宋亞偉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

祝味菊（1884—1951）為近代中西醫(yī)匯通代表醫(yī)家之一，滬上名醫(yī)。他學(xué)兼中西，倡導(dǎo)重陽思想，臨床擅用“附子”“麻黃”等溫?zé)崴?，往往起到驚人療效，又因其用“附子”屢起沉疴，被時人譽(yù)為“祝附子”?！皽貪摲ā蹦俗Ｎ毒障壬R床所創(chuàng)，系采用附子與龍骨、磁石、牡蠣等重鎮(zhèn)潛下藥物相配伍應(yīng)用，使處方既具溫陽又具潛陽沉降之功，故稱之為“溫潛法”。在臨床中他常將此法用于“虛火證”的治療，而此“虛火”非尋常陰虛火旺之火，實(shí)為氣虛陽浮之火。祝氏指出“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上，其為興奮，乃虛性興奮也……乃陽衰不能自秘也”[1]，一語道出了“虛火”產(chǎn)生的根源在于陽氣虛為本，陽浮為標(biāo)，故采用附子溫陽治本，搭配龍骨、牡蠣、石英等質(zhì)重之藥以潛納浮陽，誠如祝氏所言“磁石、牡蠣、石英等石類、介類之藥，質(zhì)重可抑浮陽，拮抗附子燥烈之性，引附子歸于下焦”[2]?，F(xiàn)筆者試用“溫潛法”于臨床，亦獲良效，茲擇驗(yàn)案3則介紹如下。

1 眩暈

李某，女，68歲。2020年11月6日初診。

主訴：陣發(fā)性頭暈不適半年余，加重7 d?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈，發(fā)時不能自持，伴有耳鳴，頭部冷痛感。外院顱腦磁共振檢查示：散在缺血變性灶。予調(diào)脂、抗血小板、腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物等對癥治療，病情無明顯改善，且近期呈頻繁發(fā)作趨勢?？淘\：神志清楚，面色黃黯，平素畏寒喜暖，口燥舌干，易乏力疲倦，偶有心慌氣短，雙下肢輕度水腫，時有腰痛，夜寐欠佳，食納一般，小便清，夜尿頻，大便調(diào)。舌淡紅胖嫩苔白滑，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：缺血性腦血管病。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：下虛陽浮，痰濕內(nèi)盛。治則：溫腎潛陽，化痰定眩。處方：

制附片12 g（先煎），生龍牡（各）30 g（先煎），磁石30 g（先煎），炒酸棗仁30 g，姜半夏18 g，茯苓24 g，天麻24 g，澤瀉18 g，白術(shù)30 g，大腹皮12 g，炒麥芽30 g，淫羊藿15 g，菟絲子30 g，桑寄生30 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（11月13日）：患者服用上方之后，頭暈發(fā)作次數(shù)明顯減少，乏力口干較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，上方加制遠(yuǎn)志12 g安神祛痰，繼服7劑。后隨訪眩暈未再發(fā)作。

按：眩暈可見于高血壓病、梅尼埃病、短暫腦缺血發(fā)作等。中醫(yī)歷來不乏對眩暈的論述，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”（《素問·至真要大論》），指出眩暈與肝有密切關(guān)系。本例患者屬于年高體虛，腎陽虧虛，陽氣失于潛藏，腎陽不足，脾胃運(yùn)化不力，不能升清降濁，致使痰濕內(nèi)盛。痰濁上犯清竅出現(xiàn)頭暈不適，虛陽上浮失于潛藏可出現(xiàn)耳鳴、失眠諸癥，脾腎陽氣不足無力蒸化水液出現(xiàn)口干，水濕下趨則水腫。針對患者虛陽上浮合并痰濕內(nèi)盛的病機(jī)。方中制附片溫陽固本，磁石、牡蠣等潛陽安神；白術(shù)、半夏、茯苓、天麻仿半夏白術(shù)天麻湯意化痰除濕；澤瀉輔白術(shù)以崇土利水；大腹皮行氣寬中；炒麥芽健胃消食；淫羊藿、菟絲子、桑寄生聯(lián)用補(bǔ)腎填精，斂固虛陽。經(jīng)過治療，痰濕漸除，虛陽斂藏，諸癥漸消。

