楊靜芳,晉延鈴,沈立龍,指導(dǎo)老師:林憶平

(1.云南省昆明市精神衛(wèi)生防治醫(yī)院,云南 昆明 650224;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650921;3.云南健之佳連鎖健康藥房有限公司五華和諧世紀博仁堂診所,云南 昆明 650031;4.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650921)

不寐,亦稱失眠,或“不得眠”“不得臥”“目不瞑”,是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的證候輕重不一,輕者有入寐困難,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有時寐時醒等,嚴重者則整夜不能入寐[1]。中醫(yī)認為,外感或內(nèi)傷等病因可致使人體陰陽失衡、營衛(wèi)失度、五臟不安等,從而不寐[2]。隨著現(xiàn)代社會人們工作、生活和學(xué)習(xí)的壓力增大,睡眠障礙越來越多見,其嚴重影響患者的生活質(zhì)量,中醫(yī)藥治療在其中發(fā)揮的作用也越來越受到重視[3-6]。

林憶平,教授,主任醫(yī)師,云南省名中醫(yī),第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,其臨床從醫(yī)40載,臨證經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),耳濡目染,受益良多,現(xiàn)將林憶平教授治療頑固性不寐的思想經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明辨病因,疏調(diào)情志

1.1 詳問病史、明辨病因 臨床上形成不寐的原因很多,如思慮勞倦、內(nèi)傷心脾、陽不交陰、心腎不交、陰虛火旺、肝陽擾動、心膽氣虛、胃中不和、久病疼痛、緊張驚恐等,均可影響心神,致患者情緒波動而不寐。林憶平教授治療頑固性不寐,首先會詳細詢問病史,明確患者失眠最初發(fā)生時的相關(guān)原因,特別是了解引起患者反復(fù)不寐的原因及相關(guān)情志因素,治病求本,從根本上去除不寐反復(fù)不愈的原因。

1.2 重視疏調(diào)情志 林憶平教授在大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn),治療頑固性不寐,如忽略精神因素,僅依靠針、藥治療,療效常不穩(wěn)定。中醫(yī)認為,人有怒、喜、憂、思、悲、恐、驚七情,如果七情超過一定限度,均會造成臟腑氣血功能失調(diào),成為不寐的重要原因。頑固性不寐患者長期睡眠不佳,久治不愈,心身均受到了煎熬,加之現(xiàn)代生活節(jié)奏、信息更替越來越快,人們面臨的學(xué)習(xí)、工作、生活等壓力也越來越大,因心理因素導(dǎo)致的不寐也越來越多。林憶平教授認為,調(diào)節(jié)情志對于治療頑固性不寐,尤為重要。①首先應(yīng)調(diào)節(jié)患者情志,關(guān)注患者本身,了解患者內(nèi)心所慮,找到發(fā)病原因,對患者進行心理疏導(dǎo),讓患者放下心結(jié),正確面對學(xué)習(xí)、工作、生活、疾病等產(chǎn)生的憤怒、焦慮、恐懼、擔(dān)憂、悲傷等心理不適,放松心情;其次,應(yīng)關(guān)注患者家人的情緒,疏調(diào)好患者與家人的關(guān)系,得到家人的配合,讓家人多關(guān)心、鼓勵患者,讓患者及其家人都積極參與疾病的治療。②在家人的幫助下,患者主動進行情緒調(diào)節(jié),養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,加強鍛煉。通過藥物與精神治療、生活調(diào)攝結(jié)合,常能取得穩(wěn)定的療效,同時讓患者逐漸減少或放棄對安眠藥的依賴,最終心身健康,病情痊愈。明·張景岳言:“凡治病之道,攻邪在于針藥,行藥在于神氣?！彼自捳f“心亂百病生,心靜百病愈”,治病先治心,讓患者放下心結(jié),滿懷信心而愉悅地進行治療,常能事半功倍。

2 從五臟論治,重視調(diào)節(jié)心腦與肝

2.1 從五臟論治,辨證加減 林憶平教授認為,不寐與心、腦、肝、脾、腎等臟相關(guān)。陰血上奉于心,心得其養(yǎng);藏于肝,則魂得安藏;攝于脾,則生化不息,調(diào)節(jié)有度;血化為精,下藏于腎,涵養(yǎng)腦海,心腎相交,則神志安寧。若因暴怒、思慮、憂郁、勞倦等傷及心、肝、脾、腎,精血內(nèi)耗,腦海失養(yǎng)而致不寐,則其虛實均有,以虛證為多。故治療應(yīng)以調(diào)整臟腑陰陽、氣血為主,補其不足,瀉其有余,以調(diào)其虛實為總則,治以補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養(yǎng)氣、清熱化痰、活血通絡(luò)等,使氣血和調(diào),陰陽平衡,臟腑功能正常,心神守舍,則不寐可愈。

