胡愛珍 喻燕敏

臨床上實(shí)施血液透析治療時，頸內(nèi)靜脈置管因操作簡便快捷、損傷小等優(yōu)勢被廣泛作為永久血管通路尚未建立的終末期腎臟病(ESRD)患者的臨時透析通路[1,2]。臨時透析導(dǎo)管(NCC)易導(dǎo)致中心靜脈內(nèi)膜增厚、附壁血栓形成、血管狹窄等病變[3]。鎖骨下靜脈置管后中心靜脈狹窄或閉塞的發(fā)生率超過50%[4]。PICC作為腫瘤化療及外周靜脈穿刺困難患者的中長期靜脈輸液血管通道，其尖端安全性最佳的留置位置為CAJ或靠近CAJ的上腔靜脈下段[5]。中心靜脈的狹窄和閉塞直接影響PICC導(dǎo)管尖端正確位置的置放。本文報(bào)道1例因置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時血液透析導(dǎo)管并延期留置后中心靜脈病變致PICC置管困難的案例，以期引起臨床重視及提供借鑒。

1.病例介紹

患者，女性，70歲，2020年12月28日因頭暈、頭頂隱痛伴四肢乏力1天入院。入院診斷：①中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染；②隱球菌性腦炎；③肺部感染；④糖尿病。既往史：高血壓20余年，冠心病史8年，2009年行腎同種異體移植術(shù)，2012年和2019年分別行冠狀動脈造影+PCI術(shù)。

患者入院后因治療需要擬行PICC置管。經(jīng)評估，患者無置管禁忌。詢問置管史，患者述多年前曾行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管一次，超聲下評估血管，頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈均無異常，右上肢血管條件優(yōu)于左側(cè)，隧選擇右上臂貴要靜脈置管。經(jīng)評估及準(zhǔn)備后，選用巴德單腔三向瓣膜4Fr導(dǎo)管及套件，行超聲引導(dǎo)下PICC置管，按照置管流程規(guī)范操作。置管過程：預(yù)測置入長度35cm，穿刺、送鞘均順利。當(dāng)導(dǎo)管順利送至30cm處時，開始感覺有明顯阻力感，稍用力導(dǎo)管可回彈，為排除導(dǎo)管誤入分支靜脈，退出導(dǎo)管至20cm重新送管，仍出現(xiàn)以上情況，沿貴要靜脈走行超聲探查導(dǎo)管走向，于腋靜脈及右鎖骨下靜脈均可見導(dǎo)管影，頸內(nèi)靜脈不可見。嘗試多種方法送管后，均于30cm處出現(xiàn)送管困難情況，請血管外科協(xié)助。經(jīng)再次詳細(xì)詢問病史，患者家屬訴多年前留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管用于臨時血液透析，留置時間近半年，查體患者無明顯上腔靜脈綜合征表現(xiàn)，血管外科醫(yī)生考慮右側(cè)無名靜脈狹窄或閉塞可能，建議在DSA下行血管造影明確診斷，但因家屬考慮多方面因素，拒絕行血管造影。經(jīng)與家屬溝通，嘗試重新從左側(cè)穿刺置管。充分準(zhǔn)備后，左側(cè)穿刺置管順利，導(dǎo)管順利到達(dá)上腔靜脈。從以上情況分析，患者此次PICC置管困難原因?yàn)橛覀?cè)無名靜脈狹窄或閉塞。

2.原因分析

2.1 置管前評估不充分 本例患者曾于10余年前行腎移植手術(shù)，詢問置管史時，置管人員僅了解到患者曾有頸內(nèi)靜脈置管史，并未詳細(xì)了解置入導(dǎo)管類型、留置時間以及易導(dǎo)致的并發(fā)癥等，忽視了患者的頸內(nèi)靜脈置管為臨時血透導(dǎo)管，而非常規(guī)用于輸液的CVC導(dǎo)管。PICC置管前評估需詳細(xì)了解患者置管情況,預(yù)估可能存在的并發(fā)癥，避免同側(cè)穿刺,避開可能病變的血管,從而提高PICC置管成功率,減輕患者痛苦[6]。

