趙 媛 李紫薇 李金銘 唐志坤

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

大皰性類天皰瘡主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰。開始通常為持續(xù)時間不等的瘙癢及暗紅色紅斑，或濕疹樣皮損，此時易誤診為濕疹。前驅期之后，原有皮損或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰，好發(fā)于胸腹、腋下、腹股溝、四肢屈側，可迅速泛發(fā)至全身［1］。水皰大小不等，最大直徑可達到7 cm，呈半球狀，皰壁緊張，皰液澄清，也可因纖維蛋白凝固成膠樣或血性大皰。尼氏征陰性。水皰破裂后糜爛面愈合速度較快，痂皮脫落后皮膚留有色素沉著。類天皰瘡患者多為60歲以上老年人，患有不同類型的癡呆、帕金森病、腦血管障礙和癲癇的老年患者尤其好發(fā)，此類患者對藥物的不良反應敏感，而類天皰瘡一經(jīng)確診，存在濫用糖皮質激素的問題，給患者帶來不必要、不可逆的損害［2］。因此，適當運用中醫(yī)思維，在辨證論治的基礎上，選擇合適的理法方藥結合西醫(yī)治療，能夠降低治療過程中的副作用，達到更好的治療效果。本文將總結近年來大皰性類天皰瘡的中醫(yī)治療進展。

1 現(xiàn)代醫(yī)家的病因病機認識

黃祥標認為稟賦不耐，濕熱之邪侵襲為本病的病因，濕邪貫穿于疾病發(fā)展全過程，而由于病邪久羈，必使正氣受損，因此將整個病機過程分為初期的實證，中后期多是以虛證為主的虛實夾雜證。王麗梅等［3］對68例大皰性類天皰瘡患者進行臨床回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)年齡小、病程較短患者以實證為主，多由于心火妄動，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱外越，表現(xiàn)為濕熱閉阻型或瘀血阻滯型；年齡較大、病程較長患者以虛證多見，多由于絡脈不通，瘀血凝滯，表現(xiàn)為肝腎陰虛型或陽虛水泛型。黃蜀［4］分析大皰性類天皰瘡患者大劑量使用糖皮質激素，而糖皮質激素是辛溫純陽之品，壯火食氣，元陽虧虛，陰精失去溫煦，導致“陽不化陰”，出現(xiàn)痰飲、水濕、尿清便溏等。所以針對本病提出了“溫陽化瘀”的獨到認識，重視溫扶陽氣，陽氣旺盛，則推動氣血運行常選四逆湯合桂枝茯苓丸，溫陽益氣，化瘀通絡，促進皮損恢復［5］。趙炳南［6］認為大皰是本病的基本特征，而認為“濕”邪是大皰發(fā)生發(fā)展中的一個中心環(huán)節(jié)，貫穿于疾病的整個過程，故從濕論治是治療本病的基本原則，根據(jù)濕邪產(chǎn)生的原因不同，伴發(fā)的癥狀不同，因此治療方法上各有側重，始終不離從濕論治。朱仁康［7］認為在外科瘡瘍的形成和發(fā)展中，火毒是重要的病理因素，熱毒壅結是外科瘡瘍的主要病機。陽毒則為外感所致熱毒壅盛之征象，大多實熱之證，以清熱解毒為大法。陰毒則由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結，五志過極化火，而導致火毒瘡瘍，易出現(xiàn)陰津灼傷，陰虛火熾之征象，治宜滋陰降火，不得以苦寒治之。

張潔琳等［8］將本病的病機歸納為以下4點。1）表虛里實：本病好發(fā)于老年人，素體正氣虧虛，外感邪氣，導致邪熱內(nèi)結，為本病的初期病理改變。2）濕濁內(nèi)生：內(nèi)濕多因嗜食肥甘，內(nèi)傷脾胃，或年老脾氣虧虛、脾陽不振，以致脾運化功能失調(diào)，津液輸布障礙，濕邪困于體內(nèi)。3）火熱內(nèi)生：外感六淫之邪，郁于肌膚腠理而化熱化火。此外，五志七情過極，皆影響臟腑的陰陽平衡，氣機郁滯化為肝火。4）津傷化燥、津虧血疲：患者發(fā)病日久，熱病耗傷陰液，肌膚失養(yǎng)，血行失暢，為本病后期的病理改變。