2.2 重視調(diào)節(jié)心腦與肝 林憶平教授認為,不寐不論病因如何,主要病位在心、腦,與肝密切相關(guān),所以治療上必先調(diào)心、腦、肝。?景岳全書?言:“若七情內(nèi)傷,血氣耗損……神以精虧而無依不寐?！笨梢娗橹舅鶄?易損耗五臟精氣,影響腦之神志,導(dǎo)致不寐;肝氣不疏,可影響五臟功能失調(diào),加重不寐。林憶平教授臨床治療時,在給予寧心安神的同時,配合疏肝理氣之法,中藥常用柴胡、郁金、枳殼、吳茱萸、酸棗仁、茯神等;針灸取心經(jīng)原穴神門、心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)、督脈之百會以寧心安神,同時取太沖以疏肝理氣,調(diào)暢氣機。

3 多種治法綜合運用,快速奏效

林憶平教授認為,不寐是臨床常見疾病,易反復(fù)發(fā)作,從而導(dǎo)致患者焦慮,為臨床難治之癥。臨床治療要盡快有效地幫助患者入眠,讓患者增強治愈信心,多種治法如針刺、中藥、艾灸、耳穴貼壓、拔罐、穴位按摩、養(yǎng)生功法、音樂療法等相互配合,可快速取得療效。

3.1 針藥并用,隨證加減 林憶平教授治療頑固性不寐,首先讓患者在放松的狀態(tài)下針灸,多用長留針法,患者常能于第一次針灸過程中即能安然入睡,回家口服中藥,加強安神之功。林憶平教授多用柴胡類中藥辨證加減;針灸選百會、內(nèi)關(guān)、神門鎮(zhèn)靜寧心安神,太沖疏肝理氣,若肝火擾心者,加行間、俠溪,心脾兩虛加心俞、脾俞,心腎不交加太溪、照海、心俞、脾俞,心膽氣虛加丘墟、心俞,脾胃不和加太白、公孫,脾胃虛弱加足三里補益后天之本。

3.2 艾灸、耳穴、拔罐酌情配合運用 艾灸具有溫陽補虛之功,對于久病、虛寒、體弱之人效佳。?醫(yī)學(xué)入門?言:“凡病藥之不及,針所不到,必須灸之。”臨床上對于虛、寒性頑固性不寐,林憶平教授常針灸并用,溫針灸或艾灸關(guān)元、氣海、足三里或三陰交等;耳穴貼壓可選王不留行籽或磁珠貼壓耳穴,王不留行有較強的通經(jīng)作用,磁珠的鎮(zhèn)靜安神之力較強,貼壓神門、皮質(zhì)下、枕、內(nèi)分泌、心、肝、脾、腎等穴位,可以安神定志,又可以助針灸之效。拔罐以背俞穴為主,取相應(yīng)的背俞穴,以疏調(diào)臟腑經(jīng)氣,加強調(diào)節(jié)臟腑功能,緩解患者緊張情緒。

3.3 穴位按摩、養(yǎng)生功法、音樂療法放松心神 穴位按摩能有效舒緩緊張的情緒,幫助入眠。林憶平教授常教患者按摩足底、搓揉耳部、按摩項部安眠穴以寧神定志,按摩手腕部神門以穴養(yǎng)心安神,每晚睡前按摩,手法宜輕柔,以局部輕微酸脹為佳。養(yǎng)生功法常選太極棒,太極棒又叫太極內(nèi)功棒,是我國古老的健身法,簡便易行,睡前練習(xí)能有效地改善神經(jīng)衰弱。練法如下:①坐式:練抖功。自然坐在床上,身法力求舒適得力。兩掌互對,捧一個木棒(長約33 cm),置于臍前,距臍10～13 cm。兩掌捧棒,向前方齊動,發(fā)“抖彈”之勁,每次2～5 min。②躺式:練晃功。患者仰臥位,頭部稍高枕,以求氣息和順,兩腿屈伸自便,兩肘隨身勢自然放在床面上;兩掌扣握棒法同坐式;運動隨仰臥著身勢的東西或南北方向,以肘關(guān)節(jié)為軸心,做東西南北的晃動,動度在6～10 cm,每分鐘40～80次,意守丹田,引導(dǎo)睡眠。音樂療法采用聆聽法,患者接受針刺治療時聆聽或睡前自行聆聽,選擇舒緩、令人放松的音樂,如?海頓小夜曲??夏夜晚風(fēng)??沉睡的森林?等,全身放松,摒棄雜念,平心靜氣,淺慢呼吸。

