丁東輝 張文靜 喇登海

1.青海大學(xué)，青海 西寧 810000；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000

過敏性紫癜腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是由腎小球內(nèi)含有IgA1的免疫復(fù)合物在系膜、上皮和內(nèi)皮下間隙沉積引起的腎臟損害[1]。其病理改變以腎小球系膜增生性病變?yōu)橹?，常伴?jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死、新月體形成等血管炎表現(xiàn)[2]。目前，大約30%～50%的兒童和49%～83%的成人會從HSP(Henoch-schonlein purpura，HSP)進(jìn)展為HSPN，其中約有5%～15%的患者進(jìn)展為慢性腎衰竭[3]。目前對于HSPN的發(fā)病機(jī)制不明，其具體機(jī)制可能涉及體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂，凝血與纖溶機(jī)制紊亂以及遺傳易感性等方面[4]。目前西醫(yī)治療前期能取得良好的效果，但后期復(fù)發(fā)率高、副作用大。中醫(yī)對其有獨(dú)特的認(rèn)識和治療優(yōu)勢，根據(jù)其臨床表現(xiàn)(皮膚瘀斑、水腫、尿血、嘔血等)把HSPN歸于“水腫”“血證”“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”“斑毒”等疾病的范疇，并且在治療上提出清熱涼血活血等治法，本文就近年來HSPN中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對HSPN病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1.1 四時(shí)邪氣 陳實(shí)功于《外科正宗》中寫道：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面”。小兒臟腑嬌嫩、正氣未充，對邪氣的抵抗能力弱，四時(shí)邪氣，蘊(yùn)于肌膚，發(fā)為HSPN。

1.1.2 熱迫血行 《醫(yī)學(xué)入門·斑疹》中說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外”?！短绞セ莘健ぶ文蜓T方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”。尿血與發(fā)斑是由于實(shí)熱或虛火迫血妄行，血熱而淖溢，血?dú)饩銦?，外溢肌膚，下行膀胱，發(fā)為紫癜與血尿。

1.1.3 氣虛不攝 《靈樞·百病始生》中說“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。小兒HSPN患者因稚陰稚陽之體，素體虛弱，氣虛不攝，發(fā)為HSPN。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對HSPN病因病機(jī)的新認(rèn)識

1.2.1 五運(yùn)六氣 五運(yùn)六氣來源于《內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)“木、火、土、金、水”五運(yùn)及“厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水”六氣，認(rèn)為自然界五運(yùn)六氣的變化，與人體五臟六經(jīng)之氣的運(yùn)動是內(nèi)外相通應(yīng)的，自然界的五運(yùn)六氣可以影響人體五臟六經(jīng)之氣的生理、病理。朱煥賓[5]認(rèn)為：出生時(shí)的五運(yùn)六氣對人體體質(zhì)具有影響，認(rèn)為患有HSPN的患者體質(zhì)一般偏陽、脾腎虧虛和稟賦逆四時(shí)生長規(guī)律。

1.2.2 絡(luò)病學(xué)說 絡(luò)病學(xué)說是指氣血在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行，于絡(luò)脈實(shí)現(xiàn)其功能，臟腑也通過絡(luò)脈發(fā)揮其功能，分布于腎臟的可稱之為“腎絡(luò)”，HSPN的發(fā)病因其腎小球毛細(xì)血管的功能異常引起。江冬生[6]認(rèn)為：HSPN是由于在過敏因素的誘發(fā)下，患者身體的血管發(fā)生炎性病變，腎臟受到了損傷和損害，引起腎炎的情況。

1.2.3 濕熱理論 徐云[7]認(rèn)為HSPN的發(fā)病初期主要是風(fēng)、濕、熱邪致病，中期濕熱之邪入營動血、灼傷血絡(luò)、迫血妄行、血溢脈外而形成瘀血，發(fā)于肌膚則為赤斑。

1.2.4 瘀血阻滯 在HSPN的病程過程中，瘀血貫穿其中。陳美雪等[8]認(rèn)為：HSPN的關(guān)鍵病機(jī)為瘀熱傷絡(luò)。瘀熱傷及血絡(luò)，從而出現(xiàn)皮膚紫斑，瘀熱傷腎絡(luò)，瘀熱妨礙腎之氣化，封藏失司，則出現(xiàn)尿血，泡沫尿；陳建萍等[9]認(rèn)為HSPN多有血熱血瘀，因此在治療中應(yīng)涼血化瘀。

