李 輝

（江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇南京210029）指導(dǎo)：殷 明

小兒咳嗽是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，有外感和內(nèi)傷之分。由于小兒先天肺脾不足，故外感與內(nèi)傷因素經(jīng)?；閵A雜，致使咳嗽遷延反復(fù)。殷明主任為江蘇省名中醫(yī)，第一、二批江蘇省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床工作50余年，擅長(zhǎng)診治小兒常見(jiàn)病及疑難雜癥。臨證中，殷師擅從食積論治小兒咳嗽，療效頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 食積咳嗽，脾虛為因

食積致病內(nèi)因責(zé)之于脾常不足。脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃健則中焦得運(yùn)，氣血生化充足，五臟得潤(rùn)，四肢得養(yǎng)。小兒具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)：臟腑嬌嫩、形氣未充，脾胃發(fā)育不完善；同時(shí)又生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，對(duì)水谷精微的需求較成人多。一方面脾胃不足，另一方面需求旺盛，與成人相比，小兒脾胃更易受損；小兒乳食不知自節(jié)、雜食生冷無(wú)度、過(guò)食肥甘厚味，容易損傷脾胃，運(yùn)化失職，食積為滯，飲停生痰，滋生他病。食積已經(jīng)成為小兒臨床常見(jiàn)的致病因素。

殷師認(rèn)為，食積咳嗽的特點(diǎn)是午夜晨起為著，正如古人謂“五更嗽”，“食積之火，至寅時(shí)流入肺經(jīng)”。食積癥狀早于咳嗽出現(xiàn)，則考慮為食積咳嗽。食積咳嗽也可能因感受外邪而誘發(fā)，故需辨清外感證候與食積證候，還需辨清實(shí)證、虛證的夾雜關(guān)系。實(shí)證多表現(xiàn)為咳嗽痰多，咳甚嘔吐食物痰涎，進(jìn)食后亦易出現(xiàn)咳嗽，腹脹口臭，手足心熱，睡眠不寧，大便酸臭，舌苔厚膩，脈多滑數(shù)或指紋沉滯；虛證除咳嗽、咳痰外，多伴有面色萎黃、不思飲食、消化不良、大便溏薄、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)弱等。

2 食積咳嗽，注重消導(dǎo)

食積咳嗽，由于飲食內(nèi)傷，痰濁內(nèi)生，脾病犯肺，母病及子，故而用一般宣肺止咳藥效果不佳。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》提出：“食咳，因食積生痰，痰氣沖胸，腹?jié)M者，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽”；《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》謂：“積嗽者，因小兒食積生痰……便溏者，以曲麥二陳湯消導(dǎo)之?！币髱熣J(rèn)為，這種咳嗽應(yīng)從食積論治，治宜消積、祛痰并治，除積是本、治咳為標(biāo)，積消則咳止，再進(jìn)以調(diào)理脾胃之劑，輔以飲食調(diào)養(yǎng)，肺病治脾，母子同調(diào)，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、治病求本的特色。

殷師治療食積咳嗽，常常結(jié)合江育仁教授“治肺八法”中的“肅肺法”[1]，用桑杏前桔湯合保和丸加減治療。方中桑白皮瀉肺平喘，用于肺熱咳喘；杏仁降氣化痰止咳，用于胸滿咳嗽；桔梗宣肺利咽、祛痰止咳；前胡降氣化痰、疏風(fēng)清熱。上四味藥相伍，共奏宣肅肺氣之功。厚樸、山楂消飲食積滯，尤善消肉食油膩之積；神曲消食健脾，尤善化陳腐之積；萊菔子下氣消食化痰，長(zhǎng)于消谷面之積；佐以法半夏、陳皮行氣化滯、燥濕化痰、和胃止嘔；茯苓滲濕健脾化痰；連翹清熱散結(jié)。諸藥配伍，使食積得化，胃氣得和，痰滯得消。食積較重者，可加重萊菔子用量，以增強(qiáng)消食化痰之效；伴便秘者，可加瓜蔞仁、生大黃，使腑氣得通，食積痰熱得下，肺氣自降而咳嗽自愈；咳嗽痰黃、苔黃脈數(shù)者，加枇杷葉、瓜蔞皮清肺化痰；咳嗽痰白、痰涎壅盛者，加淡射干利咽化痰；咳嗽日久、脾胃虛弱者，加白術(shù)、白扁豆健脾滲濕；外感風(fēng)邪者，加荊芥、薄荷疏風(fēng)散邪。急性期過(guò)后，再以異功散加減調(diào)理脾胃以善后。

3 食積咳嗽，雜合以治

《素問(wèn)·異法方宜論》言：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！币髱熞驎r(shí)、因地、因病靈活運(yùn)用湯藥、外敷、九針、灸焫、按蹺、導(dǎo)引等多種療法治療食積咳嗽，療效頗佳，且外治法對(duì)于服藥困難的小兒不失為一良法。

