胡 藝 胡榮魁

（江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內發(fā)生的與分娩或產(chǎn)褥有關的疾病，稱為“產(chǎn)后病”，包含產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后自汗盜汗、產(chǎn)后乳汁異常等多種疾病[1]。產(chǎn)褥期內的病變與分娩有關，可出現(xiàn)諸如分娩導致的創(chuàng)傷和出血，以及產(chǎn)婦的疲勞虛弱和氣血損耗等病理情況，因此有“產(chǎn)后百節(jié)空虛”之說。中醫(yī)文獻對產(chǎn)后病早有記載，如《五十二病方》記載有產(chǎn)婦子癇類似之癥；《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》[2]曰：“新產(chǎn)婦人有三?。阂徽卟’d，二者病郁冒，三者病大便難”，論述了亡血傷津導致的“新產(chǎn)三病”。因此歷代醫(yī)家多認為，女性產(chǎn)后多氣血虧損，精氣虧虛，故朱丹溪在論述產(chǎn)后病治療時，認為“產(chǎn)后無得令虛，大補氣血為先，雖有他證，以末治之”。《傅青主女科·產(chǎn)后病》曰：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚”[3]，亦強調從虛論治的觀點，“大抵產(chǎn)后先宜補血，次補氣”。同時分娩創(chuàng)傷，脈絡受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀；或情志不暢，則氣滯血瘀。因此“瘀”是產(chǎn)后病另一個病理特點?！稄埵厢t(yī)通·婦人門》[4]云“敗血上沖”致“沖心”“沖胃”“沖肺”之“三沖”病癥，乃產(chǎn)后危急重癥，同時指出產(chǎn)后從實論治為主的觀點，主要指排除瘀血，祛瘀生新。因此前人一主補虛，一主祛瘀，體現(xiàn)產(chǎn)后“多虛多瘀”的病理特點[5]。我們在治療中既要重視產(chǎn)后氣血虧虛的一面，同時又要注意瘀血這一病理要素，虛實兼顧。

國醫(yī)大師夏桂成教授通過總結前人觀點及長期臨床經(jīng)驗認為，女性產(chǎn)后多氣血虧損，精氣虧虛，常兼瘀血為患，且容易受寒邪侵襲。俗語有“產(chǎn)后一塊冰”之說，臨產(chǎn)努責過度，必然耗氣，且亡血傷津，亦必傷及氣，氣虛陽弱，陽氣偏虛，故易出現(xiàn)寒變。因此，夏師認為產(chǎn)后病與虛、瘀、寒三方面有關，多采用補虛、化瘀、溫養(yǎng)等方法治療[6]，進而調整臟腑氣血陰陽。在掌握辨證論治的原則性與靈活性的基礎上，扶正補虛以肝脾血氣為重，生新化瘀以動靜升降為要，溫養(yǎng)祛寒以活血通絡為旨。

更重要的是，腎主生殖，女子孕時耗損腎精，產(chǎn)后氣血虛弱，調攝失宜，心神失養(yǎng)，易于心腎失交[7]，這影響胞宮復舊，致藏瀉失職，留瘀為患。因此，夏師強調在心（腦）-腎-子宮生殖軸的理論指導下，注重補腎養(yǎng)心，交通心腎，加強心理疏導，調理產(chǎn)后諸疾。茲分別論述如下，并附驗案3則以佐證。

1 交通心腎，安定心神

傳統(tǒng)產(chǎn)后病治療重視養(yǎng)血補氣化瘀，而夏師在產(chǎn)后病臨證中特別重視心腎交通的調節(jié)作用，《素問·靈蘭秘典論》[8]云：“心者，君主之官，神明出焉”，又云：“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃……”日本·丹波元簡《素問三識》云：“《易》以離為火，居太陽之位，人君之象，人之運動，情性之作，莫不由心，故為主守之官，神明所出也”，強調了心為諸臟主宰的觀點，若心之功能失常，則全身臟腑功能失調，出現(xiàn)神志和氣血失常，影響人體健康。源”，氣血的恢復需脾胃的健運，而“心主血脈”，血脈之充養(yǎng)同樣離不開“心”的作用。同時對產(chǎn)后病的治療，夏師特別重視安定心神，若心神不寧則易致諸多問題，所以需要注意補養(yǎng)心血，更要心腎相交，心寧腎實，方可神志安寧，產(chǎn)后氣血得以較快恢復。如產(chǎn)后出現(xiàn)情志異常，為產(chǎn)后郁證；心肝氣郁，郁而化火，則致產(chǎn)后發(fā)熱；陰虛火旺則易蒸汗出，為產(chǎn)后汗出之重要病機；“諸痛癢瘡皆屬于心”，心氣不舒，血脈不和，則產(chǎn)后身痛。夏師在臨證中多用安定心神、清心滋腎、清心健脾、養(yǎng)心安神等藥物，“主明”則“下安”[9]。此外，夏師強調要注重心理療法，每每囑咐患者注重心情調攝，忌焦慮、煩躁等，解除患者的心理負擔，使患者心情愉快，配合藥物治療，則情緒低落的癥狀逐漸好轉，產(chǎn)后諸癥向愈。