2 治療

2.1 辨證論治 許琳潔等[10]通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)χ嗅t(yī)藥治療HSPN進(jìn)行分析，得出HSPN的常見證候?yàn)槠⒛I兩虛、風(fēng)盛血熱、氣不攝血、陰虛火旺、氣陰兩虛等；其實(shí)證病因病機(jī)多為血熱、風(fēng)熱、瘀血、濕熱；虛證病因病機(jī)多為腎虛、脾虛、陰虛、氣虛，在臨床用藥中以補(bǔ)虛藥、活血藥、清熱解毒藥、利水滲濕藥為主，兼以祛風(fēng)藥。白云等[11]通過使用益腎通絡(luò)化濁法治療成人復(fù)發(fā)性HSPN，把96例患者隨機(jī)分為兩組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加入益腎通絡(luò)化濁法，治療8周后，實(shí)驗(yàn)組尿蛋白、尿潛血水平低于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組有效率(91.67%)高于對照組有效率(68.75%)。庫來娟[12]認(rèn)為HSPN多因濕熱互結(jié)，邪熱影響內(nèi)臟功能，治療需以養(yǎng)陰補(bǔ)血為主，把96例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以雷公藤多苷片，觀察組加用養(yǎng)陰清瘀湯治療，3個(gè)月后，觀察組有效率高于對照組。馬力等[13]運(yùn)用清熱涼血化瘀湯治療小兒HSPN，將85例患者隨機(jī)分為對照組(42例)與實(shí)驗(yàn)組(43例)，對照組單純西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)加服清熱涼血化瘀湯，治療12周后，實(shí)驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)率低于對照組。劉靜琳[14]對健脾益氣湯治療過敏性紫癜性腎炎氣不攝血型進(jìn)行療效觀察，把60例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予以健脾益氣湯，兩組均治療3個(gè)療程，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組。HSPN主要證型分為實(shí)證與虛證，中醫(yī)藥通過因人制宜，給予不同的治療，取得良好的效果，充分突出了一人一證一方的特點(diǎn)。

2.2 分期論治 趙騫等[15]對閆慧敏教授運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說治療HSPN的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為HSPN的主要病機(jī)為瘀滯不通，并認(rèn)為在急性期應(yīng)祛濕解毒，活血化瘀；病程遷延以養(yǎng)陰益氣，化瘀祛濕為主。通過分期辯證治療，取得良好的療效。王博[16]對董志剛教授從肺論治過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，董志剛教授基于現(xiàn)代人的體質(zhì)及HSPN的發(fā)病，認(rèn)為與肺的生理功能異常有關(guān)，根據(jù)其預(yù)防與調(diào)護(hù)，將本病分為四期，分別為紫癜期、急性期、遷延期、恢復(fù)期，并根據(jù)不同期的特點(diǎn)進(jìn)行不同治療，取得良好的療效。高姣等[17]對周延峰教授治療過敏性紫癮性腎炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)HSPN臨床證候表現(xiàn)及病機(jī)演變特點(diǎn)，采用中醫(yī)辨證分型，將過敏性紫癜性腎炎分為三期，急性期因正氣較盛，邪氣實(shí)，邪正交正劇烈，治療以清熱解毒，涼血止血為主；緩解期邪氣漸退，正氣亦損，氣虛不攝，血溢脈外，形成瘀血，治療應(yīng)益氣活血化瘀；康復(fù)期邪氣雖退，正氣已弱，表現(xiàn)為一派虛象，故以健脾補(bǔ)肺益腎為主。疾病是一個(gè)過程，隨著疾病的發(fā)展，證型也在發(fā)生著變化，通過分期辨證論治，充分發(fā)揮了因時(shí)制宜的優(yōu)勢，體現(xiàn)了用“發(fā)展的眼光”看問題。

