劉甘琳 葉敦敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

《傅青主女科》[1]是由我國(guó)著名醫(yī)家傅青主所撰寫。傅青主先生，名山，明末清初山西曲陽(yáng)人，廣泛吸取前人經(jīng)驗(yàn)，密切結(jié)合臨床實(shí)際撰寫本書，首創(chuàng)了不少沿用至今的經(jīng)典方劑，如溫胞飲、開郁種玉湯等。書中《種子》篇共有10章，所論者或因腎中精氣血及陰陽(yáng)不足，或因脾胃氣弱、帶脈受損，或因情志不暢、肝氣郁結(jié)，或因痰濕瘀血等病理因素堆積所致不孕。《種子》篇所論，有因虛因?qū)?，因火因寒，從多種角度論述不孕之病因病機(jī)及辨證論治，其治療思想在現(xiàn)今臨床上仍有著深遠(yuǎn)意義，現(xiàn)將《傅青主女科·種子》篇中證治思想探討如下。

1 《傅青主女科》對(duì)不孕病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《傅青主女科·種子》中10種不孕證型所涉及的病因病機(jī)各不相同，腎氣血陰陽(yáng)虧虛、心腎陽(yáng)虛、脾胃虛寒、肝氣郁結(jié)、痰濕、瘀血等均可導(dǎo)致不孕。

1.1 責(zé)之于腎腎為先天之本，一身元?dú)庵?，腎藏精，主生殖。《種子》篇中十大不孕篇章中，有六篇從腎論治，除嫉妒不孕之外的其余9種不孕類型均與腎相關(guān)[2]。

1.1.1 腎精不足所致不孕身瘦不孕責(zé)之肝腎精血不足?！夺t(yī)宗必讀》中云：“肝藏血，腎藏精，精聚為髓，精髓化生為血”，精血同源，精血互相滋長(zhǎng)。身瘦女子腎水之精不足，則肝木之血不充，謂之水不涵木，故肝中相火不受制約，煉熾男子陰精，則氤氳之生機(jī)漸滅，孕育之苗隨之枯敗。筆者認(rèn)為腎主生殖，先天之精如若匱乏，表現(xiàn)在外為形體消瘦、倦怠多病，在內(nèi)則胞宮胞脈無(wú)以充養(yǎng)，無(wú)力攝精，易致陰虛火旺，難以受孕。

1.1.2 腎氣不足所致不孕胸滿不思食不孕責(zé)之腎氣不足?！陡登嘀髋啤と焉铩酚醒裕骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！毕忍熘c后天之水谷精微化生相輔相成，互相依賴。腎之陽(yáng)氣不足，不能上升溫煦脾陽(yáng)，中陽(yáng)不運(yùn)則腹?jié)M不思飲食，精微無(wú)所化生，沖任失養(yǎng)，從而導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛，致女子不勝房事，孕育之機(jī)更少。筆者認(rèn)為不思食乃脾胃運(yùn)化功能失司，然脾土位居中焦，而腎之陽(yáng)居其下，脾胃運(yùn)化水谷精微有賴于腎之陽(yáng)氣的升騰溫煦，脾土得溫當(dāng)如大地逢春，方有生機(jī)。

1.1.3 腎陽(yáng)不足所致不孕下部冰冷不孕責(zé)之心腎陽(yáng)虛。心屬火而居于上焦，性主動(dòng)故為陽(yáng)臟；腎屬水而居于下焦，性主靜則為陰臟。若心腎陽(yáng)虛，水火不濟(jì)，腎水不得溫煦，則胞宮受寒，難以孕育胎元。必有心火下寄于腎，心腎陽(yáng)氣協(xié)同溫煦腎水，方可水火共濟(jì)，胞宮溫暖才可成為胎元生長(zhǎng)發(fā)育之溫床。