2 調和肝脾，疏通氣血

產(chǎn)后陰血虧虛除了關乎腎之陰精不足，還因中焦陽明為氣血生化之源，肝氣調達則氣血調暢，調和肝脾則氣機升降有序，有助陰血之恢復。如下乳涌泉散治療肝郁氣滯之產(chǎn)后缺乳、逍遙散治療產(chǎn)后抑郁癥，均體現(xiàn)調和肝脾、疏通氣血的重要性[10]。若產(chǎn)后經(jīng)血已至，須結合具體生理病理特點治之，此即辨證論治原則性與靈活性的體現(xiàn)。如若氣虛脾弱，日久必致虛寒，治當溫補；若偏于血虛陰傷者，日久必出現(xiàn)虛熱，治當清養(yǎng)，夾瘀者亦當兼化；如因產(chǎn)后補養(yǎng)不當，濕熱蘊蒸，治當清熱利濕。故產(chǎn)后病須從辨證論治著手，方有應桴之效。

3 扶正補虛，祛瘀生新

夏師對產(chǎn)后運用生化湯有著獨到的見解，結合生化湯方義分析，能夠體會到夏師治療產(chǎn)后病扶正祛瘀的觀念。該方源于《傅青主女科·產(chǎn)后編》，其方義為扶正之生化，生者生新也，化者雖有化瘀之意，實則為化生精血之謂。因此在《產(chǎn)后編》總論中指出：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚……蘇木、莪術，大能破血；青皮、枳殼，最消脹滿。一應耗氣破血之劑，汗吐宣下之法，只可施諸壯實，豈宜用于胎產(chǎn)?！鄙瘻ㄟ^活血化瘀，促進脾胃運化。脾胃同居中焦，脾以任脈與胞宮相連，胃以沖脈絡于胞宮，沖主降，任主升，合于脾胃之升降。產(chǎn)后瘀血惡露阻滯胞宮，沖任氣血不暢，沖任升降失常，損及臟腑，則胃之濁氣不降，脾之清氣不升，納運失常。方中當歸、川芎為血中氣藥，可促進脾之升清；桃仁、當歸有潤下之性，有助于胃氣之降濁；配伍甘草、炮姜溫中健脾補虛，有利于后天脾胃之運化。因此生化湯除有“化瘀濁生新血”之功外，亦有“從血泛應用于產(chǎn)后諸證，如產(chǎn)后血塊、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后妄言妄見、產(chǎn)后發(fā)熱等。夏師在此基礎上擴展生化湯之運用，如產(chǎn)后納呆便溏、產(chǎn)后貧血等產(chǎn)后脾胃虛弱及氣血不足又兼氣血不暢之證，充分發(fā)揮生化湯從血分促進脾胃之氣機運動的作用，使脾陽動，動則運，運則健，以此生化無窮也。但亦須認識到辨證論治的重要性，對于單純氣虛、陰虛火旺及濕熱內蘊之證候應禁用[11]。

4 溫養(yǎng)祛寒，活血通絡

產(chǎn)后多汗，腠理空疏，百節(jié)虛，風寒濕三邪極易入侵[12]。產(chǎn)后身痛在臨床中較為常見，夏師在臨證中常用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯或《備急千金要方》獨活寄生湯治療本病。產(chǎn)后氣血虧虛，肢體肌膚失于濡養(yǎng)之骨節(jié)酸痛或肌膚麻木為風寒侵襲所致，但不可概投祛風散寒之品?！爸物L先治血，血行風自滅”，故當益氣養(yǎng)血、活血通絡。若有腎虛征象，腰酸背痛明顯者則可選用獨活寄生湯加減，祛散風寒濕邪的同時又補益肝腎氣血。臨證時，夏師強調，祛風、寒、濕、瘀諸邪，“勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后”，顧護氣血，扶正祛邪。同時產(chǎn)后情緒不暢，肝郁氣機壅滯，以致外則營衛(wèi)氣血失和，內則陰陽失調而加重身痛癥狀，當合用丹梔逍遙散。除此以外，治產(chǎn)后腹痛之腸寧湯、治產(chǎn)后血虛發(fā)熱之八珍湯、治產(chǎn)后自汗盜汗之黃芪湯及歸脾湯、治產(chǎn)后排尿異常之補中益氣湯及金匱腎氣丸均體現(xiàn)了扶正補虛的特點。但是結合產(chǎn)后的病理特點及治療法則，亦要注意陰虛火旺及瘀血阻滯治療方法的不同，而不是概施溫補。

