柳詩雨 曾松林 趙 果 代 垚 陳旭怡

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis，CP)是由遺傳、環(huán)境等多種因素引起胰腺組織的形態(tài)和功能發(fā)生不可逆性病變的慢性遷延性炎癥性疾病[1]。其患病率大約為50/10萬人，而發(fā)病率為5～12/10萬人[2]，并且近年受飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣變化的影響，CP的發(fā)病呈現(xiàn)逐漸攀升的趨勢。因其疼痛、腹瀉等癥狀頑固，常需終身替代治療，影響患者生活質(zhì)量，且患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)普遍增加[3]，極大地加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CP目前仍以治未病、防復(fù)發(fā)、改善患者生活質(zhì)量為主[4]。西醫(yī)主要采用止痛、改善胰腺外分泌功能、降糖、營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡介入治療或手術(shù)治療，但其主要為對癥支持，病情易反復(fù)，即使手術(shù)后腹腔感染、膽瘺、胰瘺、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率仍高于30%，老年體弱者甚至高達(dá)40%左右[5-6]。中醫(yī)在提升正氣、減少復(fù)發(fā)、控制或減輕癥狀及并發(fā)癥、降低手術(shù)概率等方面效果顯著。臨床上，中醫(yī)病證結(jié)合、辨證論治、隨證加減，療效頗佳，探討中醫(yī)藥治療 CP的用藥規(guī)律，對于CP的臨床治療具有重要意義。因此，本研究通過檢索國內(nèi)科技期刊收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，采用數(shù)據(jù)挖掘方法，探索中醫(yī)藥治療CP的用藥規(guī)律，以發(fā)揮中藥優(yōu)勢、提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以“慢性胰腺炎”“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”為主題詞，檢索從建庫-2020年12月在維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WANFANG)所收錄的中醫(yī)藥治療CP的相關(guān)臨床文獻(xiàn)(包含期刊、著作、書籍、學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①從建庫至2020年12月在相關(guān)數(shù)據(jù)庫發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥治療CP(不論何疾病分期、嚴(yán)重程度或并發(fā)癥有或無)的相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中檢索對象限湯劑、藥酒、丸散劑、丹藥等，且中藥組成明確；③研究對象CP診斷明確；④所有治療CP的處方均療效明確有效，且有治療前后對照的療效分析；⑤治療組以上述中醫(yī)藥各劑型治療為主，可合并其他中西醫(yī)療法干預(yù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及病理等基礎(chǔ)研究類論文；③綜述、個(gè)案類、護(hù)理類或研究對象少于10例的文獻(xiàn)；④中藥處方相同的不同文章、重復(fù)發(fā)表的文章；⑤二次文獻(xiàn)。

1.4 藥物整理標(biāo)準(zhǔn) 1篇文章含多首方劑者，按多首方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；1首方劑如有加減藥物者,按照1首方劑統(tǒng)計(jì)，其中方劑組成中藥物及其加減藥物均予統(tǒng)計(jì)；中藥名稱和功能分類均參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]和2015年版《中華人民共和國藥典》[8]，將表達(dá)同義的中藥歸類后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Microsoft Office Excel錄入處方用藥，進(jìn)行校對，收集成方劑數(shù)據(jù)庫。采用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所開發(fā)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)-TCM Minner進(jìn)行處方數(shù)據(jù)拆分、頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)關(guān)系挖掘。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次分析 參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共有62篇目標(biāo)文獻(xiàn)入選，涉及方劑82首，共計(jì)中藥169味，中藥總使用頻次為1268次。對用藥頻率前35味的中藥進(jìn)行排序(頻率超過1%)，前十味高頻藥物依次為：柴胡、大黃、白芍、延胡索、黃芩、白術(shù)、甘草、枳殼、茯苓、香附。詳見表1。

表1 高頻用藥統(tǒng)計(jì)表(前35位)

表1 高頻用藥統(tǒng)計(jì)表(前35位)

2.2 高頻中藥功效類別分析 高頻用藥功效分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療CP的高頻用藥(前35位)功效類別由高到低分別為補(bǔ)虛藥、理氣藥、活血化瘀藥、清熱藥、消食藥、利水滲濕藥、瀉下藥、解表藥、化濕藥、化痰止咳平喘藥(見表2)。其中補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣藥為主，占58.33%，包括白術(shù)、甘草、黨參、黃芪(見表3)；活血化瘀藥以活血止痛藥為主，占71.88%，包括延胡索、川芎、郁金(見表4)；清熱藥中清熱燥濕藥比例較大，為49.09%，包括黃芩、黃連(見表5)；而利水滲濕藥又為利水消腫藥比例較大，為55.70%，包括茯苓、薏苡仁(見表6)。

表2 高頻用藥功效類別統(tǒng)計(jì)表

表3 補(bǔ)虛藥統(tǒng)計(jì)表

表4 活血化瘀藥統(tǒng)計(jì)表

表5 清熱藥統(tǒng)計(jì)表

表6 利水滲濕藥統(tǒng)計(jì)表

2.3 常用藥對分析 采用TCM Minner進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)定支持度為16%，置信度為70%，將獲得的結(jié)果按支持度大小進(jìn)行排序，顯示前12位常用藥對為柴胡-白芍、柴胡-黃芩、柴胡-枳殼、柴胡-芒硝、柴胡-川芎、白芍-黃芩、柴胡-香附、柴胡-茯苓、柴胡-赤芍、黃芩-芒硝、茯苓-陳皮、柴胡-大黃(見表7)，其中柴胡-白芍的支持度最高，為48.78%。