4 病案舉隅

患者,女,22歲,2018年9月18日初診。主訴:不能正常睡眠7年余。患者初中時因?qū)W習(xí)壓力過大出現(xiàn)入睡困難,后逐漸加重,甚至徹夜不眠,嚴重影響學(xué)習(xí)和生活,后多次到外院精神科診治,診斷為焦慮癥,常服艾司唑侖,近日因?qū)W習(xí)壓力過大,癥狀加重,服艾司唑侖后仍徹夜不眠,患者十分痛苦,無法正常學(xué)習(xí)?？淘\:失眠多夢,甚則徹夜不眠,心悸健忘,頭暈?zāi)垦?神疲乏力,納少懶言,月經(jīng)量少色淡,先后不定期,面色不華,末次月經(jīng)2018年8月16日,經(jīng)量少、色暗,有血塊,舌質(zhì)淡,苔白,脈細弱。西醫(yī):焦慮癥。中醫(yī)診斷:不寐(心脾兩虛證)。治療以寧心安神、溫養(yǎng)心脾為治療原則。治療方法:①首先對患者和家人進行心理疏導(dǎo),心理疏導(dǎo)過程中了解到患者的壓力自于家庭,以及對現(xiàn)在、未來的擔(dān)憂,對長期服用安眠藥所致不良反應(yīng)的恐慌和擔(dān)憂,遂讓患者及其家人正確看待學(xué)習(xí)和未來就業(yè)問題,讓其家人多關(guān)心鼓勵患者,囑患者停用安眠藥,放松心情,回家養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,早睡早起,適當(dāng)鍛煉身體,培養(yǎng)興趣愛好,讓自己的學(xué)習(xí)生活充實起來,并告知患者接下來的治療需要其主動參與,然后不時對患者進行心理暗示。②在患者放松的狀態(tài)下,先給予患者針灸治療。針刺取穴神門、內(nèi)關(guān)、百會、合谷、太沖;艾灸取穴三陰交、足三里。針用補法,常規(guī)針刺后,留針30 min后患者安眠,又留針2 h后拔針;磁珠耳壓神門、肝、脾、心、內(nèi)分泌,每日5～6次,每次1 min。③歸脾湯加味。方藥組成:酸棗仁15 g,人參15 g,白術(shù)15 g,茯神15 g,炙甘草10 g,遠志6 g,當(dāng)歸15 g,黃芪15 g,木香6 g,龍眼肉15 g,五味子15 g,柏子仁15 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g。6劑,水煎,分早晚2次服用。囑患者每晚睡前艾灸三陰交、太溪、按摩足底,按壓耳穴,有困意即刻去睡。

2018年9 月20日二診:患者訴月經(jīng)已行,經(jīng)色較前紅,經(jīng)量較前多,近兩日未服安眠藥,較前容易入睡,每夜能睡5～6 h,但仍多夢易醒,余證同前。續(xù)針3次,磁珠耳壓及足浴、按摩每日1次。

2018年10 月8日三診:患者訴睡眠已正常,夢減,頭暈?zāi)垦?、心悸未?記憶力恢復(fù)如前,納改善。守上方繼服6劑,續(xù)針、磁珠耳壓6次后患者痊愈。囑患者每晚堅持足浴、按摩。

3個月后隨診,患者睡眠正常,無不適。

按語:該患者因“不能正常睡眠7年余”來診,結(jié)合病史、癥狀及舌脈象,四診合參,病屬中醫(yī)“不寐”范疇,辨證屬心脾兩虛證,病性為本虛,治療以補益為主,針藥并用。方中神門為心經(jīng)原穴,內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴,兩穴合用,寧心安神,為治療失眠之主穴;百會位于顛頂,入絡(luò)于腦,可清頭目,寧神志;四神聰開竅寧神;心俞、脾俞、三陰交補益心脾;三陰交、足三里加灸溫陽健脾;太沖解郁安神以緩解焦慮;歸脾湯加味中人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草補氣健脾,遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補益心脾、安神定志,當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血,木香行氣健脾,五味子、柏子仁養(yǎng)心寧神,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用,共奏補養(yǎng)心脾、益氣補血、安神之功。本病例為不寐重癥,患者學(xué)習(xí)壓力過大,精神過度緊張,思慮太過而致心脾兩虛,故而予以針灸、中藥治療的同時,林憶平教授還配合耳穴貼壓、穴位按摩,及時給予心理疏導(dǎo),調(diào)節(jié)情志,讓患者放松心情,主動參與治療。囑患者停服安眠藥,調(diào)節(jié)情志,放松心情,養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,早睡早起,加強鍛煉。最終通過針藥結(jié)合精神治療和生活調(diào)攝,盡管患者病情重,病程長,亦取得了快速良好的療效,同時阻斷患者對安眠藥的依賴,最后使患者心身恢復(fù)健康。

5 小結(jié)

不寐多為情志所傷,勞逸過度、久病體虛、五志過極、飲食不節(jié)等都能引起陰陽失交、陽不入陰而不寐。臨床癥狀有輕重之別,輕者僅入眠不佳,重者徹夜不眠,辨證以虛證居多。重癥治療除針藥治療外,還必須注意患者的精神因素,勸其解除煩惱,消除思想顧慮,避免睡前情緒激動。林憶平教授重視問題史、辨病因,以疏調(diào)情志為先;辨證從五臟論治,重視調(diào)節(jié)心腦與肝;治療上多種治法綜合運用,充分發(fā)揮患者的主觀能動性,積極主動參與治療,可以有效地分散患者注意力,放松其心身,療效也更快速、穩(wěn)定和持久。