陳 浩,黃桂成,蔡 平

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210023;3.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

腰椎椎體間融合術(shù)(LIF)是指通過手術(shù)方法將相鄰椎體的上下軟骨終板剝離后,在椎體間隙放入植骨材料,使用或不使用椎體內(nèi)固定釘棒系統(tǒng),以促進兩節(jié)或兩節(jié)以上椎體融合,重建和維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性的手術(shù)方法。按融合入路可分為前入路與后入路,前入路主要包括前路腰椎椎體間融合術(shù)(ALIF)、側(cè)方腰椎椎體間融合術(shù)(XLIF)、斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(OLIF)等,后入路主要包括經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)(TLIF)、后入路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)等。各種入路均有其各自的適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥,臨床規(guī)范操作技術(shù),明確手術(shù)適應(yīng)證,熟悉解剖學特點及潛在并發(fā)癥是成功開展各項LIF的前提[1]。本文主要探討不同入路LIF的起源、解剖學特點、適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥,比較不同入路腰椎融合術(shù)的區(qū)別,為脊柱外科醫(yī)生臨床運用選擇提供參考。

1 起源比較

PLIF最早在1993年由美國RALPH B C提出,并一直沿用至今[2]。TLIF最早在1982年被提出,是一種從單側(cè)進入椎管進行雙側(cè)椎體間融合的術(shù)式。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)和通道技術(shù)的發(fā)展及人們對微創(chuàng)外科技術(shù)的追求,LIF也向微創(chuàng)模式發(fā)展,如2012年被首次提出的內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)(Endo-LIF)、后路經(jīng)肌間隙入路腰椎椎體間融合術(shù)(Mis-TLIF)[3]。ALIF的報道遲于腰椎后路融合術(shù)出現(xiàn),通常所說的腰椎前路手術(shù)就是指1983年被O＇BRIEN提出的ALIF,采用下腹部“笑臉”切口經(jīng)腹膜或腹膜后路徑直接達到椎間盤,實現(xiàn)腰椎椎體間融合。近年來,腰椎側(cè)前路手術(shù)的研究報道逐年增多,如2001年P(guān)IMENTA提出XLIF,2006年OZGUR B M等[4]將其推廣;2012年SILVESTRE C[5]首次提出OLIF。

2 解剖學特點比較

解剖是外科醫(yī)生開展相應(yīng)操作技術(shù)的基礎(chǔ),任何1種手術(shù)入路都具有特征性的解剖學特點。清·王清任在?醫(yī)林改錯?言:“著書不明臟腑,豈非癡人說夢;治病不明臟腑,何異盲子夜行。”熟悉不同入路方式的解剖,是減少醫(yī)源性損傷的前提。

2.1 PLIF 正中切口,剝離兩側(cè)椎旁軟組織至橫突與上關(guān)節(jié)突的交界處,去除責任節(jié)段的上椎體部分下棘突、棘突間韌帶及部分椎板,黃韌帶及神經(jīng)根減壓后,責任節(jié)段椎間隙打開,方便后續(xù)椎間盤的清除與腰椎融合工作[6]。李玉偉等[7]在PLIF術(shù)式中,行保留后方韌帶復合體的腰椎融合術(shù)療效優(yōu)于切除后方韌帶復合體腰椎融合術(shù)。

2.2 TLIF 后外側(cè)入路顯露椎間孔,行腰椎間融合,即TLIF[8]。在單側(cè)剝離椎旁軟組織后,顯露上、下椎體上關(guān)節(jié)突及下椎體橫突基底部;因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)橫平椎間盤,去除單側(cè)上椎體的下關(guān)節(jié)突、下椎體的上關(guān)節(jié)突,可暴露椎間隙,方便后續(xù)行腰椎融合術(shù)。此入路與PLIF較為相似,但其保留了后中線結(jié)構(gòu),一般單側(cè)入路,保持一定的骨性結(jié)構(gòu)完整性,具有短期內(nèi)剝離時間短、出血量少,長期瘢痕組織粘連少等優(yōu)勢[9]。王君等[10]發(fā)現(xiàn),TLIF的病理切片顯示椎旁肌的牽拉較少,而PLIF的病理切片顯示肌纖維斷裂、無序,細胞核的碎裂及溶解。湯優(yōu)[11]研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)TLIF較傳統(tǒng)TLIF在術(shù)后肌紅蛋白的變化上浮動更低,肌肉損傷程度較小。

