羅 平

云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院，云南 芒市 678400

“氣機”是中醫(yī)學(xué)理論體系中的一個核心理念，也是體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)理論特色的所在之一，它對于認識人體的生命活動乃至臨證辨治疾病至關(guān)重要。歷代醫(yī)家均對此有著豐富而深刻的論述，其中，尤以清代鄭欽安在《醫(yī)法圓通·萬病一氣說》中所論最為明確：“病也者，病此氣也。周身骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)。皆是后天有形之質(zhì)。全賴一氣貫注……氣也者，周身軀殼之大用也?！盵1]據(jù)此，維系氣機通暢是保證生命活動正常進行的一個重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)臨證切入辨治疾病的重要節(jié)點。

王寅教授是云南省名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩導(dǎo)，從事《金匱要略方論》教學(xué)、科研及臨床30余年，始終秉持遵循仲景認病治病的經(jīng)典旨意，并由此構(gòu)建論治疾病的臨床思維。其在治療中醫(yī)雜病方面造詣頗深，對臨床所見雜病見解獨到，其中應(yīng)用“調(diào)暢氣機法”辨治雜病，體現(xiàn)了中醫(yī)舉輕若重的治法特點，臨床也取得了顯著的療效。筆者在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗整理分享，以饗同道。

1 中醫(yī)對于氣機的認識

1.1 氣機理論的溯源 中醫(yī)對氣機的認識可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》：“氣之升降，天地之更用也”“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！盵2]340-342。中醫(yī)先賢將氣機的升、降、出、入從自然界的運動進一步引申到人體，來闡釋人體中氣的運行以及臟腑功能活動的變化，后世醫(yī)家對此頗為重視。

1.2 臟腑氣機的聯(lián)系 《金匱要略方論·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中說：“若五臓元真通暢，人即安和[3]?！敝嗅t(yī)學(xué)認為五臟各有其功能，但是要想保證人體生命活動的正常，需要五臟相互配合。其中脾主運化，化生氣血，為后天之本；脾位于中焦，乃氣機升降之樞紐；肝主疏泄，于氣機調(diào)燮亦有重要作用。因此，調(diào)暢氣機的重點，就在調(diào)和肝脾功能，恢復(fù)人體的氣機升降，是治療氣機升降失調(diào)的重要原則，王寅教授在臨床中，運用“調(diào)暢氣機法”，根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥，調(diào)和肝脾，通行三焦氣機，療效甚佳。

1.3 氣機與雜病的關(guān)系 雜病是指病因復(fù)雜、病機復(fù)雜、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、證治復(fù)雜、轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的一系列疾病。雜病的復(fù)雜病因與氣機通暢有密不可分的關(guān)系。其中，外感六淫后，人體正氣或抗邪于體表，或抗邪于腠理，或外邪直中臟腑經(jīng)絡(luò)，不僅常出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身痛等表證，亦多造成人之氣機的分布不均，引起內(nèi)在臟腑氣機升降不調(diào)，而出現(xiàn)咳、喘、嘔、逆、呃、大便不通等內(nèi)在的諸般癥狀；其次，七情內(nèi)傷，更容易影響氣的運行，《素問·舉痛論》中對此有非常明確的論述：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！笨梢姡咔閷τ跉鈾C的運行影響較大，現(xiàn)今情緒因素在生活節(jié)奏快、工作壓力巨大的現(xiàn)代社會中，常常是一個影響氣機失衡的重要因素。

氣血是人體中最重要的物質(zhì)，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳”，血在身體中的運行，離不開氣機的作用，《血證論·陰陽水火氣血論》說：“運血者，即是氣。”故氣機不調(diào)，升降出入失常，影響血液的正常運行，常見為氣滯血瘀、氣逆血升、氣陷血下等。血液運行受阻，極易停而成瘀，進而再次阻滯氣機升降平衡，氣滯更重。

氣機不調(diào)還容易造成津液的輸布和排泄的不調(diào)，《血證論·陰陽水火氣血論》說：“氣之所至．水亦無不至焉”，故氣機不暢，亦容易造成水液運行不暢，繼而形成水、飲、痰、濕之患。水濕之邪，粘膩重著，更易阻滯氣機，以此往復(fù)，病將更重。

雜病是復(fù)雜病因形成的臨床表現(xiàn)復(fù)雜的復(fù)合病，諸多病因皆與氣機不暢有關(guān)，故調(diào)暢氣機，是治療雜病的臨床思路之一。

2 臨證治驗案例舉隅

2.1 便秘案 呂某，女，83歲，農(nóng)民，2021年5月7日初診?；颊咭颉按蟊悴煌?周”來診?；颊咴V1周前因腸梗阻在外院入院治療，手術(shù)后，排氣通暢；但出院1周以來，大便不通，不用“開塞露”則不能大便。今日，使用“開塞露”大便后，全身汗出，午飯后尤甚。至我院就診時癥見：精神不振，乏力，眠差。舌質(zhì)蒼老，色偏紫暗，苔黃膩；雙手脈寸、關(guān)偏弦，尺脈稍弱。王寅教授辨病為便秘，辨證為：濕熱阻滯三焦，肝脾不調(diào)證，中醫(yī)治以化濕清熱，通行三焦氣機，調(diào)和肝脾。方用三仁行氣湯加減，擬方如下：杏仁8 g，生薏苡仁15 g，桔梗8 g，枳殼8 g，厚樸8 g，火麻仁12 g，白芍12 g，當歸12 g，川牛膝12 g，石菖蒲8 g。2劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時溫服，每服200 mL。

