范懿雋，程 雁，王 楊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

早期新生兒死亡(early neonatal death，END)屬于圍產(chǎn)兒死亡的一部分，其定義為新生兒出生后0～6天死亡。新生兒死亡對于孕婦及家庭而言是個突然又沉重的打擊，也會對醫(yī)務(wù)工作者造成巨大的心理壓力。一般認為早期新生兒死亡與產(chǎn)時情況及處理、出生后護理和疾病有關(guān)[1]，但是仍有相當(dāng)一部分病因不明，一些窒息后發(fā)生嚴重合并癥的嬰兒常歸結(jié)為圍生期合并癥，不僅使圍生期新生兒死亡率難以下降，同時也給產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者帶來困擾，甚至造成醫(yī)患矛盾。關(guān)注識別早期新生兒死亡病因并強化護理保健措施，對于降低可預(yù)防的早期新生兒死亡意義重大；對一部分存在先天缺陷或不可避免死亡病例，指導(dǎo)其父母再妊娠時注意產(chǎn)前診斷及出生后及時檢查也可能有一定的價值。

1早期新生兒死亡的流行病學(xué)

2019年國內(nèi)陳金秋等研究顯示早期新生兒死亡的發(fā)生率為1.47‰～9‰，低于死胎的發(fā)生率，但是遠高于嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome，SIDS)。早期新生兒死亡率與經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生條件和區(qū)域差異有很大關(guān)系。從流行病學(xué)角度而言，早期新生兒死亡與死胎、死產(chǎn)有一定平行度，但其發(fā)病情況與嬰兒猝死綜合征并不一致。在早期新生兒死亡中，發(fā)生于產(chǎn)后第一個24小時的死亡率最高。一項回顧性分析15年的法醫(yī)數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)新生兒死亡(66.7%，56/84)發(fā)生在出生后24小時內(nèi)，其死亡的主要原因是羊水吸入、胎糞吸入綜合征或肺透明膜疾病引起的窒息和先天性畸形，這一人群中男性新生兒占多數(shù)[2]。

2早期新生兒死亡病因及可能機制

2.1妊娠相關(guān)疾病

有研究表明，男性嬰兒、存在先天畸形、早產(chǎn)、低出生體重和5分鐘Apgar評分低于7分等是早期新生兒死亡最常見的相關(guān)因素[3]，其中后三項與母親合并癥有密切關(guān)系，如嚴重的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染、胎盤早剝、Rh血型不合、抗磷脂綜合征等。上述母體合并癥及并發(fā)癥可導(dǎo)致胎盤的局灶或大面積梗死使胎盤灌注不足，也可導(dǎo)致臍帶內(nèi)血栓形成，進而發(fā)生慢性或急性的胎兒供血不足，可引起胎兒宮內(nèi)死亡，也可引起新生兒缺血缺氧、窒息，甚至死亡等。

2.2妊娠期有害因素暴露

目前已知吸煙對腦干煙堿受體表達的毒性作用是不明原因早期新生兒猝死的重要原因之一[4]。孕期吸入含有尼古丁的煙霧可顯著影響α7-煙堿乙酰膽堿受體，這種受體在圍產(chǎn)兒接受乙酰膽堿能投射腦干區(qū)域的發(fā)育中起重要作用。瑞典女性吸煙比例較高，在1999至2010年對全國范圍內(nèi)851 371例單胎活產(chǎn)兒進行多因素邏輯回歸模型檢驗的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙者的早期新生兒死亡率有所增加(調(diào)整OR=1.37，95%CI：1.11～1.71)[5]。圍產(chǎn)期酒精暴露(perinatal alcohol exposure，AE)對自主神經(jīng)功能亦有影響。在胎兒酒精譜系障礙(FASD)大鼠模型中，Stettner等[6]研究了舌下核(XIIn)和迷走神經(jīng)背核(Xdn)兩個腦干核的神經(jīng)化學(xué)及神經(jīng)解剖學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)AE大鼠的5-羥色胺(2A)-R染色和c-Fos染色均呈升高趨勢，提示激活增強。這會導(dǎo)致胎鼠的運動神經(jīng)元喪失，從而危及上呼吸道的控制；并從理論上而言可以增加FASD患兒上氣道阻塞和早期新生兒猝死的風(fēng)險。

