黃 鑫 高思宇 李 禎 高 智 靳 鋒

（1.榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

特發(fā)性水腫是一種特殊的、原因尚未明確的水鹽代謝紊亂綜合征，多見(jiàn)于女性，從育齡期至老年期均可發(fā)生。該病常與心理因素、過(guò)度勞累、月經(jīng)不調(diào)等相關(guān)，表現(xiàn)為四肢、顏面、眼瞼，甚或全身反復(fù)水腫，早晚體質(zhì)量或有波動(dòng)，或與體位變化有關(guān)，可排除心、肝、腎、甲狀腺等疾病，且無(wú)貧血和低蛋白血癥[1]。目前西醫(yī)治療該病因缺乏用藥指征，治療方法局限，多用利尿劑、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能藥物、血管保護(hù)劑等[2-3]，短期內(nèi)水腫可減輕或消失，停藥后卻容易反復(fù)，而且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇，通過(guò)辨證論治，常以健脾利濕、清熱利水、行氣活血、溫腎化氣等方法治療[4-7]，療效滿意，不易反復(fù)，且副作用少。

筆者認(rèn)為，特發(fā)性水腫的發(fā)病、病因病機(jī)、臨床癥狀和年齡關(guān)系密切。本病病位主要在肝、脾、腎，病性屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，主要病機(jī)為：青年期，肝氣郁滯、氣滯水停；中年期，脾氣虛弱、氣虛水停；老年期，腎陽(yáng)虛疲、陽(yáng)虛水泛?，F(xiàn)將分期論治之體會(huì)介紹如下。

1 分期辨證

1.1 青年期——?dú)鉁?由于學(xué)業(yè)、工作、婚育等壓力，青年女性情緒多急躁焦慮，常引起肝氣郁滯，氣滯則水液運(yùn)行不利，發(fā)為水腫。臨床主要表現(xiàn)為顏面、四肢或周身浮腫，有緊繃感，腫勢(shì)不甚，按之凹陷，容易恢復(fù)，或伴心煩急躁、失眠多夢(mèng)、便秘、乳房脹痛、月經(jīng)過(guò)少、行經(jīng)不暢、月經(jīng)后期等癥。尤在涇曰：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也?！备螝獾恼Ｊ栊梗侨須庋蛞赫＿\(yùn)行的關(guān)鍵。若肝氣郁滯，疏泄失司，氣機(jī)壅塞，不能行水，則水液停滯積聚成腫。肝氣郁滯明顯時(shí)，水腫即刻加重，如經(jīng)前及情緒變化時(shí)忽而浮腫。而情緒放松，氣機(jī)稍得舒暢時(shí)，水腫隨即減輕，周期性和反復(fù)性明顯。肝主藏血，氣滯不僅直接導(dǎo)致水停，還能導(dǎo)致血瘀，血瘀又可繼發(fā)水腫，即“血不利則為水”。此外，肝氣郁滯最易克伐脾土，出現(xiàn)肝強(qiáng)脾弱、肝脾同病之癥候。脾土被克，不能燥濕，又進(jìn)一步加重水腫。故在疏肝理氣的同時(shí)，還應(yīng)考慮活血利水，及實(shí)脾土以御肝克。

1.2 中年期——?dú)馓撍?中年婦女“五七”之后，陽(yáng)明脈衰，氣血漸虧，因胎產(chǎn)勞傷、飲食不節(jié)或勞逸失調(diào)導(dǎo)致中氣不足，脾氣虛弱，水濕內(nèi)生，而發(fā)水腫。癥狀可見(jiàn)：四肢、眼瞼、頭面浮腫，按之凹陷，恢復(fù)較慢，午后加重，勞則益甚。常伴有食少納呆、乏困無(wú)力、四肢困重，尿少便溏、帶下稀薄量多、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，唐容川[8]亦云：“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾氣健旺則水濕之邪自化，若脾氣虛弱不能運(yùn)化、布散水濕，則水氣留注皮膚、肌肉、四肢而為腫。此外，脾屬土，腎屬水，脾土主制腎水，若脾氣虛弱、脾陽(yáng)不振，不能制約腎水，而腎水反侮脾土，同樣形成水泛周身之腫。因脾主四肢肌肉，眼瞼為肉輪屬脾，故癥狀主要表現(xiàn)為四肢浮腫沉重，眼瞼浮腫如臥蠶。午后為陽(yáng)明主時(shí)，亦可表現(xiàn)為午后水腫明顯。此期辨證屬虛證或虛實(shí)夾雜證，故周期性不似青年期明顯，病程也往往較長(zhǎng)。