2 失眠

王某，女，65歲。2020年7月24日初診。

主訴：失眠1年余?；颊?年前開始出現(xiàn)入睡困難，伴夢多寐淺，自服“人參歸脾丸”“棗仁安神膠囊”等藥物均未獲效，病情逐漸發(fā)展，甚則徹夜難眠，患者深以為苦。刻診：神情焦躁，心煩不寐，口干舌燥，健忘乏力，耳鳴心悸，納食尚可，平素喜汗出，汗后身涼，不耐寒熱，腰背痛，大便調(diào)。舌淡紅苔滑，脈虛弦。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心腎兩虛，虛陽浮越。治則：清上溫下，交通心腎。處方：

桂枝15 g，白芍20 g，生龍牡（各）25 g（先煎），磁石30 g（先煎），黨參30 g，麥冬30 g，五味子12 g，制附片12 g（先煎），炒酸棗仁30 g，茯神30 g，白薇30 g，焦梔子12 g，鹿角霜30 g，枸杞子30 g，炙甘草12 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（7月31日）：患者自訴入睡困難及多夢狀況明顯緩解，口干汗出等減輕，心悸乏力均有改善，心情亦為之轉(zhuǎn)好。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。繼以前方加夜交藤30 g，加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效，7劑。

三診（8月7日）：病情進(jìn)一步緩解，入睡困難已消失，睡眠時間基本恢復(fù)正常，精神狀況明顯改善，未訴心悸乏力。守二診方繼服7劑，后隨訪病情未再反復(fù)。

按：失眠中醫(yī)學(xué)上又稱“不寐”“不得臥”，《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入陰……不得入于陰，陰虛，故不暝”，指出陽不入陰，陰陽失調(diào)是產(chǎn)生失眠的根本原因，清·陳士鐸在《辨證奇聞》[3]云：“日夜不能寐，心腎兩不交耳。所以不交者，心過熱，腎過寒也。心屬火，過熱則炎上而不交腎；腎屬水，過寒則沉下而不交心。”因此，在失眠的治療中，應(yīng)注重對心腎的調(diào)補(bǔ)。本案患者平素喜汗出，“汗者心之液”，病久耗傷心之氣陰，出現(xiàn)心之陽氣浮越。心失所養(yǎng)，耳鳴、心煩悸等癥隨之而來；久病及腎，腎氣虧虛，心腎不交，出現(xiàn)失眠多夢、入睡困難、腰痛夜尿頻等癥。治以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，調(diào)和營衛(wèi)、交通心腎，配合生脈散斂液止悸，炒酸棗仁、茯神養(yǎng)血寧心，白薇、焦梔子清熱除煩，著重以附片配伍磁石、生龍牡潛陽安神，枸杞子、鹿角霜補(bǔ)腎填精。經(jīng)過治療，患者心陽斂藏，腎氣恢復(fù)，心腎相交，虛熱得除，失眠諸癥漸愈。

3 喘證

王某，男，78歲。2020年12月18日初診。

主訴：胸悶喘憋4年余，加重伴下肢水腫半個月?；颊?年前開始出現(xiàn)咳嗽喘憋，活動耐量下降，經(jīng)抗炎平喘治療，效果一般。曾于外院住院治療，胸部CT示：考慮雙肺間質(zhì)纖維化，肺氣腫、肺大泡、右肺炎癥。診斷“肺間質(zhì)纖維化”，對癥治療后病情緩解，后予長期服用甲潑尼龍及應(yīng)用異丙托溴銨氣霧劑等藥物維持治療，半個月前因感冒病情加重來診?？淘\：神情衰憊，胸悶喘憋，咳嗽氣短，痰黏難咯，痰量較多，口唇紫紺，雙下肢輕中度浮腫，按之凹陷，肢冷畏寒，身半以上汗出，入睡困難，難以平臥，食欲較差，腰痛如折，行動則喘促加重。小便量少，大便秘。舌質(zhì)淡紅少苔，脈浮濡、沉取無力。西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：喘證。辨證：心腎虧虛，寒飲伏肺。治則：溫化寒飲，補(bǔ)腎固脫。處方：

