李玉佳,王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210028)

原發(fā)性痛經(jīng)是一種常見的女性內(nèi)分泌疾病,主要是指在排除器質(zhì)性病變后女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹,伴有腰酸或其他不適。痛經(jīng)在我國女性中的發(fā)病率為3.19%,青春期后約50%的女性會出現(xiàn)痛經(jīng),其中有10%～20%的癥狀比較嚴重,中重度痛經(jīng)對女性的生活工作會產(chǎn)生很大影響[1]。西醫(yī)認為,痛經(jīng)與女性體內(nèi)前列腺素水平有關(guān),主要治療方法是依靠前列腺素合成酶抑制劑與避孕藥[2]。雖然治療的藥物種類眾多,但藥物的耐藥性及胃腸道反應(yīng)等局限性也影響治療效果。中醫(yī)藥治療該病具有很大優(yōu)勢。

王佩娟教授是第6批國家級名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師,其從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年,對于原發(fā)性痛經(jīng)的治療有豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)將其臨床診療經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機

痛經(jīng)的病位在子宮,以“不通則痛”“不榮則痛”為主要病機。王佩娟教授從事婦科臨床實踐多年,總結(jié)痛經(jīng)的主要病機為腎虛為本,血瘀為標。?傅青主女科?認為“經(jīng)水出諸于腎”,?女科經(jīng)綸?認為“月水全賴腎水施化”,說明在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中,腎占主導地位,體現(xiàn)中醫(yī)以腎為本的生理特點。王佩娟教授認為,原發(fā)性痛經(jīng)多起于初潮之后,此時期女性天癸初至,腎氣不足則難以調(diào)控沖任氣血,故而發(fā)病。

?景岳全書·婦人規(guī)?言:“經(jīng)行腹痛,證有虛實。實者或因寒滯,或因血滯,或因氣滯?！笨偨Y(jié)為不同原因?qū)е碌臍庋\行不暢,不通則痛是痛經(jīng)產(chǎn)生的另一重要原因。王佩娟教授認為,胞脈不通主要受以下因素影響:一則青春期女性腎-子宮-天癸軸不夠成熟,腎氣不足,腎精無以濡養(yǎng)臟腑,而女子以肝為先天,而肝腎為母子之臟,母病及子,且肝主疏泄,為調(diào)暢氣機、情志的重要臟腑,受情志變化影響,肝失疏泄則氣機不暢,導致瘀阻胞宮;二則女性喜食生冷,若經(jīng)期受寒,內(nèi)外交合,寒邪內(nèi)侵,客于沖任、胞宮,阻礙氣血運行,則易致瘀,阻礙胞脈;三則若平素喜食肥甘厚味,損傷脾胃,脾胃運化失職,則痰濕易生,痰濕與血搏結(jié),阻礙氣血運行,久則致瘀。

2 診療特點

2.1 補腎調(diào)周以治本 王佩娟教授認為,腎陽不足為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病根本。本病雖然月經(jīng)周期正常,但其實是經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽不足,陰邪斂聚于內(nèi),積而不化,導致從經(jīng)前期過渡到經(jīng)期的過程。陽氣不足,胞宮失于溫煦,子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不足,流利不暢而導致經(jīng)行腹痛。現(xiàn)代藥理研究證明,補腎中藥中含有內(nèi)分泌樣激素作用,可以調(diào)節(jié)體內(nèi)雌孕激素水平,從而抑制子宮內(nèi)膜前列腺素的合成,降低其在經(jīng)血之中的濃度,從而緩解子宮平滑肌的痙攣性收縮,改善子宮的供血,從而緩解痛經(jīng)程度[3]。在臨床治療上,王佩娟教授常用鹿角霜、淫羊藿、菟絲子、山萸肉、紫石英等提高腎陽水平,促進“陽達”而推動陰血的運行,祛除濁瘀,氣血沖任得以調(diào)達,而痛自消。

