周 蘭 袁開芬 宋煥玉 李艷華 馬 狄

南美一項(xiàng)研究提示社區(qū)獲得性肺炎(CAP)每1000人每年的發(fā)病人數(shù)約為7.03人，超過2/3的發(fā)作需要住院治療，所有發(fā)作患者中的14%被送入重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)治療[1]。Reimar W[2]進(jìn)行隊(duì)列研究既往心力衰竭病史與肺炎死亡率的關(guān)系，其團(tuán)隊(duì)納入了33736例首次因肺炎住院的患者，其中3210例(9.5%)先前有心力衰竭的診斷，結(jié)果提示合并心衰的肺炎患者1月死亡率為24.4%，而其他肺炎患者為14.4%；除了一小部分相對年輕的心肌病患者外，所有心力衰竭患者亞組的死亡率均超過20%。國外一項(xiàng)研究估算了患有哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性心力衰竭(CHF)等并發(fā)癥的成年CAP患者的經(jīng)濟(jì)影響，發(fā)現(xiàn)合并CHF的患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)最高，其次為合并COPD和糖尿病患者，最低的為合并哮喘患者[3]?？梢?，既往心力衰竭病史會(huì)使CAP入院患者的病情加重，預(yù)后惡化，并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。

CHF多發(fā)生于老年人，老年人生理機(jī)能減退，免疫功能減退，基礎(chǔ)疾病增加，呼吸道抵抗病原體入侵能力下降，肺部感染易發(fā)[5]。CHF患者肺毛細(xì)血管血液回流不暢，長期血液淤積可導(dǎo)致肺水腫，不利于氣體交換及有害物質(zhì)的清除，在這樣的情況下容易遭受肺部感染[6]，而肺部感染使右室流出的血液不易進(jìn)入肺循環(huán)，加重右心負(fù)荷，且大量炎性因子入血可損傷心肌細(xì)胞，增加心肌氧耗，加重心力衰竭[7]。心力衰竭和肺部感染互相作用，共同加重了疾病嚴(yán)重程度，增加了臨床醫(yī)師治療難度。

1. CAP合并CHF患者入院潛在的危險(xiǎn)因素

研究顯示[5，8]，合并COPD、糖尿病或高血壓等慢性病的老年心衰患者，特別是長期吸煙、心功能Ⅲ～Ⅳ級、長期臥床、預(yù)防性使用抗菌藥物、使用抑酸劑、侵襲性操作的患者應(yīng)警惕發(fā)生CAP的風(fēng)險(xiǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤55%的心衰患者是最容易罹患肺部感染的[8]。

2. CAP合并CHF患者病原菌分布及耐藥性分析

為了獲得更有效的治療效果，病原學(xué)檢測如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測、支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)及藥敏檢測等就顯得十分重要，但目前因?yàn)闄z測方法條件限制，病原體檢出率較低，在入院治療的患者中約半數(shù)未檢出病原體[9，10]，臨床上CAP合并CHF患者主要采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。黃鴻[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，CHF合并CAP患者病原菌主要是革蘭氏陰性菌，與勞慧琴等研究結(jié)果一致[11]，革蘭氏陰性菌大部分為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星比較敏感。革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌，主要對亞胺培南、美羅培南、萬古霉素、苯唑西林等敏感。真菌主要為白色念珠菌，對常用抗真菌藥物不耐藥[8]。不容忽視的是，真菌在致病菌中占了很大一部分，這可能與年齡大、病情嚴(yán)重、二重感染、侵入性操作等有關(guān)。有研究顯示CHF患者肺部真菌感染的病死率較高，為12.5%[12]，所以早期診治并選擇敏感抗真菌藥物，加強(qiáng)預(yù)防控制措施，如病情允許盡早拔出輔助器械，促進(jìn)排痰護(hù)理等對患者很重要。我們在臨床診療過程中應(yīng)重視抗生素耐藥及多重耐藥問題，盡早使用敏感抗生素。