2 辨證論治

自古以來，中醫(yī)診療的核心為辨證論治，張志禮［9］認為本病臨床分為濕毒化熱、心火熾盛、脾虛濕盛、毒熱傷津四型。施慧認為本病分為毒熱型、陰傷型、濕熱型3個證型。在總結各家臨床經(jīng)驗的基礎上，將本病分為以下3個證候。

2.1 熱毒熾盛證 本病發(fā)病急驟，水皰迅速增多或擴展，皮損鮮紅，灼熱癢痛，皰壁緊張光亮，為熱毒熾盛階段，《瘍科心得集》指出火赤瘡治療“宜清熱涼血”，可用“荊防敗毒散”；“如火盛”，可加“黃芩、連翹、金銀花、元參之屬”；若熱重，出現(xiàn)表里皆實，“宜防風通圣散雙解之”。禤國維教授［10］認為急性發(fā)病期以祛邪為主，重在清熱除濕解毒，兼顧脾虛。可予清脾除濕飲加減，方中梔子、茵陳、蒼術清熱燥濕；白術、茯苓、甘草健脾化濕，野菊花、黃芩清熱解毒；生地黃、麥冬、牡丹皮涼血滋陰。濕熱重者，加薏苡仁、萆薢清熱祛濕，胃陰虛者加沙參、石斛養(yǎng)陰生津。袁兆莊［11］教授還提出在疾病治療初期應加入活血化瘀藥物，如牡丹皮、當歸。熱邪易動血傷血，以致血瘀、血虛，牡丹皮能夠涼血散瘀而無凝滯之弊，當歸既能活血且能養(yǎng)血。

2.2 脾虛濕蘊證 疾病發(fā)展至中期，濕濁內(nèi)停，脾虛失養(yǎng)，濕濁久郁化熱，濕熱外越皮膚，則表現(xiàn)遍身燎漿大皰，皰壁松弛，糜爛滲出面大，瘡面色紅，甚至熏蒸口腔黏膜。因此治療上宜健脾利濕，佐以清熱，禤國維［10］提出治療本證的經(jīng)驗方為健脾清利方；方中以補氣藥黃芪、黨參，加以白術、山藥健脾，再輔以一眾祛濕藥物如萆薢、車前子、茵陳、土茯苓，佐以六一散清熱利濕，在治療上取得了較好的效果。脾虛濕蘊傷陰者，宜祛濕健脾、清熱養(yǎng)陰并重，以清脾除濕飲與六味地黃湯合用。張紅梅等［12］以除濕胃苓湯加減，方中蒼術、澤瀉、車前子、滑石、藿香、佩蘭、厚樸、陳皮、桂枝、枳殼、連翹，健脾利濕為主，療效顯著。