1.3 老年期——陽(yáng)虛水泛 老年婦女天癸已竭，腎氣不充，腎陽(yáng)不足。因多產(chǎn)多育、久病體虛，或起居不慎，損傷腎陽(yáng)，引發(fā)陽(yáng)虛水泛之證。癥見(jiàn)：雙下肢、眼瞼水腫明顯，小便不利，或周身水腫，按之凹陷，難以恢復(fù)，足腫甚者穿鞋困難，病程較長(zhǎng)，常伴有體形肥胖、畏寒肢冷、腰膝酸軟、尿少尿頻、五更泄等癥狀。李中梓[9]云：“若腎中陽(yáng)虛，則命門(mén)火衰……氣之與水，本為同類，但在化與不化耳……所以水腫之癥，多屬陽(yáng)虛?！蹦I陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，對(duì)周身氣血津液的運(yùn)行、輸布和溫煦起關(guān)鍵作用。若腎陽(yáng)不足，溫煦失職，不能蒸化水液，則水邪泛濫為腫。又腎與膀胱相表里，若腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不利，開(kāi)闔失司，導(dǎo)致尿液的生成和排泄障礙，亦可出現(xiàn)小便不利，邪水積聚而生水腫。此外，命門(mén)之火有暖脾土的作用，若命門(mén)火衰，往往引起脾陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)虛亦會(huì)加重水液代謝障礙。此類水腫為虛損癥候，下焦陽(yáng)氣不能蒸騰氣化，故雙下肢水腫居多。若遷延日久，則發(fā)為周身性水腫，且腫勢(shì)難以恢復(fù)。故相較前兩個(gè)時(shí)期，本期病程最長(zhǎng)，周期性最不明顯。

2 分期論治

2.1 青年期——疏肝理氣，化濕消腫 因肝郁氣滯導(dǎo)致水停，故治療此期應(yīng)以疏肝理氣、化濕消腫為大法，兼顧活血理血、健脾燥濕。方用逍遙散化裁（全當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、茯苓皮、醋柴胡、醋香附、醋郁金、酒川芎、建澤瀉）。方中柴胡、香附最擅疏理肝氣，共為君藥；川芎、郁金活血行瘀兼能行氣解郁，共為臣藥。其中香附為氣中之血藥，川芎為血中之氣藥，氣行則血行，血行氣亦行。四藥合用則能明顯加強(qiáng)疏肝理氣、活血行滯之效。以茯苓皮代替茯苓，有“以皮達(dá)皮”之意；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，令肝體柔和而肝氣疏泄得當(dāng)；白術(shù)健脾燥濕；澤瀉利水滲濕。以上皆為佐藥。陳修園[10]曰：“氣滯水亦滯，氣行水亦行?！蓖ㄟ^(guò)疏肝理氣、活血化濕組合的方法，令水隨氣行，則腫自消。臨證加減：兼有月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)者，則為水液停滯與血瘀同時(shí)存在，屬于“血水同病”，酌加炒桃仁、紅花、牛膝、益母草等活血利水之品，俾其水行則血行，血行則水利；兼納呆便溏、脅痛者，則為肝木克伐脾土，酌加炒山藥、薏苡仁；兼有失眠多夢(mèng)者，加炒酸棗仁、合歡皮；兼有心煩急躁者，加牡丹皮、焦梔子；兼有便秘者，加枳實(shí)、厚樸、大黃。