3. CAP合并CHF患者抗菌藥物的選擇

目前CAP合并CHF患者的治療主要包括抗感染和改善心功能，抗菌藥物的選擇十分重要。勞慧琴[11]等的研究發(fā)現(xiàn)部分CHF并發(fā)肺部感染患者為多重耐藥菌感染，往往需要聯(lián)合使用2種或以上敏感性強(qiáng)及級別較高的抗菌藥物，在肺部感染控制時(shí)，心力衰竭的情況也在逐漸好轉(zhuǎn)。目前臨床上使用的主要抗菌藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉[13]、美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉[7]、阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉[14]、左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[15]等。

3.1 頭孢哌酮舒巴坦鈉 該藥是一種新型復(fù)合藥物。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，能在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用。舒巴坦能不可逆地抑制耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶。兩者合用有明顯的協(xié)同作用，能有效控制感染情況，且臨床用藥安全性較高[13，16]。

3.2 美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉 CAP合并CHF患者大部分為老年人，病情嚴(yán)重且反復(fù)入院，需要反復(fù)使用抗生素，部分患者為多重耐藥菌感染[7]。劉燕琳[17]等的研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療呼吸科常見的耐藥病原菌[18]——多重耐藥大腸埃希菌(MDR-EC)、多重耐藥肺炎克雷伯菌(MDR-KPN)、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)，可有效提高抗菌活性，具有協(xié)同作用。孫娟[7]等的研究發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合抗感染治療較單用頭孢哌酮舒巴坦可更快速地改善呼吸功能、減輕炎癥反應(yīng)、控制感染。

3.3 阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉 阿米卡星與頭孢菌素類合用具有協(xié)同抗菌作用。沈俊良[14]等的研究表明，上述兩種藥物聯(lián)用較單用頭孢哌酮舒巴坦鈉可增加療效、改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)，與周承安[19]的研究結(jié)果一致。阿米卡星存在耳毒性、腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，在使用過程中應(yīng)加強(qiáng)聽力檢查或聽電圖檢查，尿常規(guī)和腎功能檢查，尤其是老年患者。

3.4 左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 左氧氟沙星抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。耿振川[15]的研究表明，上述兩藥聯(lián)用治療慢性心衰伴有肺部感染患者較單用左氧氟沙星病情恢復(fù)時(shí)間縮短、療效確切，但用藥期間可能出現(xiàn)上下消化道不適及頭暈、頭痛、失眠等癥狀，還可出現(xiàn)QT間期延長、心律失常等心血管不良反應(yīng)。因CAP合并CHF患者多為老年人，病情較重，就診時(shí)可能就已存在消化道不適、腎功能下降、心律失常等問題，所以在使用該類藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

4.積極控制液體入量

由于慢性心力衰竭急性發(fā)作時(shí)呼吸困難的表現(xiàn)與肺炎十分相似，在難以鑒別該患者是心力衰竭還是肺炎或者是兩種疾病并存的時(shí)候，部分患者已被經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療[20]。這使得該類患者接受了更多的液體和更多的鈉，后續(xù)需要使用更多的利尿劑來減輕容量負(fù)荷，增加了患者再次入院的概率。應(yīng)該在患者入院時(shí)及時(shí)根據(jù)血液學(xué)及影像學(xué)輔助檢查及時(shí)找出感染的證據(jù)，對于有咳黃色膿痰、痰量增多或發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)提示肺部感染的心力衰竭患者，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w流行情況結(jié)合患者個(gè)體情況及時(shí)使用抗感染藥物，在靜脈使用抗生素療程足夠、感染控制良好時(shí)，可逐漸過渡到口服抗生素，減少心衰患者過多液體和鈉的攝入[21]。