2.3 ALIF 臨床多用于L3～S1暴露,常采用腹膜后入路,避開腹膜,通過旁正中腹膜外與腰椎的間隙顯露責任節(jié)段椎間盤;解剖至腹膜前,注意避開切口遠端精索及睪丸靜脈,再鈍性分離腹膜后間隙,顯露椎間隙前注意避開大血管神經(jīng)、輸精管、輸尿管;顯露椎間隙,行椎間盤切除。方國芳[12]研究發(fā)現(xiàn),腹主動脈、髂總靜脈的走向與其是否變異均影響ALIF術(shù)式的選擇,ALIF較其他前路融合術(shù)也易發(fā)生腹主動脈、髂總靜脈的損傷。

2.4 XLIF 主要針對腰椎側(cè)方椎體[13],即L1～5椎體和椎間盤前外側(cè)部分,在鈍性分離腹外、內(nèi)、橫肌筋膜至腹膜外的組織后,確認腰大肌位置,注意避開腰大肌前緣的輸尿管與腹側(cè)的腹膜后組織,兩側(cè)牽開,穿刺針及逐級擴張?zhí)坠芙?jīng)腰大肌再透視下確定責任節(jié)段椎間隙后,行后續(xù)椎間融合操作。ALIF更易引起血管、神經(jīng)損傷,其中作為腰叢神經(jīng)中最大分支的股神經(jīng)損傷率高達58.8%[14]。

2.5 OLIF 相對于XLIF而言,OLIF從解剖上保留了腰大肌的完整性,避開了腰叢神經(jīng)損傷的風險[15],但易引起術(shù)后交感神經(jīng)損傷。術(shù)中患者多右側(cè)臥位,左側(cè)交感神經(jīng)損傷比例為0.2%～2.1%[16-17]。另外,OLIF具有組織損傷少、術(shù)后康復快的優(yōu)勢。秦世強等[18]認為,OLIF術(shù)中不會破壞后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu),可以基本保證后柱的解剖結(jié)構(gòu),同時降低TLIF術(shù)中硬膜及出口根性的牽拉,具有出血少、穩(wěn)定性強、硬膜及神經(jīng)源性損傷少、術(shù)后離床活動早等優(yōu)勢。

3 適應(yīng)證比較

PLIF適用于椎管狹窄的疾病,其術(shù)式適應(yīng)證范圍較狹窄。隨著技術(shù)發(fā)展,不同術(shù)式擴大了疾病應(yīng)用范疇,如腰椎創(chuàng)傷(爆裂性骨折、腫瘤或原發(fā)或繼發(fā)致使病理性骨折)、感染(椎體骨髓炎或內(nèi)固定植入術(shù)后椎間隙感染)、脊柱畸形、脊柱退行性疾病(腰椎滑脫或椎間盤突出),使患者病情得到改善[19]。不同術(shù)式間的適應(yīng)證也存在差異,具體體現(xiàn)如下。①椎管狹窄程度。嚴重椎管狹窄者或伴有后縱韌帶骨化者,優(yōu)選后路,原因在于后路椎板開窗、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除、相應(yīng)韌帶的去除可徹底減壓,但在徹底減壓的同時,伴有后柱結(jié)構(gòu)的相對不穩(wěn)定,因此狹窄程度輕者前路手術(shù)優(yōu)于后路。②手術(shù)節(jié)段選擇。李明等[20]認為,在L5/S1節(jié)段融合時,ALIF為首選,其次為OLIF,因為L5/S1節(jié)段前為主動脈、腔靜脈分叉下方,ALIF目標視野暴露得更加充分;在L4/L5為手術(shù)節(jié)段時,前路術(shù)式都可行,其中OLIF為優(yōu)先選擇;在L3/L4椎間融合及其以上節(jié)段施術(shù)時,側(cè)外入路都可選擇,其中以XLIF尤為適合。③內(nèi)固定裝置二期去除。對于結(jié)核患者適應(yīng)證的選擇上適宜病灶小、界限清晰、未侵犯周圍組織者。黃興舟[21]認為,后入路融合較前入路有視野開闊、更好矯正側(cè)凸畸形、病灶治愈后二期內(nèi)固定裝置去除更為簡便的優(yōu)勢,所以考慮內(nèi)固定后期取出時,后入路較前入路優(yōu)勢更大。④前后入路聯(lián)合使用。該法適用于病情復雜、程度較重的患者,如病灶小、界限清晰、未侵犯周圍組織的結(jié)核患者,可采用單獨前入路或后入路手術(shù);對于腰椎結(jié)核病灶較大、累及范圍較深的結(jié)核患者,為減少復發(fā)或感染,一期后路內(nèi)固定植入聯(lián)合二期前入路病灶清除植骨術(shù)是較好的選擇,患者若椎管狹窄合并峽部裂滑脫,酌情考慮前入路加后入路椎弓根釘棒固定手術(shù)[22]。