2021年5月11日二診：服藥后，當天大便得下，之后連續(xù)4日，大便通暢，已停用“開塞露”。精神狀態(tài)明顯改善，全身汗出緩解明顯，食欲大增，家人恐其食多，病后難任，只得從旁加以控制。舌色紅，苔黃膩；雙脈細弦。隨證加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪3月，身體健康。

按：便秘一病，論治分虛實，實則通下，虛則補潤。然該患者年高體衰，雖腸腑不通，但不任攻伐；而腹脹苔膩又有壅滯，不能補潤。故論治當以調(diào)氣化濕為主。脾位于中焦，乃氣機升降之樞紐。脾的運化功能，需要胃和肝的協(xié)助，故方中以白芍、當歸柔肝，枳殼、厚樸以降胃氣，以助脾的運化功能恢復(fù)；用三仁湯行氣祛濕，熱隨濕去，又以白芍、當歸、枳殼、厚樸調(diào)和肝、脾、胃，氣機升降恢復(fù)，大便得通，全身之氣恢復(fù)通行，故精神狀態(tài)明顯緩解，全身汗出亦改善良多?！峨y經(jīng)》六十六難曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”[4]三焦是人體氣機升降出入的通道，被濕熱之邪阻滯后，氣機升降通道被阻，氣不得同行，故渾身乏力，精力不濟；陽氣被遏，陽迫津出，故見全身汗出，正如《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”[2]43。本方中石菖蒲芳香化濕，運脾開竅較為特殊，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出聲音。久服輕身，不忘不迷或延年。”[5]故在本方中，石菖蒲乃是激發(fā)氣機，以達到柔肝、降胃、運脾的重要藥物。本則論治從調(diào)氣著手，避免了通下與補潤之弊，而獲療效。

2.2 失眠案 李某，女，55歲，職員，2021年7月18日初診?；颊咭颉笆?，難以入睡”來診?；颊咴V近年來失眠嚴重，難以入眠，常要到凌晨3～5點才能入睡，嚴重時整夜失眠。將要入眠時，自覺發(fā)熱、汗出、心煩，常在發(fā)熱時伴有渾身起疹，瘙癢難耐?？贪Y見：納可，進食酸冷辛辣食物容易胃脘隱痛，大便通暢，時有粘滯。自述：膽囊無異常，體檢時B超檢查顯示雙腎結(jié)晶。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細。王寅教授辨病為失眠，辨證為肝脾不調(diào)，氣機不暢，痰熱擾心，中醫(yī)治以調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機，清熱化痰。方用溫膽湯加減，擬方如下：法半夏10 g，醋柴胡10 g，酒白芍12 g，茯苓18 g，夏枯草10，竹茹8 g，茵陳15 g，薏苡仁25 g，炙甘草6 g，砂仁8 g，益母草6 g，蓮子15 g，枳實8 g，桔梗10 g，杏仁10 g。予方3劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時溫服，每服200 mL。

2021年7月25日二診，患者訴服藥后，難以入睡明顯改善，當夜即從22點入睡，至次日早晨8點，中途未醒。渾身瘙癢亦明顯改善，幾近消失?？贪Y見：納可，大便通暢，時有粘滯，粘滯次數(shù)減少，舌淡紅，苔薄白，苔根微膩，舌邊稍有齒痕，脈弦細。因上方對癥狀改善明顯，隨證加減，再服一周。

2021年8月8日三診，因工作原因停藥一周，服藥期間睡眠情況繼續(xù)保持穩(wěn)定，停藥數(shù)天后，睡眠質(zhì)量穩(wěn)定，可睡至次日7點，精力明顯提升，刻證見：納可，大便每日2～3次，雖不成形，但已不粘滯。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。隨證加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：失眠一病，一般論治多以養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)潛納為主。然本證論治從整體著手，以調(diào)暢氣機為主，沒有刻意加用安神藥，卻獲得較好療效。本方中醋柴胡疏肝，酒白芍柔肝，一疏一柔調(diào)暢肝氣，加以茯苓、薏苡仁除濕健脾，調(diào)和肝脾，方中半夏辛溫，燥濕化痰，竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備，枳實行氣導(dǎo)滯，同杏仁、桔梗通調(diào)三焦氣機，再加上蓮子、知母交通心腎，肝脾調(diào)和，氣機升降通暢，水火既濟，故失眠、心煩、汗出諸癥皆除。