5 驗案舉隅

5.1 產(chǎn)后汗證

江某，女，39歲。2021年1月8日初診。

主訴：產(chǎn)后汗多4 d。病史：患者于2020年1月5日剖宮產(chǎn)一女，3.25 kg，身長49 cm?？滔拢汉苟啵归g明顯，惡露量不多，色紅伴少許血塊，腰腹酸脹，大便秘結，睡眠欠安，胃口尚可，無頭暈，乳汁濃厚，不暢，量可。西醫(yī)診斷：褥汗；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后自汗（氣陰不足，瘀血阻滯）。治以益氣滋陰，化瘀止血。予以杞菊地黃湯合加味失笑散化裁。處方：

枸杞子10 g，赤白芍（各）10 g，炒淮山藥10 g，山萸肉9 g，蓮子心5 g，茯苓神（各）10 g，炒當歸10 g，炒五靈脂10 g（包），蒲黃炭10 g（包），焦山楂15 g，益母草15 g，馬齒莧15 g，炒川續(xù)斷10 g，生薏苡仁15 g，桑寄生10 g，生白術12 g。7劑。常法煎服。

2021年1月15日二診：產(chǎn)后11 d，惡露時多時少，色紅，少許血塊，腰酸，出汗多，乳汁尚可，不暢，納欠佳，小腹酸脹，大便稀，舌紅、苔膩，脈弦。擬方清心健脾湯。處方：鉤藤10 g（后下），蓮子心5 g，炒牡丹皮10 g，青龍齒10 g（先煎），黨參10 g，生炒白術（各）10 g，廣陳皮6 g，廣木香6 g，五味子6 g，茯苓神（各）10 g，合歡皮10 g，焦山楂10 g，浮小麥30 g，益母草15 g，巴戟天6 g。7劑。

2021年1月25日三診：產(chǎn)后21 d，惡露少量，色鮮紅，少許血塊，腹痛，腰酸，汗多，胸前明顯，夜寐尚可，大便溏，日均2次，矢氣多，舌質紫暗、苔膩。予以參苓白術散化裁。處方：炒黨參12 g，生炒白術（各）10 g，茯苓神（各）12 g，廣木香12 g，砂仁3 g（后下），建蓮肉10 g，鉤藤10 g（后下），酸棗仁15 g，陳皮10 g，炒牡丹皮10 g，生黃芪10 g，浮小麥15 g，炒川續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，益母草10 g。10劑。

2021年2月5日四診：產(chǎn)后32 d，惡露少許，色鮮紅，呈水樣，腰骶酸痛，汗多，前胸明顯，夜寐尚可，大便時干時稀，日均1~2次，矢氣多，乳汁略少，舌紅、苔膩。予二診方去焦山楂、益母草、巴戟天，加酸棗仁20 g、砂仁3 g（后下）、炒川續(xù)斷10 g、桑寄生10 g、淮山藥10 g、焦建曲10 g、生黃芪15 g，15劑。

2021年2月26日五診：產(chǎn)后53 d，惡露已凈2周，動輒汗出較前好轉，乳汁尚可，夜寐欠安；夜間哺乳，需醒2~3次，大便時干時稀，日均1~2次，腹脹矢氣，舌紅、苔膩，脈細弦。四診方去牡丹皮，加黃連3 g、炮姜5 g、靈芝粉6 g，21劑。