4 術(shù)后并發(fā)癥比較

不同入路腰椎融合手術(shù)導致的并發(fā)癥主要體現(xiàn)在血管、神經(jīng)、肌肉及解剖路徑器官的損傷,具體如下。①共性。硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、椎旁動靜脈損傷、瘢痕組織粘連、解剖路徑臟器損傷、手術(shù)部位感染等是不同入路腰椎融合手術(shù)的“共性”并發(fā)癥。椎體間融合術(shù)涉及椎管的直接或間接減壓,減壓過程中與硬膜聯(lián)系密切,硬膜撕裂可并發(fā)腦脊液漏患者頭暈及軸性痛,導致患者術(shù)后需要長時間臥床,從而導致術(shù)后雙下肢深靜脈血栓形成,血栓脫落可能繼發(fā)肺栓塞、心梗、腦梗等。融合過程中,骨性終板破壞,融合器沉降、移位(術(shù)后7 d椎間隙高度與隨訪椎間隙高度相差2 mm以上者即可明確融合器沉降),上、下椎體的不愈合導致繼發(fā)椎體不穩(wěn),出現(xiàn)軸性疼痛等,后續(xù)內(nèi)固定松動斷裂,也有融合器移位的可能[23]。②并發(fā)癥發(fā)生情況。腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)是后入路手術(shù)特有的并發(fā)癥,美國FBSS發(fā)生率達25%,且預(yù)后易導致假關(guān)節(jié)形成、瘢痕組織粘連、臨近節(jié)段退變,出現(xiàn)頑固腰痛[24]。融合器移位是比較重的并發(fā)癥,因后續(xù)椎體間不能融合,易出現(xiàn)腰腿痛不緩解而需翻修。因缺乏大量樣本驗證,排除骨質(zhì)疏松、脊柱腫瘤感染、肥胖人群,前后入路融合器移位的發(fā)生率不能直接體現(xiàn)及比較。朱廣鐸等[25]觀察因融合器移位翻修的患者,從初始手術(shù)時間到發(fā)現(xiàn)融合器移位時間上,行PLIF的患者時間(32.2個月)短于行OLIF的患者(34.5個月),側(cè)面體現(xiàn)了后入路發(fā)生率可能要高于前入路。鄰椎病也是腰椎椎體融合術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥,其術(shù)后影像學伴退變者中部分伴有臨床癥狀。WANG B J等[26]通過有限元分析得出經(jīng)側(cè)前方入路與后路的椎間孔入路后鄰椎病的發(fā)生率基本相同的結(jié)論。據(jù)統(tǒng)計,前、后入路鄰椎病發(fā)生率均約為26%,沒有明顯差異[27]。③嚴重程度。前后入路聯(lián)合使用在縮短手術(shù)時間、減少出血量及軟組織受損方面發(fā)揮著優(yōu)勢,但前入路導致的并發(fā)癥較嚴重。在并發(fā)腹膜后血腫出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成方面,前入路手術(shù)區(qū)域大血管較后入路多,若發(fā)生破裂損傷,有大出血可能,后續(xù)失血性休克則需急診搶救;前入路與腸道關(guān)系密切,術(shù)后有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血或腸梗阻可能;前入路并發(fā)的硬膜撕裂多發(fā)生于腹側(cè)及側(cè)緣,研究顯示,硬膜破裂不影響腰椎融合術(shù)后2年隨訪療效,一旦發(fā)生,則縫合難度較大,難以縫合,需行腰大池引流術(shù)[28]。后入路在牽拉硬膜及神經(jīng)根時硬膜表面張力大,放置融合器是硬膜撕裂的高頻手術(shù)步驟,多發(fā)生在側(cè)腹及背側(cè)腹膜,其縫合難度較前入路相對簡單。前入路損傷腰叢神經(jīng)及股神經(jīng)的損傷可導致膝腱反射消失、股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)不能伸直、男性勃起功能障礙、逆行性射精等。腰叢交感神經(jīng)鏈損傷體現(xiàn)在皮溫升高、無汗、感覺異常、皮膚變色、下肢腫脹、神經(jīng)性疼痛、深部灼燒感等方面,后入路脊髓神經(jīng)根受損程度較重。