胸滿少食不受孕亦責(zé)之心腎虛寒。《景岳全書》云：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資?！毙哪I火衰，既不溫腎水亦不暖脾土，脾胃失于溫養(yǎng)，則中陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，精微生化無(wú)權(quán)；腎水虛寒，先天元?dú)獠蛔?，無(wú)以滋養(yǎng)胎元。筆者認(rèn)為胸滿少食與前文所提之胸滿不思食雖均有“胸滿”，二者均與脾胃相關(guān)，然“不思食”乃腎氣不足，脾胃之氣失于蒸騰而致不思飲食、胸膈滿悶、倦怠乏力；“少食”則因心腎火衰，脾土虛寒難以腐熟水谷而見納谷不化，甚則嘔瀉便溏、胸膈脹滿。

便澀腹脹足浮腫不孕責(zé)之腎陽(yáng)虛衰。腎陽(yáng)不足，不能上升溫煦中焦之脾陽(yáng)必致水濕泛溢，從而出現(xiàn)大腹脹滿；不能向下溫養(yǎng)膀胱，化氣利水，從而導(dǎo)致小便不利，嚴(yán)重者亦導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、停閉，從而影響正常受孕。蓋水之運(yùn)行，其本在腎，其制在脾，小便不利，水濕不化，如不及時(shí)補(bǔ)益腎中陽(yáng)氣兼扶脾氣，必致汪洋水濕之地泛濫，萬(wàn)物種子難以在此生發(fā)。

1.1.4 腎陰不足所致不孕骨蒸夜熱不孕責(zé)之腎陰虧虛。腎主骨生髓，腎陰不足，無(wú)法濡骨生髓，虛熱內(nèi)生，故發(fā)骨蒸。天癸為無(wú)根之水，其按時(shí)而至有賴于腎中陰精之充盈，沖任脈通盛，胞宮按時(shí)藏泄。若腎精不足，天癸不能按月而至，必然引起月經(jīng)先期或后期，經(jīng)量減少等，亦可出現(xiàn)舌紅少津、口干潮熱癥狀，虛熱內(nèi)擾必灼傷精元難以受孕成胎。

1.2 責(zé)之于脾胃少腹急迫不孕責(zé)之脾胃氣虛。傅氏在此篇章中強(qiáng)調(diào)了帶脈與脾胃的相互關(guān)系，亦強(qiáng)調(diào)通過(guò)養(yǎng)心、補(bǔ)腎、平肝等方法補(bǔ)脾胃氣血而寬利腰臍。筆者認(rèn)為少腹拘急、腰臍之氣不利根本在于脾胃氣虛以致帶脈拘急?！皫}行于厥陰之分而太陰主之”，帶脈繞臍而系于脾，脾胃氣血充盈，則帶脈舉而舒馳，脾胃氣弱，則帶脈陷而拘急。帶脈受損，沖任失約，則難負(fù)載孕育之機(jī)。

1.3 責(zé)之于肝嫉妒不孕責(zé)之肝氣郁結(jié)。婦人受周圍人事影響，心中時(shí)有郁悶嫉妒。《丹溪心法》中有“六郁”之說(shuō)，并認(rèn)為六郁之中，氣郁為先，與心、肝二臟聯(lián)系最為密切?！捌咔橹?，必由肝起”，肝為氣機(jī)升降出入之樞，肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)。一則肝木過(guò)旺易乘脾土，致使精微物質(zhì)無(wú)法化生；二則氣機(jī)阻滯致帶脈失其寬舒；三則氣有余則為火，火動(dòng)則肝血無(wú)所藏，沖任失其通盛，此三者皆致不孕。筆者以為女子以肝為用，肝主情志，主疏泄，臨床治療當(dāng)注重保持肝氣調(diào)暢，氣機(jī)暢達(dá)則郁結(jié)難存，子臟亦不受影響，五臟調(diào)和則胞胎之門自啟，兩相結(jié)合，胎元易成。