2.3新生兒發(fā)育異常

2.3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常

羊水和胎糞的吸入是早期新生兒死亡的最常見原因之一，但深入研究發(fā)現(xiàn)這可能僅僅是一個表象[2]。有意大利學(xué)者指出，對于不明原因、突然的早期新生兒猝死，應(yīng)對其呼吸、心血管、消化和覺醒功能的調(diào)控結(jié)構(gòu)進行準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)檢查[7]。一項對大量圍產(chǎn)兒或嬰兒早期猝死病例的組織病理學(xué)研究顯示，很多病例的自主神經(jīng)系統(tǒng)(尤其是弓狀核發(fā)育不良)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(副房室傳導(dǎo)通路)均發(fā)生了頻繁而明顯的改變[8]。還有報道發(fā)現(xiàn)，足月兒可因腦干調(diào)節(jié)呼吸部位的發(fā)育異常出現(xiàn)異常呼吸增強，導(dǎo)致羊水吸入性肺炎而誘發(fā)早期新生兒死亡[9]。斜方體后核位于腦干的延髓腹后側(cè)，是延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一部分，有發(fā)起呼吸節(jié)律的呼吸固有神經(jīng)元，這些神經(jīng)元如同呼吸活動的發(fā)動機。這一區(qū)域嚴重發(fā)育不良可導(dǎo)致新生兒呼吸節(jié)律紊亂。早期皮膚接觸被認為對新生兒有利，然而發(fā)生于皮膚接觸中的早期新生兒死亡可能也與神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。Lavezzi等[10]對22例足月不明原因早期死亡的新生兒(early sudden infant death syndrome，eSIDS)和10例按年齡匹配的已知死因患兒腦干進行深入病理解剖，在22例eSIDS中發(fā)現(xiàn)19例有明顯的腦干神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，而對照組腦干神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率則明顯降低。雖然發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象，但引起這些改變的具體病因尚未完全闡明。

2.3.2消化系統(tǒng)的異常

消化道閉鎖手術(shù)或早產(chǎn)低出生體重兒因出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎也是常見的早期新生兒死亡原因，不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)、產(chǎn)后即刻復(fù)蘇、生后第一天就開始接受機械通氣、胎盤早剝、臍帶繞頸或?qū)m內(nèi)胎盤供血不足是導(dǎo)致新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發(fā)病的重要危險因素。先天性巨結(jié)腸并不罕見，現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎導(dǎo)致早期新生兒死亡不多見，但亦有報道[11]。因此，加強對新生兒出生后觀察和護理，早期發(fā)現(xiàn)胎便異常在此類疾病識別中十分重要。

2.3.3其他

嚴重的肺囊腺瘤、膈疝、復(fù)雜的先天性心臟病等如未得到及時診治均可成為早期新生兒死亡的原因。有早期個案報道顯示，如常染色體顯性遺傳疾病的新生兒肌強直營養(yǎng)不良，可伴有羊水過多和新生兒早期死亡[12]。

2.4產(chǎn)后護理不當(dāng)

對于新生兒而言，產(chǎn)后第一天是最為脆弱的時期。巴西的一項針對10 675例出生體重正常(≥2 500g)且無畸形的早期新生兒因圍產(chǎn)兒窒息死亡的研究顯示，有71%的新生兒死于出生后第一個24小時[13]。另外，意外窒息導(dǎo)致的早期新生兒死亡并不罕見，尤其是皮膚接觸或與母親同床而眠的時候[14]。目前不再推薦嬰兒俯臥位睡姿，因為有學(xué)者認為俯臥位可增加窒息發(fā)生率，但即使是發(fā)達國家，如美國，近20年新生兒出生后猝死率并未下降，由于睡眠不安全導(dǎo)致的猝死率甚至有所上升，其中29.2%發(fā)生于早期新生兒期。母兒皮膚接觸有利于增加母子間的感情交流，但有部分早期新生兒意外死亡發(fā)生于皮膚接觸過程中，這可能與神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。橋狀核是一個重要的呼吸中樞，其延遲發(fā)育可作為發(fā)生皮膚接觸時早期新生兒猝死的病因解釋之一[8]。

2.5遺傳代謝性疾病

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分學(xué)者認為早期新生兒死亡相當(dāng)一部分與遺傳和代謝因素有關(guān)。然而由于出生時間過短，表型特點尚未顯現(xiàn)，表型-基因型相關(guān)性不能明確，給診斷帶來了一定的難度。目前發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝性疾病多以代謝功能障礙為表現(xiàn)，其中在新生兒期起病的有100多種，病情嚴重。一般是特定基因表達異常而導(dǎo)致的特定酶、受體或其他功能蛋白的作用異常，引起機體細胞和器官中生化反應(yīng)的異常，反應(yīng)底物或部分中間產(chǎn)物在體內(nèi)大量蓄積，并引起一系列的臨床表現(xiàn)。如先天性肉堿-?；鈮A轉(zhuǎn)位酶缺乏癥(carnitine-acylcarnitine translocate deficiency，CACTD)是一種常染色體隱性的致命性疾病。肉堿-?；鈮A轉(zhuǎn)位酶(carnitine-acylcarnitine translocase，CACT)是位于線粒體膜的脂肪酸轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的一部分，由于CACT缺陷致長鏈?；鈮A不能進入線粒體內(nèi)膜參與脂肪酸β氧化導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙。該疾病表現(xiàn)為運動障礙、低血糖、高血氨，臨床癥狀急劇惡化。雖然文獻多為散發(fā)、個案報道，但是這種疾病在中國人群并不罕見。幾乎所有患兒均于出生后48小時內(nèi)起病，病情進展迅速，即使早期識別，一部分患兒因治療效果不佳而死亡。所有患兒均被證實存在CACT基因變異，有IVS2-10T>G、c.199-10T>G及新的c.1A>G等突變[15]。其他如中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺陷(medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MCADD)是脂肪酸氧化最常見的先天缺陷。這種情況可能導(dǎo)致細胞能量不足，并導(dǎo)致嚴重的臨床事件，如低酮性低血糖、雷氏綜合征和猝死。對中鏈酰基輔酶A脫氫酶編碼基因(medium-chain acyl-CoA dehydrogenase，MCADM)的基因分析證實了存在純合性移碼突變c.244dup1(p.Trp82LeufsX23)，這一純合突變基因型可以解釋新生兒發(fā)生早期異常死亡的原因。