2.3 咳嗽案 郝某，女，82歲，退休人員。于2021年9月7日初診，以“咳嗽1周余”來診?；颊咴V：既往有慢阻肺、肺動脈高壓、支氣管擴張、心衰病史。近日因咳嗽咯痰不爽，伴有胸悶來診，刻癥見：面色白光白，晨起咳嗽，咽中有痰難咯，口渴咽干，納差，大便每日2次，解之不暢，難以解出，小便通利，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細數(shù)。王寅教授辨病為咳嗽，辨證為表里不和，肝脾不調(diào)、氣機不暢，中醫(yī)治以調(diào)和表里，調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機。方用柴平湯加減，擬方為：柴胡10 g，黃芩6 g，桔梗8 g，前胡8 g，枳殼8 g，厚樸8 g，茵陳12 g，僵蠶10 g，茯苓15 g，薏苡仁18 g，北沙參8 g，炙甘草6 g，杏仁8 g，葶藶子5 g，大棗5 g，法半夏8 g，桑葉8 g，荊芥8 g。予方3劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時溫服，每服200 mL。

2021年9月14日二診，患者訴：服上方后，諸癥明顯緩解，身體從來沒有如此舒適，現(xiàn)渾身輕松，口渴消失，咳嗽、痰難咯已明顯改善，納可，眠安，大便每日1次，通暢度改善明顯。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細。上方隨證加減再服一周。之后，病人又連續(xù)就診多次，近二月來，病情穩(wěn)定。納食二便正常。

按：咳嗽一病，臨床多見，論治卻很復(fù)雜。《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明了論治咳嗽辨證是非常重要的，不能簡單地宣肺肅肺；中醫(yī)又認為“肺為儲痰之器”“脾為生痰之源”，然臨床論治也不能簡單地健脾化痰。本證表證里證兼見，虛實夾雜，證型錯綜復(fù)雜，故不能單一解表攻里、補虛瀉實，治應(yīng)調(diào)暢氣機升降，使氣機恢復(fù)升降出入。柴平湯和解少陽樞機，調(diào)和表里?！鹅`樞·根結(jié)》中說“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]，少陽乃開合之樞機，故和解少陽亦能調(diào)暢全身氣機，方中杏仁、桔梗、枳殼，為通調(diào)三焦之藥，桑葉、荊芥為解表之用，柴胡、枳殼、厚樸、茯苓、薏苡仁、茵陳調(diào)暢中焦氣機，調(diào)和肝脾，前胡、葶藶子、僵蠶、桔梗清咽利喉，化痰止咳。諸藥合用，氣機通暢，肝脾調(diào)和，肺氣得斂，腑氣得通，故癥狀明顯改善。

3 小結(jié)

便秘、失眠、咳嗽等為臨床常見疾病。中醫(yī)臨證論治多為通下、安神、止咳等法。然而，根據(jù)中醫(yī)理論，肝脾功能不調(diào)，氣機不通，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，尤其會出現(xiàn)表象與本質(zhì)不符、主訴與病機不符等問題的存在。故臨證時需以獨特的中醫(yī)整體辨證觀全面考慮，辨證論治，而不是按照線性思維模式去通下、安神、止咳等，而是要著眼于整體，才能抓住疾病的本質(zhì)，從中醫(yī)理論來看，調(diào)暢氣機無疑是非常重要的路徑之一。調(diào)暢氣機首重肝脾不調(diào)，因為脾化生氣血，為后天之本，位于中焦，為氣機升降之樞，肝脾不調(diào)，脾或失健運，或被濕困，升降之樞功能受阻，氣滯于中焦，肝木對脾土有天生克制關(guān)系，當脾失健運，或被濕困，肝木橫犯脾土之時，后天之本化生氣血功能滯緩，氣血壅滯更勝，全身氣血運行受阻，治以柔肝運脾，恢復(fù)脾氣機升降之樞運轉(zhuǎn)，同時以行氣導(dǎo)滯之法，行臟腑之氣，以帶動全身之氣運轉(zhuǎn)，“調(diào)暢氣機法”是王寅教授通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀復(fù)雜，診斷復(fù)雜，證治復(fù)雜的部分雜病，尤擅通過調(diào)暢氣機、調(diào)和肝脾的治療思路，調(diào)暢氣機，柔肝運脾，進行辨證論治。

王寅教授以整體辨證觀為指導(dǎo)，遵循中醫(yī)經(jīng)典原旨，強調(diào)雜病思維，認為要全面考慮雜病的病因病機，遵循氣機通暢的治則，以“調(diào)暢氣機法”治療雜病，其中，上焦調(diào)肺氣之宣、降，肺與大腸相表里，肺氣降，則大腸氣降，中焦治以胃氣降，柔橫逆之肝氣，健脾運，恢復(fù)脾氣機升降之樞的運轉(zhuǎn)，下焦通導(dǎo)大腸之糟粕，大便通，則氣滯消。同時注重使肝木柔和，脾土健運，氣機通暢，治愈雜病。這種觀點，充分體現(xiàn)了王寅教授從氣機、三焦氣化、臟腑角度，運用雜病思維，整體辨證論治臨床雜病的學(xué)術(shù)觀點，值得學(xué)習(xí)借鑒。