5 融合率比較

有報道稱,融合成功與否并不全是與患者的預(yù)后相關(guān),但主流觀點認為融合率越高,椎體間生物力學的穩(wěn)定性越強[29]。何蔚等[30]研究認為融合率影響因素較多,患者病情、年齡、工作性質(zhì)等均會影響內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇,從而影響融合率。多數(shù)學者認為,椎體間融合率與不同入路方式存在直接聯(lián)系。金元哲等[31]認為前入路中的側(cè)入路方式在融合率方面明顯高于植骨融合,原因在于側(cè)入路可以獲得較大的植骨面積,方便植入更大的融合器,并在植骨量及椎體間接觸面積上體現(xiàn)其優(yōu)勢。穆永杰等[32]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)后路與經(jīng)椎間孔植骨融合修復退變性腰椎滑脫并發(fā)腰椎管狹窄癥,植骨材料采用多孔β-磷酸三鈣,兩種方式均有良好的植骨融合率,但經(jīng)椎間孔植骨融合更有利于保護神經(jīng)根及硬膜囊,促進腰椎功能恢復。陳潤江[33]對比186例腰椎滑脫的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用后入路與椎間孔入路行椎體間融合的后入路融合率無顯著差異(P＞0.05),其原因可能在于后入路咬除部分椎板后較椎間孔入路咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所獲得的植骨窗口大,相應(yīng)放置融合器的體積大,有助于促進椎體間的融合。研究表明,腰椎側(cè)路不使用釘棒輔助固定比聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘棒的TLIF/PLIF的椎間融合器塌陷率要高出29%,因此在椎體間融合方面,兼有內(nèi)固定釘棒的腰椎融合術(shù)比不使用釘棒輔助固定的腰椎融合術(shù)融合率要高[34]。張駿等[35]研究發(fā)現(xiàn),Endo-LIF的融合率在36.6%～100.0%,不穩(wěn)定因素主要包括未植入自體骨、未加入釘棒輔助固定等。研究認為,不同入路椎體間融合率無統(tǒng)計學差異。雷衛(wèi)軍等[36]比較ALIF與PLIF患者術(shù)后1年的影像學資料,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的椎體高度比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。AUDAT Z等[37]研究顯示,PLIF與TLIF在融合率方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。趙繼福等[38]研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)TLIF較傳統(tǒng)TLIF在出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、下床活動時間、術(shù)后視覺模擬評分法、腰椎嚴重程度評分中有明顯優(yōu)勢,但在術(shù)后椎體間融合率方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。XIE L等[39]通過Meta分析指出,MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF的融合率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

6 小結(jié)

新的理念和術(shù)式不斷出現(xiàn),但PLIF仍然是當前國內(nèi)外開展應(yīng)用最為廣泛的腰椎手術(shù)。前入路相對于后入路技術(shù)而言,是較新的且發(fā)展迅速的技術(shù),具有出血少、組織剝離少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,但其技術(shù)要求高,不僅要求手術(shù)者具有深厚的脊柱外科解剖基礎(chǔ),同時還要掌握腹部外科解剖技術(shù),醫(yī)者學習曲線相對于后入路要更困難。在臨床治療過程中,術(shù)前規(guī)劃前入路還是后入路,具體選用哪種方式融合,應(yīng)根據(jù)患者的病情和手術(shù)者對技術(shù)的熟練程度綜合考慮。