熊漢琪 吳擁軍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

喉源性咳嗽屬臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，由國(guó)醫(yī)大師干祖望教授首先發(fā)現(xiàn)及報(bào)道，其癥見(jiàn)咽喉發(fā)癢即咳嗽，不癢不咳，癢?？戎?，具有陣發(fā)性和易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。吳擁軍教授師承干老，在其經(jīng)驗(yàn)方“脫敏湯加減方”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)制了“祛風(fēng)止咳方”（麻黃、荊芥、蟬蛻、桔梗、杏仁、蘇子、半夏、枇杷葉、款冬花、金沸草、百部、墨旱蓮、烏梅、蛇蛻、甘草），治療喉源性咳嗽，收效頗佳，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3 則介紹如下。

1 新感風(fēng)邪案

宋某，男，22歲。2019年8月22日初診。

患者因“咽癢伴干咳6 d”就診。6 d前患者外出受風(fēng)后出現(xiàn)咽癢不適，干咳不止，頻頻清嗓，納食尚可，二便調(diào)，因咽癢不適而寐差。舌淡紅、苔薄白，兩脈浮而稍弦。查體：咽后壁稍充血，少量淋巴濾泡增生。診斷：喉源性咳嗽；證屬風(fēng)邪外襲，客喉阻肺。法當(dāng)祛風(fēng)止癢，清利咽喉，理肺止咳。予祛風(fēng)止咳方化裁，處方：

麻黃6 g，荊芥6 g，蟬蛻3 g，桔梗6 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，款冬花10 g，百部10 g，金沸草10 g，甘草3 g。14劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（10月6日）：藥后干咳及咽癢較前緩解，清嗓已止，夜寐轉(zhuǎn)佳，兩脈稍弦。查體：咽后壁淡紅，少量淋巴濾泡增生。前方去荊芥，加蛇蛻3 g、牛蒡子6 g、墨旱蓮10 g、烏梅10 g，7劑。

后諸癥悉平，囑患者防風(fēng)寒。

按語(yǔ)：《重樓玉鑰》云：“大抵風(fēng)之為患，好攻上而致疾者，三十六癥，內(nèi)關(guān)咽喉為第一”，風(fēng)邪是咽喉疾病最常見(jiàn)的病因之一，如本案患者即是。另一方面，“風(fēng)盛則癢”“無(wú)風(fēng)不作癢”，正因風(fēng)邪客于咽喉，擾動(dòng)肺氣，故見(jiàn)咽癢、干咳不止，治療以祛風(fēng)止癢、清利咽喉、理肺止咳作為基本大法。一診方中麻黃為發(fā)散外風(fēng)之要藥，與荊芥聯(lián)用，可祛風(fēng)散邪，又佐以蟬蛻，止癢、利咽喉；杏仁配合麻黃、甘草，取《局方》三拗湯之意，能祛風(fēng)宣肺止咳；桔梗開(kāi)肺祛痰；枇杷葉、款冬花下氣止咳；金沸草既能外散風(fēng)邪，又可降氣祛痰止咳，能宣能降，極利于調(diào)理肺氣，在本方中配合麻黃、荊芥、杏仁、甘草，含《三因極一病證方論》中金沸草散之意。二診時(shí)風(fēng)邪已祛之大半，肺氣宣降也已明顯恢復(fù)，故而干咳及咽癢明顯好轉(zhuǎn)，方中去荊芥，加蛇蛻、牛蒡子增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功效；又用烏梅、墨旱蓮兩味，既可收斂止咳，又能防止諸多苦辛之品傷及陰分。全方配伍精當(dāng)，化裁靈活，故而療效滿(mǎn)意。

2 風(fēng)邪內(nèi)伏案

王某，女，48歲。2019年9月24日初診。

患者因“反復(fù)咽喉癢咳1年余，加重4 d”就診?；颊?年前因感冒出現(xiàn)咽喉癢咳，經(jīng)休息自行緩解，后癥情時(shí)發(fā)時(shí)止，遇天氣變化則易加重，自服川貝枇杷膏無(wú)效。4 d前因外出受涼，咽喉癢咳再次加重，伴咽干欲飲、干咳少痰、大便偏干2～3日一行。舌淡紅、苔薄白，兩脈稍浮數(shù)，右脈寸稍大。查體：咽部輕紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁淋巴濾泡增生。診斷：喉源性咳嗽；證屬風(fēng)邪外襲引動(dòng)伏風(fēng)，兼津液不足。以祛風(fēng)止癢、清利咽喉、理肺止咳兼養(yǎng)陰為法。予祛風(fēng)止咳方化裁，處方：