1.4 責(zé)之于痰濕肥胖不孕責(zé)之痰濕蘊(yùn)結(jié)?！杜平?jīng)論·嗣育門》中云：“肥盛婦人，秉受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，痰濕閉塞子宮故也?！狈逝种怂囟嗵禎?，加之脾氣不足，中氣不舉，難以運(yùn)化水濕，水濕留滯，或進(jìn)食肥甘厚膩之味易生痰濕，蓄積下焦，阻遏胞宮，易致水濕汪洋之地，從而影響受孕。

1.5 責(zé)之于瘀血腰酸腹脹不孕責(zé)之瘀血。傅氏指出：“任督之脈既虛，而疝瘕之癥必起，疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎縮于疝瘕之內(nèi)，往往精施而不能受?！比味蕉}本系于帶脈，腰酸腹脹不孕者，任督脈虛，連累帶脈失于升舉，故發(fā)為疝瘕。《證治準(zhǔn)繩·女科》指出由腹中之瘀血積聚而成，推之不可動(dòng)者為癥，推之可動(dòng)者為瘕。此乃氣機(jī)不暢不能載血攝血，導(dǎo)致瘀血阻滯，阻遏下焦，脈絡(luò)不通，任督受阻，而產(chǎn)生腰背酸楚、胸滿腹脹、倦怠欲臥及不能攝精受孕。

2 《傅青主女科》對(duì)不孕之治療要點(diǎn)

2.1 強(qiáng)調(diào)先天基礎(chǔ)，尤重補(bǔ)腎腎為先天之本，藏精，主人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老，為人體生命活動(dòng)之根?！端貑?wèn)·上古天真論》有云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！备登嘀饕嘧裱I主生殖之理論，《種子》篇中從腎論治者就有六大篇章。他認(rèn)為猶如自然界植物之化生長(zhǎng)養(yǎng)有賴于日光雨露的滋養(yǎng)，人之胞宮亦必須依賴腎中陰陽(yáng)精氣的充足方得攝精受孕以助“種子”生長(zhǎng)發(fā)育[3]。如治身瘦不孕強(qiáng)調(diào)須滋腎水以平肝木，治下部冰冷不孕強(qiáng)調(diào)須溫補(bǔ)心腎之火而暖胞宮，治腹?jié)M少食不孕強(qiáng)調(diào)須溫心腎之陽(yáng)而暖脾胃，均強(qiáng)調(diào)腎之氣血陰陽(yáng)調(diào)和，沖任通盛，精血得充，則女子易孕。

2.2 重視后天補(bǔ)養(yǎng)，注重健脾脾為后天之本，統(tǒng)血，主運(yùn)化，為氣血生化之源?！毒霸廊珪そ?jīng)不調(diào)》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，為女子不月。茍或心脾受傷，則血無(wú)所養(yǎng)，亦無(wú)所統(tǒng)，而月經(jīng)不調(diào)矣?！睆?qiáng)調(diào)脾胃健運(yùn)則水谷得以轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，氣血充盈，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則月經(jīng)可按月來(lái)潮，女子方能受孕，突出脾胃對(duì)于女子月經(jīng)來(lái)潮的重要性[4]。傅氏還認(rèn)為脾胃氣血虛弱則帶脈陷而拘急，難于負(fù)載胎元，如治少腹急迫不孕強(qiáng)調(diào)須大補(bǔ)脾胃之氣血，使帶脈升舉；脾土陽(yáng)虛則痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻遏胞宮，水勢(shì)泛濫，化精成水，難于受孕，如治肥胖不孕強(qiáng)調(diào)須益氣升提，溫陽(yáng)健脾以祛濕化痰，濕邪已去，痰無(wú)所生，自可受孕。