殷師外治常采用外敷、推拿和針刺相結(jié)合。推拿手法常為：清脾經(jīng)，補(bǔ)脾經(jīng)，清肝經(jīng)，清心經(jīng)，補(bǔ)肺經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，清大腸；上推三關(guān)、下推六腑，揉按足三里，摩腹，揉中脘，分腹部陰陽(yáng)。每個(gè)穴位操作次數(shù)一般為100～200次，根據(jù)患兒年齡大小進(jìn)行調(diào)整；捏脊3遍。殷師針刺手法選用半刺法，手法迅速，選穴精簡(jiǎn)，常選用肺俞、脾俞、胃俞、天突、膻中、足三里、手三里等穴位。殷師還常針刺四縫穴治療小兒咳嗽，認(rèn)為針刺四縫穴具有健脾助運(yùn)、消積化痰、止咳平喘的作用，是治療小兒食積所導(dǎo)致各種病癥的要穴。

4 食積咳嗽，治養(yǎng)結(jié)合

上工治未病，殷師臨證更注重治未病，認(rèn)為小兒只要飲食起居調(diào)護(hù)得當(dāng)，可明顯降低患病率。因此在臨床十分重視健康宣教，總結(jié)了幾點(diǎn)調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)：（1）宜飲食有節(jié)，定時(shí)定量；五谷相雜，有粗有細(xì)；葷素搭配，以素為主；烹飪五味，合理相配；咸淡相宜，冷熱適度；細(xì)嚼慢咽，充分消化；根據(jù)病情，選擇食品。（2）忌挑食偏食，過(guò)食甘肥；生冷不節(jié)，饑極而食；饑飽無(wú)度，病后暴食。臨床工作中，殷師總是不厭其煩地向患兒家長(zhǎng)傳授育兒經(jīng)驗(yàn)，以求防病于未然，真正體現(xiàn)了醫(yī)者仁心。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，男，3歲。2016年3月2日初診。

因“咳嗽5 d”就診。患兒2周前因飲食不慎，出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀糊樣，夾有不消化物，日行4～5次，納減，無(wú)發(fā)熱、嘔吐，家長(zhǎng)自予藥物治療后漸好轉(zhuǎn)。5 d前因進(jìn)食葷湯后出現(xiàn)咳嗽陣作，白天晚上均咳，晚間較重，有痰不會(huì)咯吐，無(wú)氣喘、流涕、發(fā)熱，食欲不振，大便2日未解，小便清，夜寐欠安。查體：形體消瘦，咽部稍紅，扁桃體Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛。舌紅苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：急性咳嗽；中醫(yī)診斷：小兒咳嗽（肺失宣肅，脾虛夾積）。治以宣肅肺氣，消積止咳。予桑杏前桔湯合保和丸加減。處方：

桑白皮10 g，杏仁10 g，前胡6 g，桔 梗5 g，法半夏5 g，陳皮6 g，茯苓10 g，厚樸3 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，甘草3 g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。同時(shí)予四縫穴放血治療1次，并囑患兒忌食魚(yú)蝦、海腥、生冷瓜果。

3月7 日復(fù)診：家長(zhǎng)訴患兒服藥后咳嗽即有減少，痰聲減輕，夜間能入睡?？淘\：患兒咳嗽時(shí)作，痰不多，不喘，納食欠佳，大便已解，日行1～2次，出汗偏多，精神倦怠，易疲勞，活動(dòng)后易咳，有痰，兩肺聽(tīng)診未聞及啰音。舌淡紅、苔白稍膩，脈細(xì)弱。予以異功散加味，處方：潞黨參6 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、杏仁6 g、陳皮3 g、萊菔子10 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g、炙甘草3 g。5劑，日1劑，煎服法同上。

后隨訪，家長(zhǎng)訴患兒咳嗽已基本緩解，納食增，大便日行1次。

按：本例患兒初起為飲食所傷，脾胃受損，運(yùn)化失職，而致“泄瀉”；小兒“脾常不足”，脾胃損傷后理應(yīng)注意飲食調(diào)護(hù)，進(jìn)食稀粥米面為宜，家長(zhǎng)反予進(jìn)食葷湯，進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)；脾胃運(yùn)化失職，津液失于輸布，聚而成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上貯于肺，肺失宣肅，故發(fā)為咳嗽。正如李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》中所云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！币髱熣J(rèn)為本例患兒的治療，應(yīng)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，先宜消食導(dǎo)滯、宣肅肺氣，后予健脾補(bǔ)肺、化痰消積。首診患兒因進(jìn)食葷湯后出現(xiàn)咳嗽陣作、大便幾日未解，辨證屬肺失宣肅、脾虛夾積，選桑杏前桔湯合保和丸為主方。方中桑白皮、杏仁、桔梗、前胡宣肅肺氣、化痰止咳，陳皮、法半夏、茯苓健脾理氣、祛濕化痰，厚樸、焦山楂、焦神曲行氣化滯、消食化積，甘草調(diào)中。諸藥合用，使食積消除、脾運(yùn)有常，從而痰濕得化，肺氣得宣，咳嗽自止。復(fù)診時(shí)患兒咳嗽漸止，但精神倦怠、納食欠佳、苔白稍膩皆為肺脾不足之象，故以異功散加味。潞黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)肺，杏仁降氣化痰，陳皮理氣化痰，萊菔子、焦山楂、焦神曲消食開(kāi)胃，炙甘草調(diào)和諸藥，并配合飲食調(diào)護(hù)，從脾胃之本圖治，以防病于未然。