2.3 氣陰兩傷證 疾病日久，濕熱之邪損傷陰液，脾虛日久耗氣傷陰，以致氣陰兩傷，此時已無水皰出現(xiàn)，原有大皰干癟結痂，陰津耗傷，以致皮損干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，若出現(xiàn)神疲乏力，口干咽燥，當加益氣養(yǎng)陰之品，如生地黃、麥冬、太子參、百合等，瘙癢重者，宜加蒺藜、鉤藤。且由于本病初期、中期皮損嚴重，患者痛苦明顯，常需配合西藥，尤其糖皮質激素的應用來控制感染和復發(fā)［13］。而中醫(yī)學認為，激素是外源性“純陽”之品，作用于人體后，陰精虧損，日久陰損及陽，使腎陽不振，陰陽消長失衡而陰陽俱虛［14］。朱仁康治療以養(yǎng)陰益氣、潤燥生津為原則，方選滋燥養(yǎng)榮湯加減，滋燥養(yǎng)榮湯出自明代孫一奎《赤水玄珠》一書，主治血虛外燥之證，癥見皮膚干燥皺揭、肌膚瘙癢等［15］。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，和疾病發(fā)展過程的認識，臨床醫(yī)師所擬定的證候分析不同，治療方法也有所差異。趙平安［16］認為此證病機為濕邪入侵肌膚，滯留不散，與氣血相搏，使?jié)裥疤N結于肌膚，加之脾虛濕從內(nèi)生，內(nèi)外濕相互作用，故病程纏綿難愈，以清脾甘露飲加減，配合外用曲安奈德尿素乳膏。通過對22例患者治療8周后，進行療效觀察和分析，加味清脾甘露飲遠期療效優(yōu)于短期，同時減少糖皮質激素的應用，降低了治療過程中的副作用，臨床值得推薦。王麗［17］在治療拒絕使用糖皮質激素患者中，以參苓白術散調(diào)理脾胃，改善運化功能，扶助正氣，服用14劑后，無新生皮損，局部無自覺癥狀，效果明顯。陶盟等［18］治療本病根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的原則，以一貫煎加味調(diào)補肝腎、養(yǎng)血潤燥，既能減少糖皮質激素用量，同時助于患者全身氣機通達，以勝邪氣。張繼明［19］在治療1例大皰性類天皰瘡合并老年糖尿病患者時，分析患者皮損及臨床表現(xiàn)，以肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯，結合糖尿病固有的氣陰兩虛病機，配伍滋陰補氣藥物，30劑后，大皰褪去，未再復發(fā)。張潔琳［8］選用大皰性類天皰瘡患者60例，隨機分為兩組。治療組給予強的松片及清脾除濕飲每日1劑，對照組僅給予強的松片。兩組分別在治療2、4、6、8周時進行療效評價。結果兩組療效比較具有顯著性差異，治療組的療效優(yōu)于對照組；且治療后皮損總積分比較具有統(tǒng)計學意義。

4 中成藥

臨床上專用于大皰性類天皰瘡治療的成藥較少，但鑒于中醫(yī)學辨證論治的診療方式，較多中成藥成為治療本病的可選方案。郝春艷等［20］研究濕毒清膠囊治療大皰性類天皰瘡的作用，選擇經(jīng)臨床及病理確診的大皰性類天皰瘡患者30例，隨機分為治療組（15例）和激素組（15例），分別給予濕毒清膠囊配合潑尼松和單純潑尼松治療，4周后評定療效，濕毒清膠囊聯(lián)合激素治療大皰性類天皰瘡療效顯著。濕毒清膠囊的主要成分為生地黃、當歸、丹參、苦參、蟬蛻、白鮮皮、黃芩、土茯苓、甘草等，諸藥配伍，共成滋陰清熱、化濕解毒、養(yǎng)血潤燥之功［21］。馮瑞瑤等［22］研究解毒除濕顆粒的作用，將60例熱毒蘊證大皰性類天皰瘡患者隨機分為治療組與對照組各30例，治療組予以解毒除濕顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松治療，對照組予以醋酸潑尼松治療，8周治療后，比較兩組患者治療前后評分，總有效率從62.01%提高至82.76%，且對于瘙癢程度改善較明顯，未見明顯毒副作用，安全可靠。梁小芳等［23］在銀屑病合并大皰性類天皰瘡患者中，考慮系統(tǒng)性使用糖皮質激素及免疫抑制劑有著相應的風險性，考慮使用復方甘草酸苷聯(lián)合強力霉素進行治療，皮損很快消退。復方甘草酸苷是中藥甘草提取劑，能夠抑制磷脂酸酶的活性，并且能夠發(fā)揮良好的糖皮質激素樣作用，在抗炎癥、抗變態(tài)反應、免疫調(diào)節(jié)等方面能夠起到良好作用［24］。李志英等［25］采用張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的治法，研究金匱腎氣丸與糖皮質激素配伍以減輕藥物副作用，提高療效，具有重要臨床意義。陳金穆等［26］聯(lián)合使用金匱腎氣丸治療34例類天皰瘡患者。治療4周后，治療組總有效率為94.12%，高于僅使用甲潑尼龍的對照組（82.35%），且不良反應減輕。