2.3 重視任督帶脈，尤重帶脈傅氏云：“人以為腰腎之虛也，誰(shuí)知是任督之困乎”，“凡種子治法，不出帶脈、胞胎二經(jīng)”，均強(qiáng)調(diào)了任督帶脈與種子孕育二者之間的重要相關(guān)性[5]。帶脈氣閉所致之嫉妒不孕、帶脈拘急所致之少腹急迫不孕、帶脈失溫所致之胸滿少食不孕、帶脈失充所致之胸滿不思食不孕均體現(xiàn)了帶脈病則無(wú)法正常升舉，沖任隨之受損，累及胞宮，難以承受胎元。治療上分別強(qiáng)調(diào)解脾土之塞以通達(dá)帶脈、補(bǔ)養(yǎng)脾胃氣血以寬利帶脈、溫補(bǔ)脾胃以溫煦帶脈、補(bǔ)益脾腎之氣以充養(yǎng)帶脈。

2.4 強(qiáng)調(diào)氣血通暢，注重調(diào)經(jīng)《傅青主女科》中有云“婦科調(diào)經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調(diào)則無(wú)病，不調(diào)則百病叢生”，“婦科一門，最屬難治，不難于用方，難于辨癥也。五帶癥辨之極明，立方極善，倘用之不效者，必其人經(jīng)水不調(diào)，須于調(diào)經(jīng)、種子二門參酌治之，無(wú)不見效”，均體現(xiàn)女子平和，月經(jīng)按月來(lái)潮之重要性，強(qiáng)調(diào)氣血得暢，女子經(jīng)調(diào)，月經(jīng)按時(shí)而下，氤氳之候有度，順而施之則胎易成。正如《女科正宗·廣嗣總論》所言：“男精壯，女經(jīng)調(diào)，有子之道。”排除男性因素，女子經(jīng)調(diào)是正常受孕及健康的先決條件，也為不孕癥治療提供了一種治療方向。

2.5 強(qiáng)調(diào)房事有節(jié)，開郁寧心傅氏對(duì)于身瘦不孕、少腹急迫不孕，均指出貪欲太過(guò)、不能節(jié)欲者，多難以受孕，即使受孕亦容易胎動(dòng)不安、小產(chǎn)、滑胎。傅氏在書中勸誡世人切勿房事過(guò)度，強(qiáng)調(diào)受孕前應(yīng)節(jié)欲保精，忌房事過(guò)勞，精滿血足，自然容易受孕[6]。存在有生殖障礙者難免有思慮過(guò)多或精神抑郁之表現(xiàn)，傅氏對(duì)于嫉妒不孕指出：“郁開則喜氣盈腹，兩相合好，自然胎結(jié)于頃刻之間”，強(qiáng)調(diào)開郁寧心助孕之重要性。

3 《傅青主女科》關(guān)于不孕的分型及用藥

傅青主以臟腑虛實(shí)、痰濕、瘀血等病因立論，將女子不孕分為10個(gè)證型，現(xiàn)將10種不孕證型及其遣方用藥總結(jié)如下（見表1）。由表1可見，《傅青主女科·種子篇》中不孕有10種臨床分類，根據(jù)其病因病機(jī)可歸納成5種證候類型。針對(duì)不同證型的不孕，其遣方用藥各不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傅青主在種子篇10種不孕治療方劑中共使用了37味中藥，其中益氣健脾、扶正、益腎填精的藥物居多，而無(wú)一味藥力峻猛之品。上述37味中藥中，出現(xiàn)頻次前8位的分別為白術(shù)（9次）、人參（7次）、巴戟天（5次）、茯苓（4次）、當(dāng)歸（4次）、熟地黃（3次）、肉桂（3次）、白芍（3次）[7]。