2.3 專方論治 王海俊[18]采用自擬的消風(fēng)祛毒湯治療小兒過敏性紫癜性腎炎，把82例小兒過敏性紫癜性腎炎患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以雷公藤多苷片，研究組予以自擬的消風(fēng)祛毒湯進(jìn)行治療，連續(xù)治療 14 d，治療結(jié)果：采用自擬的消風(fēng)祛毒湯治療小兒過敏性紫癜性腎炎的有效率優(yōu)于對照組。冉孟州等[19]運(yùn)用活血涼血化瘀法治療過敏性紫癜性損害，將100例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以雙嘧達(dá)莫片，治療組在此基礎(chǔ)上加入活血涼血方(桃仁、川芎、生地、赤芍、當(dāng)歸、紅花)，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組，尤其在降低尿蛋白、抑制復(fù)發(fā)方面效果較好。趙紅等[20]運(yùn)用肺腎同治方治療兒童HSPN，將90例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上加入肺腎同治方(黃芪、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花，山茱萸，蟬蛻)，治療12周后，治療組在提高療效、促進(jìn)腎損害恢復(fù)、減少不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)方面優(yōu)于對照組。專方治療HSPN，能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，但在治療中，應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治，才能取得更好的療效。

2.4 中成藥治療 袁婷婷[21]運(yùn)用槐杞黃顆粒治療過敏性紫癜性腎炎，將96例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療(潑尼松片和注射用環(huán)磷酰胺)，實(shí)驗(yàn)組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予槐杞黃顆粒，實(shí)驗(yàn)結(jié)果：24 h尿蛋白定量、ALB、β2-MG、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低(P<0.05)，且研究組24 h尿蛋白定量、ALB、β2-MG、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于對照組，療效優(yōu)于對照組。衛(wèi)志琴[22]對固本止血膠囊治療過敏性紫癜性腎炎療效進(jìn)行探究，將72例患者分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，兩組均予以降壓、降脂、利尿消腫等基礎(chǔ)治療，治療組給予固本止血膠囊與腎炎康復(fù)片模擬劑，對照組予以腎炎康復(fù)片與固本止血膠囊模擬劑，對治療3個(gè)月、6個(gè)月的療效進(jìn)行研究，結(jié)果表明：3個(gè)月有效率，兩組差異較小，6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對照組。

2.5 中醫(yī)外治 任德偉等[23]研究刺絡(luò)療法聯(lián)合西藥治療HSPN熱毒內(nèi)熾證的臨床療效，將80例患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組予以西醫(yī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入刺絡(luò)療法，實(shí)驗(yàn)表明：針灸聯(lián)合西藥治療HSPN療效確切。楊洪娟等[24]對刺絡(luò)療法治療HSPN與西藥治療對比，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組把HSPN分為實(shí)證組與虛證組，實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組，并且實(shí)證組療效優(yōu)于虛證組。楊洪娟等[25]運(yùn)用艾灸聯(lián)合脫敏消斑湯治療HSPN，將60例患者隨機(jī)分為艾條組與刺絡(luò)組，艾灸組采用艾灸療法聯(lián)合脫敏消斑湯加減，刺絡(luò)組采用刺絡(luò)療法聯(lián)合脫敏消斑湯加減，療程1個(gè)月，治療結(jié)果：艾灸組臨床治愈率明顯高于刺絡(luò)組，且復(fù)發(fā)率明顯降低。中醫(yī)外治能很好的輔助中醫(yī)藥治療HSPN，根據(jù)實(shí)驗(yàn)表明，中醫(yī)外治在促進(jìn)紫癜消退、控制HSPN的癥狀方面發(fā)揮著重要作用。

3 小結(jié)

綜上所述，HSPN的發(fā)病機(jī)制主要為四時(shí)邪氣、熱迫血行、氣不攝血，前期往往以外感邪氣、熱迫血行等實(shí)證為主，治療上多以清熱涼血，后期多以氣不攝血等虛證為主，治療上應(yīng)補(bǔ)腎補(bǔ)肺、健脾益氣為主。在臨床實(shí)驗(yàn)中，中醫(yī)藥不僅能改善患者癥狀、減少復(fù)發(fā)率，而且對于西藥治療所起的副作用也具有一定的治療能力。因此中藥在治療HSPN有很大的優(yōu)勢。但目前對于中醫(yī)治療HSPN的研究較少，尤其對于其治療機(jī)制等方面的研究，在實(shí)驗(yàn)過程中的不嚴(yán)謹(jǐn)，及未形成統(tǒng)一的治療方案，因此在今后的臨床實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)治療的研究，尤其是基礎(chǔ)研究。在臨床中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療HSPN的特色及優(yōu)勢，更好地為患者服務(wù)。