，可以參考《標準》并總結(jié)近年來中醫(yī)藥防治疫病的經(jīng)驗，形成相關(guān)的共識、指南，最終形成標準，供醫(yī)務人員參考。

4 小結(jié)

從古至今，中醫(yī)藥在防治疫病過程中作出了重要的貢獻，其療效經(jīng)得起歷史的檢驗。中醫(yī)藥防治疫病，首先要“防”，即通過中藥內(nèi)服、外用，對易感人群進行早期干預，提高人體自身免疫力；其次是“治”，即通過中醫(yī)藥手段對疫病患者進行辨證分型治療。另外，正確辯證看待問題，摒棄偏見，堅持中西醫(yī)有效結(jié)合、優(yōu)勢互補，為人類健康貢獻力量。