5 中醫(yī)外治法

通過對患者皮損表現(xiàn)進行辨證，使用不同的外治法，可以明顯改善患者的瘙癢，達到減輕患者痛苦的目的，從而提高臨床治療效果。皮損初起鮮紅灼熱，水皰發(fā)展迅速，可使用清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷患處。鞠宏等［27］使用黃連、黃柏、馬齒莧等中藥，煎水外洗。皮損發(fā)展至張力性大水皰，皰液澄清者，可碘伏表皮消毒后，用一次性空針于皰壁下垂面抽取皰液，不破壞皰壁［28］。若為膿皰或血性水皰，則剪去皰壁，生理鹽水沖洗凈膿液，再用紫草油或醫(yī)用凡士林紗布持續(xù)濕潤，保護糜爛面。王曉曉等［29］研究三黃散軟膏對自身免疫性大皰性皮膚病的療效觀察，選取皮損為糜爛創(chuàng)面無感染征象患者44例，采取自身對照試驗，左側為對照組，右側為研究組，選取位置、面積相似的皮損，對照組采用常規(guī)護理方法，不做干預，研究組在對照組基礎上外用三黃散軟膏，每日1次，直至創(chuàng)面愈合。結果顯示研究組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，且大皰性類天皰瘡創(chuàng)面愈合時間短于尋常型天皰瘡。三黃散中大黃、黃連、黃芩三者協(xié)同，抗菌消炎、消腫止痛，并能促使新鮮肉芽組織生長，加速瘡面愈合，在臨床上常用于皮膚軟組織感染等，具有良好的效果［30］。在類天皰瘡患者中，有的患者出現(xiàn)黏膜損害，多在皮損泛發(fā)期或疾病后期發(fā)生，主要侵犯舌、唇、鄂、頰、咽等處黏膜，黏膜上發(fā)生小水皰［31］，可用康復新液含漱，康復新液是從美洲大蠊中提取的一種天然生物溶液，作用為通利血脈、養(yǎng)陰生肌，外用適用于潰瘍、燒燙傷、褥瘡等創(chuàng)面，其中蘊含豐富的生物活性肽以及多元醇類，在傷患處的應用能夠加快血管新生和肉芽生長速度，加快壞死組織的脫落促進患處愈合［32］。

6 討論與展望

本文從以上5個方面對大皰性類天皰瘡近幾年的治療研究進展進行綜述，由于本病為重型皮膚病，西醫(yī)治療起效迅速，在發(fā)病早期，運用更多糖皮質激素、抗生素及免疫抑制劑，造成西醫(yī)在臨床上運用更多。本病好發(fā)于老年人，西醫(yī)的治療常造成明顯不良反應，預后差，為防止單一用藥的局限性，臨床多聯(lián)合用藥，對經(jīng)濟上也是一定的負擔。因此，廣大醫(yī)家對本病中醫(yī)治療逐漸重視，對于本病的中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中成藥等多種治療均有研究，也證實了中醫(yī)治療預后更好，遠期療效更好，減少西藥的用量，降低治療中的不良反應，減少患者痛苦。但是還需要更多的學者對本病的中醫(yī)內(nèi)治法進行深入的探討，進一步豐富對本病的認識，為廣大學者帶來更多可選擇的治療方法，也為廣大患者提供更多的個體化治療方案。