按：產(chǎn)后多汗的病因主要為生產(chǎn)耗氣傷血，衛(wèi)外不固。產(chǎn)后氣虛失攝，衛(wèi)外失固，腠理不密，故汗出；汗為心之液，出汗過多則損傷心神故睡眠欠安；胞宮瘀血阻滯故有少量惡露伴血塊。因初診時患者為初產(chǎn)后，惡露不凈，故當化瘀止血為先，方選杞菊地黃湯合加味失笑散化裁。方中五靈脂、蒲黃炭重在化瘀；炒當歸、赤芍理氣活血；益母草化瘀生新；焦山楂行氣化瘀；枸杞子、白芍、川續(xù)斷、桑寄生滋養(yǎng)肝腎；山藥補益脾陰；茯苓、生白術健脾和胃；蓮子心、茯神清心安神；生薏苡仁、馬齒莧清利濕濁。二診時患者汗出過多，心陰受損，心火內生，且脾虛失運出現(xiàn)大便溏、舌苔膩等表現(xiàn)，應心脾同治，正如《傅青主女科·產(chǎn)后編》曰：“婦人產(chǎn)多汗，當健脾以斂水液之精，益榮衛(wèi)以噓血歸源，灌溉四肢，不使妄行?！狈街秀^藤、蓮子心、青龍齒清心降火；茯神、合歡皮、五味子、浮小麥養(yǎng)心安神、收斂止汗；黨參、白術、陳皮、茯苓健脾利濕，生化氣血以養(yǎng)陰，固表和衛(wèi)以止汗；陳皮、木香理氣健脾；巴戟天溫腎壯陽，以火暖土，有助于脾陽之運；焦山楂、益母草活血化瘀；牡丹皮清退瘀熱。三診患者癥情較前好轉，大便溏等脾虛表現(xiàn)明顯，方選參苓白術散加減，心脾同治，以治脾為主。方中黨參、白術、茯苓、廣木香、砂仁、建蓮肉、陳皮健脾養(yǎng)血、滲濕止瀉；鉤藤、酸棗仁、茯神清肝養(yǎng)血、寧心安神；生黃芪、浮小麥益氣固表、收斂止汗；炒川續(xù)斷、桑寄生滋養(yǎng)肝腎；炒牡丹皮、益母草活血散瘀。四診患者惡露將凈，予二診方去焦山楂、益母草、巴戟天；大便時干時稀，加砂仁、淮山藥、焦建曲健脾和胃；腰骶酸痛明顯予川續(xù)斷、桑寄生補腎壯腰；心胸汗多，加生黃芪、酸棗仁增強固表斂汗之效。五診時患者癥狀基本好轉，予四診方去牡丹皮，加黃連清降心火，炮姜入血收斂浮陽，靈芝粉健脾養(yǎng)心。夏師認為雖產(chǎn)后自汗當治以益氣固表，但脾胃為氣血生化之源，故扶正補虛固表以健脾為要，同時治療中要密切關注氣與血的關系，即氣為血之帥、血為氣之母，陰陽互根，本案中兼顧自汗與惡露，清心與健脾同治，即體現(xiàn)氣血同治、陰陽同調之思想。

5.2 產(chǎn)后身痛證

洪某，女，37歲。2008年9月4日初診。

主訴：產(chǎn)后4個月，腰背酸痛2個月。病史：患者產(chǎn)后4個月，近2個月勞累后感腰背酸痛，雙膝僵直，后背不適，雙腿無力。舌紅苔膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后關節(jié)痛；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛（腎虛血虧）。治以補腎養(yǎng)血，和絡祛風。予以獨活寄生湯化裁。處方：

雞血藤15 g，赤白芍（各）10 g，淮山藥10 g，川續(xù)斷10 g，杜仲12 g，骨碎補10 g，桑寄生10 g，獨活10 g，石楠葉10 g，懷牛膝10 g，威靈仙10 g，黃芪15 g。14劑。常法煎服。

2008年9月25日二診：服藥后腰背痛明顯好轉，停藥后復發(fā)，乳汁少，背痛，膝腳疼，行走不利，舌紅苔膩，脈細弦。予初診方去石楠葉，加紅花5 g，14劑。

2008年10月25日三診：偶有后背酸痛，余無不適。在初診方基礎上去獨活、石楠葉、黃芪，加制狗脊10 g、熟地黃10 g、砂仁5 g（后下）、制蒼術10 g。

按：本案屬于產(chǎn)后身痛，《經(jīng)效產(chǎn)寶》以“趁痛散”為主方，而《金匱要略》早有“黃芪桂枝五物湯”治之，這都是從血氣方面論治，血虛者著重養(yǎng)血止痛，血實者著重活血通絡止痛。至明清開始重視腎虛經(jīng)絡失和，或腎虛夾有風濕，故《沈氏女科輯要》中云：“薛立齋云：以手按之痛甚者，血滯也，按之痛緩者，血虛也?！睂Υ?，《沈氏女科輯要箋疏》中曰：“遍身疼痛，痛在絡脈，皆無一定處所，病人自己且無從摸索，如何可以尋按，薛立齋乃如此說法，真是按圖索驥，此公庸愚，說來無不發(fā)噱。次證多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宣絡，不可峻投風藥?！毕膸熣J為，產(chǎn)后身痛，大多為腎虛，所以臨床上多選用養(yǎng)榮壯腎湯、獨活寄生湯之類。方中獨活、威靈仙祛風除濕、通痹止痛；石楠葉補腎通絡；杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、骨碎補、懷牛膝補肝腎、壯筋骨；雞血藤、赤白芍養(yǎng)血活血；淮山藥、黃芪健脾益氣。諸藥合用，共奏養(yǎng)血補腎、祛風燥濕之效。如痛劇者，尚須加入全蝎、蜈蚣之品。二診患者身痛好轉，但停藥后復發(fā)，行走不利，考慮瘀阻肢體經(jīng)絡，故去石楠葉，加紅花活血化瘀、疏通氣血。三診患者病情明顯好轉，慮及產(chǎn)后精血大傷，故夏師于初診方藥基礎上去獨活、黃芪，加制狗脊、熟地黃補腎填精，砂仁、制蒼術健脾和胃，以旺氣血生化之源。如此論治，病遂告愈。