2.2 中年期——健脾益氣、滲濕消腫 此期水腫病機(jī)屬氣虛水停，治療應(yīng)以健脾益氣、滲濕消腫為大法。方用補(bǔ)中益氣湯化裁（潞黨參、生黃芪、炒白術(shù)、云茯苓、炙甘草、炙升麻、北柴胡、廣陳皮、全當(dāng)歸、炒山藥、車前子、白茅根）。黃元御[11]言：“氣降則生水，水升則化氣……究其轉(zhuǎn)運(yùn)之樞，全在中氣。中氣一敗，則氣不化水而抑郁于下，是謂氣鼓；水不化氣而泛溢于上，是為水脹?！敝沃袣馑。源髣﹨?、芪、術(shù)、草、山藥健脾益氣，助氣行水；合茯苓、白茅根、車前子滲利水濕之邪；升麻、柴胡提升中氣；陳皮理氣斡旋中焦；當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)。諸藥合用，共奏益氣行水之功。臨證加減：月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)者，為脾氣虛不能統(tǒng)血，酌加龍眼肉、三七粉；月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)者，屬氣血虧虛、生化乏源，加熟地黃、白芍、川芎；帶下量多者，為脾虛濕盛，察其寒熱加雞冠花、黃柏、干姜、附子；納呆痞滿者，為脾虛食滯，加焦三仙、雞內(nèi)金；伴氣滯腹脹者，酌加枳殼、厚樸、大腹皮；尿頻尿少者，加豬苓、澤瀉；大便溏薄者，加炒蒼術(shù)、砂仁。

2.3 老年期——補(bǔ)腎溫陽(yáng)、利水消腫 此期患者腎陽(yáng)虛衰，水濕泛濫，故以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、利水消腫為治療大法。方用濟(jì)生腎氣丸加味（熟地黃、炒山藥、山萸肉、云茯苓、牡丹皮、建澤瀉、嫩桂枝、淡附片、車前草、懷牛膝、川椒目）。方中附子辛甘大熱，專事補(bǔ)火助陽(yáng)；桂枝上可溫通心陽(yáng)，下能助膀胱化氣行水；合熟地黃、山藥、山萸肉“三補(bǔ)”，旨在從“陰中求陽(yáng)”，微微生火，鼓舞腎氣；茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”，利水滲濕清熱，以瀉助補(bǔ)；車前草、懷牛膝、椒目利水除濕、導(dǎo)濁下行，椒目兼有溫腎陽(yáng)和利水之功效。將車前子易為車前草，考慮車前子利水力峻，多用久用傷陰且耗腎氣，車前草則此弊較小。若出現(xiàn)上熱下寒之證，亦可易桂枝為肉桂，取其引火歸元之意。全方溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣利水并施，扶正與祛邪兼顧。臨證加減：如畏寒肢冷明顯者，為陽(yáng)虛較甚，加巴戟天、淫羊藿，并逐步加重附子、桂枝用量；如腰膝酸軟者，為腎虛筋疲，加桑寄生、鹽杜仲、川續(xù)斷；尿頻尿少者，加益智仁、烏賊骨；五更泄瀉者，加五味子、補(bǔ)骨脂。

3 驗(yàn)案舉隅

案1.李某某，女，29歲，未婚。2020年4月14日初診。

主訴：顏面、眼瞼、雙上肢反復(fù)浮腫3年，加重1個(gè)月?；颊?年前因工作壓力大，經(jīng)常熬夜，又因家人催促結(jié)婚，情緒煩躁，逐漸出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫。病初水腫癥狀不顯，時(shí)發(fā)而時(shí)自止。后癥狀逐漸加重，雙上肢亦出現(xiàn)浮腫，每于情緒波動(dòng)或經(jīng)前5～7 d明顯加重，休息后或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)減輕。于外院診查肝腎功能、甲狀腺功能等均正常，間斷口服氫氯噻嗪，藥后則腫消，停藥后仍周期性發(fā)作。近1個(gè)月因其父住院，情緒焦躁，又休息不足，出現(xiàn)眼瞼浮腫且目赤腫脹，顏面、雙前臂浮腫，雙手難以握拳，按之難消。伴雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛，口干口苦，雙乳脹痛。月經(jīng)量偏少，經(jīng)色鮮紅，經(jīng)期3 d，周期正常。刻診：經(jīng)后7 d，浮腫稍有減輕，頭痛、乳脹痛，心煩、口干，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫；中醫(yī)診斷：水腫（肝氣郁結(jié)，氣滯水停證）。治以疏肝解郁，行氣消腫。予逍遙散化裁。處方：

