費(fèi) 冀 張開(kāi)偉

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001

骨關(guān)節(jié)炎 (Osteoarthritis，OA)是骨傷科常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)是主要受影響的關(guān)節(jié)，主要癥狀是漸進(jìn)性的關(guān)節(jié)功能受限、疼痛以及關(guān)節(jié)僵硬[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎是全世界因病致殘的主要原因之一，給患者及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于早中期骨關(guān)節(jié)炎患者，治療手段多樣，如口服氨基葡萄糖類(lèi)藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉以及傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療(推拿，針灸，拔罐等)，但多存在療效不確切，容易反復(fù)等缺點(diǎn)[3]。對(duì)于終末期患者常常面臨著手術(shù)干預(yù)，主要包括：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、截骨術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效確切，但存在年齡、關(guān)節(jié)條件及經(jīng)濟(jì)能力等多方面因素影響。中醫(yī)骨傷手法作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，歷史悠久，百家爭(zhēng)鳴，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“膝痹病”，該病多見(jiàn)于中年人，初起多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)隱作痛，腫痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。起病隱襲，發(fā)病緩慢，起病急驟者，膝關(guān)節(jié)可有腫痛明顯，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)可摩擦聲，久病者可見(jiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)變形。其基本病機(jī)為肝腎虧損、筋骨失榮，常夾雜風(fēng)寒濕痹,導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

張開(kāi)偉教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)疾病的臨床、教學(xué)和科研工作，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療有豐富經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)出“四位理筋手法”治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎。在操作上，首先要求患者取仰臥位，醫(yī)者先用“擦法”將患者患肢由內(nèi)向外提升肢體的溫度，使其皮溫升高以達(dá)到啟動(dòng)皮神經(jīng)的目的；其次，運(yùn)用正骨手法中的“拿捏、按摩”，并實(shí)施到患肢的股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、比目魚(yú)肌，使其起到松解因疼痛而導(dǎo)致活動(dòng)不利粘連或萎縮的肌肉膝周?chē)浗M織松解的作用，并在其松解的過(guò)程中還需加以點(diǎn)壓穴位(如：委中穴、梁丘穴、血海穴、陽(yáng)陵泉穴等)的方法以輔助激活目標(biāo)肌群的力量；再次，因其肌肉的萎縮從而導(dǎo)致的肌力的失調(diào)、不平穩(wěn)促使運(yùn)動(dòng)功能的表現(xiàn)不佳導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，以“拔伸、端擠、屈轉(zhuǎn)、提按”的方法對(duì)患肢開(kāi)始松解過(guò)度緊張的韌帶以及髕股關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，主要是囑患者放松全身后，醫(yī)者通過(guò)牽拉、屈伸患肢做幾次靜態(tài)的拉伸從而恢復(fù)患肢肌肉的肌張力。通過(guò)靜態(tài)的拉伸，針對(duì)于患者患肢的內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶等的恢復(fù)，就能夠起到再次將肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定；最后，囑患者屈伸患肢，通過(guò)外旋、內(nèi)旋上提腳踝來(lái)對(duì)抗來(lái)自醫(yī)者的阻力，相互對(duì)抗保持一定的時(shí)間，并囑患者感受其小腿肌肉的發(fā)力，保持肌張力。由于腓腸肌過(guò)緊也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因之一，通過(guò)前面的手法重新恢復(fù)股四頭肌、腓腸肌的肌力，再通過(guò)動(dòng)態(tài)的拉伸使患者恢復(fù)活動(dòng)能力從而達(dá)到改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者某某，女，62歲，因“反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年余”于2020年11月23日就診于我院門(mén)診，自訴5年來(lái)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)疼痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，上下樓梯及勞累后加重，休息后可緩解，晨起時(shí)出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)晨僵，時(shí)間小于30分鐘，于我院行左膝關(guān)節(jié)DR示:左膝關(guān)節(jié)退行性改變。體查：左膝關(guān)節(jié)皮膚未見(jiàn)明顯紅腫，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，皮溫不高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，研磨試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)及浮髕試驗(yàn)(-)，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。治療方法：患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，首先，采用“擦法”由患者左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)至外側(cè)，由上至下、由淺入深的作用于膝關(guān)節(jié)；其次，運(yùn)用“拿捏、按摩”手法實(shí)施于患肢股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、比目魚(yú)肌，同時(shí)點(diǎn)壓委中穴、梁丘穴、血海穴、陽(yáng)陵泉穴；再以“拔伸、端擠、屈轉(zhuǎn)、提按”的方法松解患肢過(guò)度緊張的韌帶以及髕股關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織；最后，囑患者屈伸患肢，外旋、內(nèi)旋上提腳踝來(lái)對(duì)抗來(lái)自醫(yī)者的阻力，相互對(duì)抗保持一定的時(shí)間，并囑患者感受其小腿肌肉的發(fā)力，保持肌張力。每周手法治療1次，每次20～30分鐘，3周為1個(gè)療程。2020年11月30日復(fù)診，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，腫脹已消，上下樓梯時(shí)僅感覺(jué)輕度疼痛，晨僵、出汗、乏力明顯減輕，眠安，舌暗，苔白，脈滑。查體: 左膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙輕壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(±) ，浮髕試驗(yàn)(-) 。囑避風(fēng)寒、勿過(guò)勞、適度活動(dòng)。

按語(yǔ)：張開(kāi)偉教授認(rèn)為，“筋”與“骨”在正常生理狀態(tài)下處于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”狀態(tài)。若諸多因素破壞了這一和諧的平衡關(guān)系,就會(huì)造成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)。筋骨生理功能是維持膝關(guān)節(jié)平衡及靈活運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。對(duì)于早中期的膝骨關(guān)節(jié)炎而言，特別強(qiáng)調(diào)“以筋為先”的治療原則。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)中醫(yī)骨傷名家手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎手法各具特色，百家爭(zhēng)鳴，形成膝骨關(guān)節(jié)炎的特色手法治療[4]。如上海施杞教授習(xí)慣采用三部九法的手法治療,通過(guò)調(diào)整膝部經(jīng)筋系統(tǒng)的協(xié)調(diào)及穩(wěn)定狀態(tài),最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)力學(xué)穩(wěn)定，取得較好臨床療效[5]。陜西李彥民教授推崇的的五步手法:揉,點(diǎn),屈,伸,推，意在舒筋通絡(luò),通則不痛[6]。北京孫呈祥教授的九步八分法,即包括按拿法、捏法、六指六穴法、五指五穴法、捻分抖法、點(diǎn)按法、拿推髕屈伸法、歸合順散法九法等共九個(gè)基本步驟,操作相對(duì)規(guī)范化,標(biāo)準(zhǔn)化,用時(shí)少,單膝基本用時(shí)八分鐘，易于推廣及學(xué)習(xí),取得了良好的社會(huì)效益[7]。上述諸位名老中醫(yī)手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎多從痹論治，并認(rèn)為筋痹為關(guān)鍵。 張開(kāi)偉教授膝骨關(guān)節(jié)炎“四步”正骨柔筋手法通過(guò)松筋(手法松解軟組織)、 拉筋(改善肌肉長(zhǎng)度)、調(diào)筋(調(diào)節(jié)肌肉張力)以及正骨(矯正骨錯(cuò)縫)這四步手法，最終達(dá)到骨正筋柔，使得筋骨重新獲得再平衡，在治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方面取得了顯著療效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。