5.3 產(chǎn)后郁證

孫某，女，43歲。2016年12月28日初診。

主訴：產(chǎn)后憂郁1月余。病史：患者分別于2011年和2016年順產(chǎn)，產(chǎn)后子宮復位尚可?？滔拢寒a(chǎn)后44 d，憂郁，易受驚擾，日間恐懼，怕冷，膝蓋冰涼，關節(jié)酸脹，心慌，出汗較多，夜間盜汗明顯，夜寐較差，不能入睡，惡露未凈，時有鮮紅，大便偏稀，矢氣較多。舌紅苔膩、脈弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后抑郁癥；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后郁證。病機：產(chǎn)后亡血傷津，陰虛氣郁，郁而化火，有上熱下寒之傾向。治以清心健脾，疏肝解郁。予以清心健脾湯合解郁和營湯加減。處方：

鉤藤（后下）10 g，蓮子心5 g，白芍12 g，合歡皮15 g，青龍齒（先煎）15 g，川續(xù)斷10 g，桂枝10 g，浮小麥30 g，炒白術12 g，茯苓神（各）10 g，黃連3 g，黨參15 g，炮姜5 g，地榆炭10 g，鹿銜草10 g，酸棗仁15 g，7劑。

2017年1月5日二診：服藥后惡露已凈，出汗減少，怕冷好轉，關節(jié)尚可，夜寐仍差，大便2日一行，但不成形，納差，憂郁驚擾好轉，心慌仍作。舌淡紅、苔膩，脈細弦。初診方去川續(xù)斷、桂枝、炮姜、地榆炭、鹿銜草，改炒白術為生白術10 g，加生黃芪15 g、郁金10 g、炙遠志5 g、炒谷麥芽（各）10 g，砂仁5 g（后下），7劑。

按：患者因產(chǎn)后陰血不足，心肝失養(yǎng)，氣機郁結而憂郁并伴有營衛(wèi)不和，以致夜寐失眠、汗出頗多、關節(jié)酸痛、形體畏寒；肝郁脾虛故大便稀溏；郁而化火則失眠加重；瘀血阻滯故惡露未凈。因此擬方清心健脾湯合解郁和營湯加減以清心火、健脾胃、調營衛(wèi)。根據(jù)夏師心（腦）-腎-子宮軸理論，患者腎陰偏虛，癸水不足，天癸不能涵養(yǎng)心肝，心者離火也，腎者坎水也，心腎交合，坎離既濟，則能維持人體的正常生理機能。今腎陰不足，癸水衰少，不能滋養(yǎng)心之離火，因而心火上炎，且肝郁脾虛，氣血生化不足而生諸癥。方中鉤藤、蓮子心、黃連、青龍齒、酸棗仁清心肝而安神；合歡皮、浮小麥、茯神養(yǎng)心安神，且浮小麥兼能止汗；炒白術、黨參、茯苓、炮姜等健脾益氣，振奮脾胃之陽氣，恢復后天生化之源。配伍桂枝、白芍，一散一斂，一溫一涼，散斂解肌，溫涼解表以調和營衛(wèi)。此外，患者惡露未凈，予地榆炭、鹿銜草清熱止血，川續(xù)斷補腎又止血。二診時患者惡露已凈，去地榆炭、鹿銜草；怕冷癥狀好轉，去炮姜、川續(xù)斷、桂枝；患者大便2日一行，不成形，改炒白術為生白術，加炒谷麥芽、砂仁健脾助運；夜寐差，故予郁金、炙遠志疏肝解郁、交通心腎；佐以生黃芪益氣固表。全方清上溫中，使心肝火降、脾胃健旺、心腎交合，則憂郁之癥得以解除。