全當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓皮20 g，醋柴胡12 g，醋香附10 g，醋郁金10 g，酒川芎10 g，建澤瀉10 g，杭白菊15 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，延胡索15 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

4月21日二診：患者訴服藥后眼瞼、顏面腫勢(shì)明顯減輕，僅午后覺(jué)顏面、雙手微脹，頭痛、心煩等癥偶發(fā)，舌脈同前。效不更方，初診方繼服7劑。

4月28日三診：患者訴服藥后午后顏面、眼瞼浮腫同前，雙手已無(wú)拘脹感，頭痛、心煩、口苦消失，雙乳稍脹。月經(jīng)5 d后即潮。舌偏紅苔薄白，脈弦。繼以初診方去清熱止痛之菊花、牡丹皮、梔子、延胡索，加桃仁15 g、紅花10 g、益母草30 g，7劑。囑其月經(jīng)來(lái)潮亦可連服，經(jīng)后復(fù)診。

半年后隨訪，患者訴三診后依醫(yī)囑服藥，經(jīng)盡后諸癥悉平，停藥后亦未復(fù)發(fā)，故未就診?，F(xiàn)已結(jié)婚，計(jì)劃調(diào)理助孕。

按：患者為青年未孕女性，其起病、癥狀變化均與情緒有關(guān)。女子以肝為先天，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣不行水，導(dǎo)致水腫。水腫的治療，不僅要辨“水”之性質(zhì)，更要注重辨“氣”之變化。仲景以“水氣病”冠名，深意在此。吳鞠通《溫病條辨》[12]亦曰：“蓋善治水者，不治水而治氣?！苯?jīng)前肝氣當(dāng)以疏泄為主，經(jīng)血方才得行。若肝郁氣滯，疏泄不得，則氣滯水亦滯，化為浮腫。氣有余便是火，患者出現(xiàn)口苦、目赤、頭痛等癥，乃是肝郁化火、郁火上沖之象。故予逍遙散化裁疏肝解郁、行氣消腫、淡滲利濕，加菊花、牡丹皮、梔子清解郁熱，延胡索合川芎活血止痛。二診時(shí)，患者癥狀改善明顯，前方繼進(jìn)。三診時(shí)，患者適逢經(jīng)前，應(yīng)慎用寒涼藥，且患者經(jīng)量偏少，故去寒涼之藥免其涼遏，而易以活血調(diào)經(jīng)之品。后隨訪時(shí)，患者諸癥皆愈，考慮不僅為藥物之功，也有情緒好轉(zhuǎn)，“移情易性”之故。

案2.王某，女，41歲。2019年3月15日初診。

主訴：顏面、眼瞼、雙下肢反復(fù)水腫2年，加重1周。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢、眼瞼浮腫，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，常于久立或勞累后癥狀明顯。起初未予重視，后發(fā)作逐漸頻繁，腫勢(shì)逐漸加重，難以恢復(fù)。遂于外院就診，多次化驗(yàn)肝、腎、甲狀腺功能，血、尿常規(guī)均正常，無(wú)下肢靜脈曲張，否認(rèn)高血壓病史。孕產(chǎn)史：1-0-2-1。患者1周前勞累后，水腫癥狀明顯加重，遂來(lái)我處診療。月經(jīng)基本正常，惟經(jīng)期延長(zhǎng)至8～10 d?？淘\：顏面、眼瞼浮腫，雙下肢水腫，按之凹陷，難以恢復(fù)，神疲乏力，少氣懶言，畏寒肢冷，納呆，大便溏薄，小便頻少?，F(xiàn)經(jīng)后10 d，帶下正常。舌淡胖有齒痕苔白滑，脈沉無(wú)力。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫；中醫(yī)診斷：水腫（陽(yáng)氣虛衰，水濕泛濫證）。治以健脾益氣，溫腎助陽(yáng)，化濕消腫。予補(bǔ)益中氣湯化裁。處方：