5.疫苗接種

Gregory W[22]的研究表明，流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種及更多有指征的抗生素使用是美國CAP死亡率降低的較大一部分原因。國外研究[23]發(fā)現(xiàn)，CAP患者肺炎球菌感染和病毒感染(尤其是流感病毒感染)患者中通常發(fā)生心血管事件，包括急性心肌梗死、治療過程中出現(xiàn)新的心律失?；蚣韧穆墒С２∏閻夯?，以及既往心力衰竭急性發(fā)作、病情加重或新發(fā)的心力衰竭，其中病程中新出現(xiàn)的和既往存在的心力衰竭加重或急性發(fā)作最常見，發(fā)生率為24%，使CAP患者死亡率增加。研究表明[24]，流感病毒感染與肺炎球菌感染之間存在強(qiáng)烈但相對短暫的相互作用，被流感病毒感染過的患者較未感染的患者患肺炎球菌肺炎的可能性增加了約100倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[25]，在肺炎球菌感染前約7天發(fā)生流感病毒感染與治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重感染有關(guān)。目前已有系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析研究證實(shí)，接種流感疫苗對預(yù)防肺炎鏈球菌感染的CAP患者急性心臟事件的發(fā)生及加重有保護(hù)作用[26]。加拿大一項(xiàng)研究對先前無心力衰竭病史的CAP患者進(jìn)行了10年隨訪[27]，研究CAP后心力衰竭發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)無論老年肺炎患者還是通常不認(rèn)為有心力衰竭發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)的年輕肺炎患者10年后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)都增高，因此接種季節(jié)性流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗來預(yù)防肺炎發(fā)作是合理的，特別是對于同時(shí)有肺炎和心血管疾病的老年患者。歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)成人下呼吸道管理指南建議有肺炎球菌疾病危險(xiǎn)因素(例如年齡>65歲、充血性心力衰竭、COPD、既往有肺炎病史)的成年人接種23價(jià)多糖肺炎球菌疫苗(PPV23)[28]。但一項(xiàng)在土耳其的研究表明[29]，在CAP成年患者中事先接種流感疫苗和球菌疫苗可降低30天死亡率和ICU入住率，但與未接種患者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還出現(xiàn)了疲勞、肌肉酸痛、胃腸道不適等副作用。有數(shù)據(jù)表明，預(yù)防社區(qū)發(fā)作的肺炎球菌疫苗對65～75歲老年人有效，但對75歲以上的老年人無效[30]，與衰老有關(guān)的免疫功能下降有關(guān)[31]。關(guān)于疫苗接種還有更多、更廣泛、更深入的研究空間，但總體而言，疫苗的知曉率很低，而未接種疫苗的最常見原因(55%)是醫(yī)務(wù)人員從未在患者就診過程中提供過接種疫苗的相關(guān)信息[32]。因此，需要醫(yī)務(wù)工作人員在門診和住院處管理患者的同時(shí)盡可能為患者提供更多接種疫苗方面的信息，也可以通過社區(qū)醫(yī)院積極宣傳。

6.加強(qiáng)護(hù)理

在臨床診療工作中，護(hù)理是不可或缺的一部分，章莉[33]研究發(fā)現(xiàn)，除了藥物支持治療外，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，濕化氣道，定時(shí)翻身、拍背等呼吸道護(hù)理，營養(yǎng)支持，心理護(hù)理，防止交叉感染，防止壓瘡，出入量記錄，用藥護(hù)理，進(jìn)行縮唇呼吸、深呼吸功能鍛煉等護(hù)理措施的加強(qiáng)，可促使患者更快地好轉(zhuǎn)出院，同時(shí)也拉近了醫(yī)患之間的距離。目前醫(yī)療工作中越來越注重使用輔助檢查、輔助器械及藥物治療，相關(guān)人工護(hù)理還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，這將有利于醫(yī)療工作更順利、更優(yōu)地開展。

7.小結(jié)

CAP合并CHF患者多為老年人，病情嚴(yán)重且臨床表現(xiàn)不明顯，故病情容易被家屬及醫(yī)生忽略。研究表明[34]，先前存在的心力衰竭會(huì)使肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%～50%。CAP合并CHF患者中，部分患者因咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀不典型，或者將肺炎癥狀作為心力衰竭的并發(fā)癥直接入住心血管內(nèi)科、急診科、ICU；部分患者肺部感染明確，因胸部CT、炎癥指標(biāo)升高明顯入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。這些患者是臨床診療工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的，需要加強(qiáng)對其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，根據(jù)患者情況積極治療原發(fā)病，改善呼吸和循環(huán)功能，更好地改善預(yù)后。