表7 常用藥對統(tǒng)計(jì)表(前12位)

2.4 常用3味藥配伍分析 以上述同法進(jìn)行排序，結(jié)果顯示中醫(yī)治療CP常用3味藥配伍為柴胡-黃芩-白芍、柴胡-黃芩-芒硝、柴胡-枳殼-白芍、柴胡-芒硝-白芍、柴胡-茯苓-白芍等，其中最高的為柴胡-黃芩-白芍，支持度達(dá)25.61%(見表8)。

表8 常用3味藥配伍統(tǒng)計(jì)表(前9位)

3 討論

CP臨床表現(xiàn)多樣，可看作中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“胃脘痛”“泄瀉”的范疇[9],中醫(yī)認(rèn)為其病因與外邪侵?jǐn)_、情志不暢、飲食不節(jié)以及長期嗜酒等相關(guān)[10]，病位在肝、膽(胰)和脾胃，病機(jī)主要分為急性復(fù)發(fā)期和緩解期的不同，急性期主要為實(shí)證，可表現(xiàn)為氣滯、血瘀、濕熱、食積、酒毒等；緩解期則為本虛標(biāo)實(shí)，其中虛則因各臟腑虛損不同而表現(xiàn)各異，實(shí)則以血瘀、水停為突出表現(xiàn)，病情遷延可發(fā)展為“癥瘕積聚”[11-12]。

治療CP的用藥頻次結(jié)果顯示，高頻用藥有柴胡、大黃、白芍、延胡索、黃芩、白術(shù)、甘草、枳殼、茯苓、香附等，功效分析結(jié)果顯示，治療CP的藥物類別主要為補(bǔ)虛藥、理氣藥、活血化瘀藥、清熱藥、消食藥、利水滲濕藥等10類，提示補(bǔ)虛藥在CP的治療過程中占據(jù)重要地位，與病程各階段皆伴隨不同程度的臟腑虛損相關(guān)。解表藥柴胡使用頻次最高，以柴胡入少陽之經(jīng)，善疏木氣之結(jié)塞，為疏肝解郁之要藥，張仲景提出“損在肝、傷在脾”，又《靈樞·四時(shí)氣第十九》云“邪在膽、逆在胃”，肝郁不舒，橫逆則損傷脾胃，致肝脾不調(diào)，久之可致各臟腑虛損，是以CP各階段皆有不同程度的臟腑虛損表現(xiàn)；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久，氣血漸虛，又與補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥為主這一結(jié)果相符，可見“治肝”在治療CP中具有重要作用?，F(xiàn)代藥理研究[13]發(fā)現(xiàn)柴胡中主要成分柴胡皂苷可調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的功能，且具有消炎鎮(zhèn)痛及抗菌的作用，對CP所致腹痛亦有較好的療效。瀉下藥大黃排在第2位，因氣滯、血瘀、濕熱為CP復(fù)發(fā)期的主要病理，大黃雖屬攻下藥，但亦具有較強(qiáng)的清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)的作用，且氣滯則血因之而瘀，血瘀則氣亦隨之而滯，大黃可通過逐瘀通經(jīng)達(dá)行氣之效，《素問·至真要大論》云“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，此即大黃活血以行氣之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃可抑制胰酶活性[14]，增加胰腺組織血流灌注[15]，可以一定程度緩解CP復(fù)發(fā)期的炎癥反應(yīng)?？偨Y(jié)其頻率可得出，CP的治療多以健脾益氣、疏肝行氣活血為主。

關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)治療CP的常用藥對為柴胡-白芍、柴胡-黃芩、柴胡-枳殼等，提示使用常用藥對可增強(qiáng)對CP的治療效果，充分發(fā)揮疏肝調(diào)肝作用。其中支持度最高的藥對為柴胡-白芍，兩者合用專取所長，相互協(xié)同，達(dá)到條暢肝氣、疏肝解郁功效。以二藥為主要組成的逍遙散及四逆散等經(jīng)典方劑療效為歷代醫(yī)家所稱贊,而現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]也表明二藥合用在改善肝疏泄失常等方面有著顯著的效果。中醫(yī)治療CP的常用的3味藥配伍為柴胡-黃芩-白芍、柴胡-黃芩-芒硝、柴胡-枳殼-白芍等，其中以柴胡為核心藥物，支持度最高的3味藥為柴胡-黃芩-白芍，三者同用既可疏調(diào)肝膽之氣機(jī)，又能清泄氣機(jī)郁結(jié)之熱，且三者的藥理學(xué)研究表明均具有抑制炎癥因子、護(hù)肝、鎮(zhèn)痛等作用[17]。

綜上所述，CP的病性為虛實(shí)夾雜，虛則以氣虛為主，實(shí)則以氣滯、血瘀為主，其用藥以健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀為特點(diǎn)，因其癥狀及并發(fā)癥多，病程長，易復(fù)發(fā)，西醫(yī)治療療效一般，建議輔以中藥治療，以期達(dá)到治未病、防復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的效果。