麻黃6 g，荊芥6 g，蟬蛻3 g，蛇蛻3 g，桔梗6 g，杏仁10 g，炙枇杷葉10 g，款冬花10 g，蜜百部10 g，金沸草10 g，紫蘇子10 g，墨旱蓮10 g，麥門(mén)冬10 g，甘草3 g。14劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診（10月8日）：咳嗽較前減輕，喉癢稍緩解，咽干已除，大便已不干結(jié)，仍2～3日一行。效不更方，原方再進(jìn)14劑。

三診（10月29日）：咳嗽進(jìn)一步緩解，仍感輕度喉癢，大便已調(diào)。原方去麻黃、麥門(mén)冬，加蜜麻黃3 g、醋烏梅10 g，繼進(jìn)14劑。

四診（11月10日）：咳嗽喉癢已除。予玉屏風(fēng)散加味治療2周后收功，囑患者生活中注意防風(fēng)保暖。

隨訪(fǎng)3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：據(jù)干祖望教授治療喉源性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)，本病患者因常服用甜膩的止咳糖漿，導(dǎo)致外邪伏于肺經(jīng)不去，病情遷延難愈[1]。吳教授師承干老，結(jié)合臨床觀察，認(rèn)為本病易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)與肺失宣肅、風(fēng)邪內(nèi)伏密切相關(guān)。本案患者因感冒致咽喉癢咳，又服用止咳糖漿，僅有肅降收斂，而無(wú)宣通肺氣，致風(fēng)邪久伏于里，若遇外風(fēng)侵襲引動(dòng)，內(nèi)外合邪，自然又癢咳不止，故1年來(lái)本病時(shí)發(fā)時(shí)止、遷延不愈。一診時(shí)予祛風(fēng)止咳方化裁，除祛風(fēng)止癢、清利咽喉外，方中紫蘇子既能降氣消痰止咳，又能潤(rùn)腸通便，因肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)功能的正常有利于肺氣的宣發(fā)肅降，從而可促進(jìn)伏邪的祛除；麥門(mén)冬配合墨旱蓮可滋陰潤(rùn)燥，配合紫蘇子又可潤(rùn)腸通便。二診及三診時(shí)，隨著患者肺氣調(diào)暢，伏邪祛除，津液恢復(fù)，癥狀亦逐步緩解，改用蜜麻黃止咳為主，并用烏梅收斂止咳并養(yǎng)陰生津。四診時(shí)，患者諸癥已除，為鞏固療效改用玉屏風(fēng)散加味以善后。對(duì)于此類(lèi)長(zhǎng)期遷延的喉源性咳嗽，使用祛風(fēng)止咳方化裁，可達(dá)到調(diào)理肺氣使伏邪外出的作用。同時(shí)也應(yīng)注意在后期調(diào)理肺脾、強(qiáng)固衛(wèi)氣，并囑患者注意避風(fēng)防寒，可收全功。

3 風(fēng)燥外襲案

汪某，男，30歲。2019年10月8日初診。

患者因“咽喉干癢咳嗽6日余”就診?；颊? d前晨起時(shí)出現(xiàn)咽喉干癢不適，咽喉作癢即干咳不止，遇油煙刺激則加重，飲水后稍減輕。納食尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔少，兩脈弦細(xì)稍數(shù)。查體：咽后壁充血，見(jiàn)少量淋巴濾泡增生。診斷：喉源性咳嗽；證屬外感風(fēng)燥，肺氣不利。以祛風(fēng)止癢、清利咽喉、理肺止咳兼潤(rùn)燥生津?yàn)榉?。予祛風(fēng)止咳方化裁，處方：

荊芥6 g，桑葉6 g，梔子6 g，蟬蛻3 g，桔梗6 g，杏仁10 g，金沸草10 g，款冬花10 g，蜜百部10 g，枇杷葉10 g，玉竹10 g，墨旱蓮10 g，南沙參10 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎服。囑遠(yuǎn)離油煙，忌辛辣刺激性食物。