表1 《傅青主女科·種子篇》中不孕的分類、證型、病因病機(jī)及其藥物組成

4 方藥分析

不難發(fā)現(xiàn)，《傅青主女科·種子》中不孕病機(jī)分析立足于五臟辨證。方藥中出現(xiàn)頻率高的藥物如白術(shù)、人參、巴戟天等的主要功效多為健脾益氣、扶正、補(bǔ)腎填精。白術(shù)為“后天培土圣藥”，出現(xiàn)頻次最高，除腎精血不足所致之身瘦不孕外，其余九種不孕中均有出現(xiàn)，由此可看出傅青主對(duì)調(diào)理脾胃的重視?！侗静菪妈b》中有言：“白術(shù)，味甘辛，氣溫，無(wú)毒。入心、脾、胃、腎、三焦之經(jīng)?？缮山担?yáng)中陰也，有除濕消食，益氣強(qiáng)陰，尤利腰臍之氣之功。”體現(xiàn)出傅氏在不孕癥治療中強(qiáng)調(diào)先天基礎(chǔ)的同時(shí)，注重后天補(bǔ)養(yǎng)，重視健脾補(bǔ)土，充分發(fā)揮白術(shù)健脾益氣、利水除濕之功。當(dāng)代年輕人生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，不節(jié)飲食往往易致脾胃損傷，善用白術(shù)、茯苓之品可助脾土健運(yùn)，固護(hù)脾胃，脾健則水濕得以運(yùn)化，痰無(wú)所生，精微化生有權(quán)，沖任調(diào)和，滋養(yǎng)先天以助孕[8]。人參，《中藥大辭典》中注釋：“甘微苦，溫。歸脾肺二經(jīng)。有大補(bǔ)元?dú)猓堂撋?，安神之功?！薄秼D人大全良方·產(chǎn)寶方》曰：“男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血。氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！迸右匝獮楸?，以氣為用，氣多易耗散，常表現(xiàn)為不足[9]，故傅氏用人參以大補(bǔ)元?dú)?，與白術(shù)相配伍共增益氣健脾、固護(hù)正氣之用，亦體現(xiàn)其對(duì)培土健脾思想的重視，在加味補(bǔ)中益氣湯、升帶湯、化水種子湯中均有體現(xiàn)。巴戟天，《中藥大辭典》中注釋：“性甘、溫，入肝腎二經(jīng)，有補(bǔ)腎陽(yáng)，壯筋骨，祛風(fēng)濕之功?！笔斓攸S“味甘，性溫。歸肝、腎二經(jīng)，有滋潤(rùn)補(bǔ)血、益精填髓之功”。傅氏重視腎主生殖的理念，自擬并提湯、化水種子湯，善用巴戟天、熟地黃、肉桂之類，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助長(zhǎng)腎中之火，使命門火旺，則氣血充盛，萬(wàn)物資生有權(quán)。在上述10種不孕證型治療中，配伍使用健脾補(bǔ)腎方藥的有6種，如溫土毓麟湯中重用巴戟天溫心腎之火，覆盆子補(bǔ)益腎氣，配伍白術(shù)、人參、山藥以健脾益氣，共奏溫養(yǎng)脾腎陽(yáng)氣之效。遵循五行生克關(guān)系，傅氏強(qiáng)調(diào)診治不孕時(shí)注重脾腎先后天相互資生的重要性。

5 結(jié)語(yǔ)

《傅青主女科》對(duì)女子不孕進(jìn)行了詳細(xì)論述，腎虛、脾虛、肝郁、痰濕、瘀血等均為不孕之因，其病機(jī)關(guān)鍵在于腎氣不足，沖任氣血失調(diào)，治療以溫養(yǎng)腎氣、調(diào)理氣血為主。強(qiáng)調(diào)用藥上當(dāng)注重補(bǔ)腎、健脾、疏肝；強(qiáng)調(diào)氣血通暢，注重調(diào)經(jīng)助孕；生活調(diào)護(hù)上應(yīng)當(dāng)房事有節(jié)，開郁寧心以助孕。本書理法方藥體系完整，遵循五臟辨證，病機(jī)分析及診療上強(qiáng)調(diào)五行生克關(guān)系，尤重肝脾腎。傅氏在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推陳出新，首創(chuàng)了溫胞飲、開郁種玉湯、溫土毓麟湯等經(jīng)方，其理論至今在臨床上對(duì)于不孕癥的治療仍具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，值得后輩學(xué)習(xí)借鑒。