3病因評估方法

孕期高質(zhì)量超聲檢查對于發(fā)現(xiàn)新生兒致死性畸形有著極其重大的意義，其包括出生后可矯治的復(fù)雜先天性心臟病、消化道閉鎖、膈疝、肺囊腺瘤等。通常在孕18～24周進行產(chǎn)前篩查超聲。由于超聲醫(yī)師經(jīng)驗豐富，儀器分辨率提高，目前對于心臟、面部異常的宮內(nèi)診斷率非常高。超聲檢查無創(chuàng)無痛，可重復(fù)性檢查，對于消化道異常的診斷價值高于核磁共振檢查。

對于未明確死亡誘因的病例，加強對尸檢工作的推動，尤其是對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的深入病理組織學(xué)解剖以發(fā)現(xiàn)潛在疾病是必要和有益的。2018年國內(nèi)馬進等研究認為，由于死亡后的溫度、濕度和個體差異會影響病理解剖的準(zhǔn)確度，因此死后尸體迅速放置于-20℃的低溫環(huán)境中，DNA幾乎不發(fā)生降解；而如果沒有合適的保存條件，死后48小時自溶的細胞會達到相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，有部分原因不明的死亡病例，尤其是外觀無異常者，通過全基因組測序和生物信息過濾技術(shù)，能夠明確早期新生兒死亡的病因。Armes等[16]對16個病例進行全基因測序，發(fā)現(xiàn)有2例死因確定(基因：COL2A1和RYR1)，另外6例可推測與遺傳原因有關(guān)(基因：ARHGAP35、BBS7、CASZ1、cri1、DHCR7、HADHB、HAPLN3、HSPG2、MYO18B和SRGAP2)。其他新生兒遺傳代謝性疾病如CACTD、丙酮酸血癥、戊二酸血癥、高酪氨酸血癥等均有死亡病例報道。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，早期診斷遺傳代謝性疾病已成為可能，應(yīng)用于臨床的尿液氣相色譜-質(zhì)譜檢測技術(shù)為部分早期新生兒死亡原因提供了新的診斷方法，串聯(lián)質(zhì)譜儀在這類疾病診斷中的敏感性可達97.67%，特異性可達99.28%。在當(dāng)前的技術(shù)條件下，應(yīng)用代謝物篩選和全基因測序相結(jié)合的方法可成為確定遺傳因素相關(guān)死因的重要技術(shù)手段，目前價格較昂貴，但相信隨著技術(shù)的成熟和普及，其費用亦將有所下降。

4預(yù)防和治療

對于存在妊娠合并癥的患者，孕期應(yīng)該嚴格分級診療，提高產(chǎn)檢質(zhì)量，加強高危監(jiān)測，積極治療母體疾病。在盡可能保證母胎安全的前提下延長孕周是預(yù)防早期新生兒死亡的有效措施。對于孕期檢查出合并發(fā)育異常的新生兒，早期診斷和早期治療常可以得到滿意的結(jié)果。如消化道異常的新生兒，產(chǎn)后無喂養(yǎng)狀態(tài)下轉(zhuǎn)診至有手術(shù)條件的醫(yī)院，對手術(shù)成功率及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有極大的意義。對于部分產(chǎn)后窒息的事件，護士可以通過鼓勵母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦與新生兒之間不間斷的皮膚接觸，有效的護理監(jiān)督可能對預(yù)防窒息有一定幫助[17]。有研究指出，新生兒出生后2小時內(nèi)指導(dǎo)母親與其正確的皮膚接觸姿勢及床的角度傾斜15°～45°等簡單的措施均有利于新生兒血液動力學(xué)和呼吸的平穩(wěn)，從而減少早期新生兒猝死的發(fā)生[18]。此外，應(yīng)提高對新生兒期起病的遺傳代謝性疾病的認識，對于在新生兒期起病早(發(fā)病時間最早可在出生24小時內(nèi))、發(fā)病急、病情進展快、常規(guī)治療效果差，伴或不伴異常分娩史的病兒警惕新生兒遺傳代謝性疾病，針對病因治療往往可挽救新生兒的生命。因此，有學(xué)者提倡對所有突然和/或意外死亡兒童(包括尚未抽取血液進行常規(guī)新生兒足底血斑檢測者)的血液/血漿和尿液中的氨基酸和酰基肉堿進行廣泛的分析，以尋找出可能的死亡原因，并可對其父母未來再次妊娠提供警示[19]。