二診（10月17日）：藥后咽喉干燥減輕，仍偶見(jiàn)癢咳不適，納食尚可，二便調(diào)。上方加蜜麻黃3 g、蛇蛻3 g、麥冬12 g，7劑。

藥后病告痊愈。

按語(yǔ)：風(fēng)邪為患導(dǎo)致喉源性咳嗽，有偏風(fēng)寒如案一者，亦有偏風(fēng)燥、風(fēng)熱者，如本案即屬外感風(fēng)燥所致之喉源性咳嗽?；颊甙l(fā)病于金秋十月，此時(shí)燥氣當(dāng)令，風(fēng)燥犯肺傷及肺津，故而患者以咽喉干癢咳嗽為主要癥狀，治療上雖仍以祛風(fēng)止癢、清利咽喉、理肺止咳為基本大法，但同時(shí)應(yīng)注意潤(rùn)燥生津。一診時(shí)，方內(nèi)未用辛溫之性明顯的麻黃，而以荊芥、桑葉、梔子、蟬蛻等品祛風(fēng)清肺；南沙參、墨旱蓮、玉竹潤(rùn)燥生津；杏仁、百部、款冬花、金沸草理肺止咳。用藥切合病機(jī)，且方內(nèi)桑葉、梔子、杏仁、沙參等品，寓有《溫病條辨》桑杏湯之意，正為外感風(fēng)燥正治之方。二診時(shí)，患者咽喉干燥較前減輕，但仍見(jiàn)癢咳時(shí)作，可增祛風(fēng)止癢止咳之力，加蜜炙麻黃潤(rùn)肺止咳，蛇蛻祛風(fēng)止癢，麥冬滋陰潤(rùn)燥，使祛邪而不傷正。全方用藥精細(xì)靈活，故14 劑藥后病告痊愈。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代研究認(rèn)為，喉源性咳嗽與變態(tài)反應(yīng)具有密切的聯(lián)系[2]，所以運(yùn)用各類(lèi)具有抗過(guò)敏作用的中藥治療本病較為普遍。如干老驗(yàn)方“脫敏湯加減方”，其組成為：紫草、茜草、墨旱蓮、蟬蛻、地龍、金沸草、桑白皮、荊芥炭、烏梅、訶子肉、甘草，用于異氣刺激咽喉所致之頑固性喉源性咳嗽，謂之“脫敏斂肺法”[3]。吳擁軍教授在本方的基礎(chǔ)上，立足于喉源性咳嗽風(fēng)邪為患、肺氣不利的基本病機(jī)，以祛風(fēng)止癢、清利咽喉、理肺止咳為主要治法，并輔以滋養(yǎng)陰津、收斂肺氣，創(chuàng)建“祛風(fēng)止咳方”。方內(nèi)雖亦采用蟬蛻、烏梅、蛇蛻等具有抗過(guò)敏作用的藥物，但更主要的仍是針對(duì)本病基本病機(jī)進(jìn)行用藥。如以麻黃、荊芥宣肺祛風(fēng)；荊芥、蟬蛻、蛇蛻祛風(fēng)利咽止癢；半夏、紫蘇子、枇杷葉、百部降氣化痰；款冬花、杏仁、桔梗理肺止咳；墨旱蓮、烏梅養(yǎng)陰生津；烏梅斂肺止咳。全方有外宣、有肅降、有收斂、有養(yǎng)陰，且輕重層次分明，與喉源性咳嗽之病因病機(jī)密切吻合。

臨證時(shí)可根據(jù)實(shí)際辨證的需要對(duì)本方進(jìn)行化裁。痰濁壅盛合用二陳湯；素體虛寒酌加附子、細(xì)辛、干姜；久咳致瘀取“治風(fēng)先治血”之意，合用當(dāng)歸、桃仁、赤芍等藥；又有頑固性癢咳不止者，可突出運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物，如蟬蛻、蛇蛻等，也可加用地龍、蜈蚣等品搜風(fēng)止癢。只要辨證準(zhǔn)確，運(yùn)用“祛風(fēng)止咳方”化裁治療喉源性咳嗽，屢獲良效。