炙麻黃12 g，桂枝15 g，白芍18 g，干姜9 g，細(xì)辛6 g，五味子9 g，姜半夏18 g，茯苓30 g，款冬花12 g，紫菀12 g，炙甘草9 g，紅參15 g（另煎），生龍牡各30 g（先煎），磁石30 g（先煎），制附片15 g（先煎），菟絲子30 g，補(bǔ)骨脂30 g，枸杞子30 g。3劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（12月21日）：訴服藥當(dāng)晚，即安然入睡，喘憋較前好轉(zhuǎn)，尿量增加，飲食見增，腰痛緩解，現(xiàn)仍咳嗽頻作，痰色轉(zhuǎn)黃。即于前方加入炒杏仁12 g、魚腥草30 g，增化痰之力，兼清內(nèi)熱。7劑。

三診（12月28日）：患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，咳喘緩和，痰較易出，夜晚可平臥，下肢腫消，已能自行在室內(nèi)活動，納可，二便調(diào)。守二診方繼服7劑，后囑其常服金匱腎氣丸善后。

按：肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺痹”等范疇，清·林佩琴[4]曰：“實(shí)喘者，氣長而有余；虛喘者，息促而不足。實(shí)喘者，胸滿聲粗，客邪于肺，上焦氣壅，治宜疏利。虛喘者，呼長吸短，腎不納氣，孤陽無根，治宜固攝”，由此可見，喘證當(dāng)分虛實(shí)論治。此例患者年高體弱，加之長期患病，此次感冒引發(fā)咳喘加劇，歷時半月余不愈，且逐漸出現(xiàn)憋悶氣短、不能平臥、動則加重、下肢水腫、肢冷畏寒、神疲乏力、脈沉取無力等一派真元虧虛之象，表證已不明顯，心腎虧虛、痰飲泛溢之象已露，故在上咳痰不止，在下水腫不消。病情已由初起感冒之表實(shí)證向以真元虧虛為主的虛實(shí)夾雜之證轉(zhuǎn)化。方中小青龍湯溫肺化飲治其標(biāo)，其中麻桂宣肺解表，紫菀、款冬花聯(lián)合姜辛夏味蠲飲化痰；茯苓利水消腫；再以枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂之屬填補(bǔ)腎精；重用紅參配合附片、生龍牡、磁石等溫陽潛降之品，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽、納氣歸根治其本的目的，且潛降滋填諸藥亦可監(jiān)制麻、桂發(fā)散之性，起到防范虛陽喘脫的作用。如此標(biāo)本兼治，痰飲祛除，陽氣得以潛藏，喘脫危象漸除。

4 結(jié)語

“溫潛法”是祝味菊先生極其寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富了我們的治療手段。祝氏認(rèn)為“神衰者，附子以壯之，龍骨、磁石以潛之，疲勞而有衰憑之象者，棗附以強(qiáng)之?！惫逝R床中若見神氣衰弱等陽氣不足之脈證，如形寒肢冷、面色?白、疲乏易汗、舌淡潤、脈沉微，即可用溫潛法。從“溫潛法”的用藥配伍來看，此法適用于各種原因?qū)е碌年枤馓澨?、虛陽上浮、失于潛藏的病證。筆者學(xué)習(xí)領(lǐng)會祝味菊先生溫潛法思想，結(jié)合臨床患者實(shí)際病情，變通應(yīng)用溫潛法，從而達(dá)到了“異病同治”的效果。