潞黨參15 g，生黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，云茯苓15 g，炙甘草10 g，炙升麻6 g，北柴胡6 g，廣陳皮10 g，全當(dāng)歸10 g，炒山藥15 g，車前子10 g（包煎），白茅根30 g，淡附片6 g，淡干姜10 g，白豆蔻15 g，縮砂仁6 g（后下）。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

3月22日二診：患者訴藥后顏面浮腫明顯緩解，雙下肢水腫減輕，大便溏軟，日一解，尿頻減輕，但周身畏寒，四肢不溫。舌淡胖有齒痕苔薄白，脈沉無(wú)力。于初診方基礎(chǔ)上加桂枝10 g，7劑。

4月3日三診：患者訴藥后水腫基本消失，僅勞累后稍覺(jué)雙腿困重。本月月經(jīng)正常，7 d干凈。小便正常，大便成形，日一解。舌象同前，脈較前有力。于二診方基礎(chǔ)上增生黃芪用量至20 g、淡附片用量至8 g、桂枝用量至15 g，7劑。

半年后隨訪，患者訴水腫癥狀再無(wú)復(fù)發(fā)，食納、二便、經(jīng)事皆調(diào)。

按：患者為中年女性，主要癥狀為浮腫，伴有乏力神疲、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥，可辨證為脾氣虛?；颊咴V其畏寒肢冷、納呆便溏，結(jié)合舌脈征象，辨證兼有脾腎陽(yáng)虛、濕邪內(nèi)盛。因脾氣虛不能行水而生水腫，故使用補(bǔ)中益氣湯健脾益氣行水為主，兼顧溫陽(yáng)和祛濕。干姜配伍白豆蔻，以干姜“守而不走”，擅入脾經(jīng)而長(zhǎng)于溫健脾陽(yáng)，白豆蔻則“走而不守”，長(zhǎng)于行氣宣散化濕，相須為用，相得益彰。白豆蔻配伍砂仁，不僅能行氣化濕消腫，還能開(kāi)胃醒脾止瀉，使全方補(bǔ)氣而不壅滯。再配以少量附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，起到脾腎同補(bǔ)之作用。復(fù)診時(shí)，可根據(jù)患者癥狀緩解的情況、體質(zhì)耐受的程度逐步加大桂枝、附子、黃芪的用量，但不可操之過(guò)急，驟用溫補(bǔ)則可能變生口瘡目赤之疾。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療水腫病，多從肺、脾、腎、三焦入手，病機(jī)為肺失宣降、脾失健運(yùn)、腎失氣化、三焦決瀆失司引發(fā)水液運(yùn)行或代謝障礙導(dǎo)致水腫。而特發(fā)性水腫與一般水腫有別，因女性經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)的過(guò)程，且其性情、生理病理特點(diǎn)與男子不同，故具有明顯的階段性特點(diǎn)。青年期氣血充沛，實(shí)證居多，宜疏肝行氣化濕；中年期氣血衰減，陽(yáng)氣不足，升降失調(diào)，宜補(bǔ)氣升提、益氣行水；老年期腎陽(yáng)不足，宜溫陽(yáng)化氣、利水降濁，恢復(fù)氣化功能。分期論治該病可以起到執(zhí)簡(jiǎn)御繁之效。其治療當(dāng)以疏肝理氣行水、健脾益氣制水、溫補(bǔ)命門(mén)利水為治則，兼活血，重補(bǔ)虛，適分利，慎攻逐。然實(shí)際臨床過(guò)程中，病人癥狀紛繁，證候錯(cuò)雜，故需靈活應(yīng)用，根據(jù)患者個(gè)體差異及病邪虛實(shí)輕重進(jìn)行辨證治療，才不致執(zhí)方所病，顧此失彼。