2.2 置管人員對臨時透析導(dǎo)管的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足 中心靜脈狹窄或閉塞是血液透析患者常見的并發(fā)癥。其形成主要與置管時的機(jī)械損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、繼發(fā)炎性反應(yīng)、內(nèi)膜增殖、纖維化等一系列病變有關(guān)[7]。頸部靜脈NCC原則上使用不得超過4周[8]，有文獻(xiàn)報(bào)道臨時透析導(dǎo)管留置超過4周極易導(dǎo)致中心靜脈病變[3]，延期留置中心靜脈NCC患者其中心靜脈病變發(fā)生率可達(dá)59.3%，中心靜脈閉塞發(fā)生率甚至高達(dá)21.3%。顏偉健等[9]也對47例留置右頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管患者進(jìn)行了研究，經(jīng)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血管繼發(fā)改變達(dá)89.36%,其中內(nèi)徑狹窄占38.10%。本例患者右頸內(nèi)靜脈NCC導(dǎo)管留置近半年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了4周，發(fā)生病變的可能性極大。置管人員在評估時并未充分認(rèn)識到頸內(nèi)靜脈置管所可能導(dǎo)致的中心靜脈病變。

2.3 穿刺部位選擇欠合理 雖然患者右側(cè)上肢血管優(yōu)于左側(cè)，按常規(guī)右側(cè)為置管首選部位，但是考慮有右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管史，且置入導(dǎo)管具體情況不詳，應(yīng)盡量避免同側(cè)置管，選擇對側(cè)置管。

3.處理措施

3.1 及時查找原因 遇到送管困難時，及時查找原因，導(dǎo)管在送至30cm時出現(xiàn)送管困難，根據(jù)預(yù)測長度及超聲探查情況，導(dǎo)管應(yīng)該到達(dá)了右胸鎖關(guān)節(jié)位置，近無名靜脈入口處，考慮最大可能原因是無名靜脈存在病變，需進(jìn)一步檢查確診。

3.2 尋求多學(xué)科會診幫助診斷 在置管困難問題經(jīng)嘗試多種方法得不到解決時，及時尋求血管外科會診幫助，擬在DSA下查明原因，并協(xié)助送管。經(jīng)醫(yī)生分析失敗的可能原因后，選擇從左側(cè)重新置管，直至導(dǎo)管順利送達(dá)上腔靜脈。

3.3 全面評估 置管評估環(huán)節(jié)除了置管前對患者病情及一般情況,如性別、年齡、身高、疾病史、生命體征情況、自理能力及配合程度、用藥史、檢驗(yàn)結(jié)果、預(yù)穿刺部位的皮膚及血管情況、置管史等進(jìn)行評估。有疑問時及時與醫(yī)生溝通，并再次詳細(xì)評估患者的置管史，了解患者既往置入臨時血透導(dǎo)管的情況。

3.4 與患者及家屬有效溝通 將置管情況以及需要配合的問題及時與患者和家屬溝通，取得理解與配合。安慰患者，避免緊張情緒。

3.5 密切關(guān)注患者置管后的身體狀況及導(dǎo)管情況 導(dǎo)管使用正常，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

4.小結(jié)

PICC是操作較中心靜脈置管(CVC)，因此其安全性高、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少,留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。尤其是超聲及心電定位技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了置管成功率，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率。但是，受所選置管靜脈等多種因素影響，PICC導(dǎo)管的順利置入和尖端位置的正確與否均存在一定的難度。對于曾有中心靜脈置管史的患者應(yīng)詳細(xì)了解置管的類型、留置時間及有無置管后并發(fā)癥等,并做好PICC置管前的全面評估,必要時邀請多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同評估，根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)闹霉懿课缓脱?盡量減少或避免導(dǎo)致PICC置管失敗的相關(guān)因素。在遇到置管困難時,及時申請多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的會診，最大限度地保證患者的安全。