2.2 養(yǎng)血活血止痛以治標 補腎調(diào)周法需要較長的治療周期。經(jīng)行腹痛時,活血止痛以促進子宮內(nèi)膜的脫落也是重要的治療方法。王佩娟教授認為,導致血瘀氣血運行不暢、子宮內(nèi)膜脫落不利的原因可細分為寒凝、氣滯、濕阻、痰瘀等,前來就診的女性常患病多年,久則成瘀,所以活血化瘀止痛為治療關(guān)鍵。同時,久病傷氣傷血,所以在活血的同時也要兼顧養(yǎng)血。在臨床治療上,王佩娟教授常以四物湯為基礎(chǔ)方,結(jié)合患者血瘀程度調(diào)整活血化瘀藥物的用量及藥物種類處方的選擇。若血瘀者較輕,則以調(diào)經(jīng)為主,兼以排瘀泄?jié)?正所謂瘀祛則新生,王佩娟教授常加五靈脂、益母草,或?qū)⑺奈餃陌咨指臑槌嗌?。若血瘀較重,則以活血化瘀為主,兼以調(diào)經(jīng),常以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方,酌情加三棱、莪術(shù)等破血之力較強的藥物,起到逐瘀、止痛之效,又適當加入肉桂或炮姜等,補助腎陽,有標本兼顧之意。吳增光等[4]以少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)大鼠,結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥配伍溫里藥在調(diào)節(jié)子宮血流量、紅細胞聚集指數(shù)、凝血酶原時間方面具有協(xié)同作用,同時也能夠促進大鼠血漿中前列環(huán)素的釋放,從而起到擴張血管、增加子宮血流量、緩解疼痛的作用。

2.3 結(jié)合月經(jīng)周期調(diào)治 王佩娟教授認為,胞宮是奇恒之腑,血海沖脈及陰脈之海任脈皆起于胞宮,經(jīng)后期陰血外泄,血?？仗?理當滋養(yǎng)腎陰。經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽之際,應(yīng)當補腎活血以促進陰陽轉(zhuǎn)化。經(jīng)后期陰消陽長至重陽,當補腎陽促進陽長。行經(jīng)期為排泄經(jīng)血重要時期,理當瀉而不藏,胞中若有陰血凝結(jié)、瘀阻不化,可適當予以活血調(diào)經(jīng)藥物以促進陰血排出。這也與現(xiàn)代醫(yī)學“下丘腦-垂體-卵巢軸”所引起的子宮內(nèi)膜雌孕激素周期樣變化不謀而合。王佩娟教授認為,五臟遵循五行相生相克的規(guī)律,經(jīng)后期滋養(yǎng)腎陰的過程中,應(yīng)關(guān)注心陰、肝血、腎水,予以生地黃、山萸肉等養(yǎng)腎水,白芍、鱉甲等養(yǎng)肝血,鉤藤、蓮子心等養(yǎng)心陰,適當加淫羊藿、肉桂等補陽之物陽中求陰。在經(jīng)前期補陽之時,應(yīng)注重調(diào)節(jié)腎陽、心陽、肝氣,可用鹿角霜、肉桂等補腎陽,茯苓、茯神等調(diào)心神,柴胡、郁金等調(diào)肝氣,適當加生地黃、山萸肉等滋陰之物陰中求陽。

2.4 暢達情志,合理作息 隨著社會節(jié)奏的加快,社會壓力的增加,女性心理、應(yīng)激等因素得到臨床廣泛關(guān)注。王佩娟教授認為,女子以肝為先天,七情發(fā)病多導致肝失疏泄,氣機失調(diào)。王佩娟教授等[5]觀察補腎活血湯對制動應(yīng)激雌性大鼠海馬神經(jīng)生化的影響,發(fā)現(xiàn)重復制動的應(yīng)激會干擾雌性大鼠的內(nèi)分泌機制,引起大鼠體內(nèi)生殖激素水平發(fā)生變化。王佩娟教授提倡在治療過程中,應(yīng)關(guān)注患者的情緒穩(wěn)定,進行適當?shù)男睦硎鑼?同時建議患者調(diào)整工作作息,這也符合現(xiàn)代醫(yī)學提倡的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。

3 病案舉隅

患者,女,27歲,2019年1月9日初診。主訴:經(jīng)行腹痛近10余年。患者于2008年因經(jīng)期受涼而出現(xiàn)經(jīng)行腹痛,隨后于每月經(jīng)期的第1、2日腹痛劇烈,痛及腰骶、外陰部,喜按,得熱痛減?；颊咂剿厥肿悴粶?月經(jīng)周期28～30 d,經(jīng)期為5 d,量中偏多,色暗紅,且有血塊。經(jīng)前會出現(xiàn)乳房脹痛,經(jīng)后緩解。末次月經(jīng)2018年12月17日。二便調(diào),夜寐安,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細。既往曾口服布洛芬(具體不詳)緩解經(jīng)期疼痛,效果明顯,但遠期療效不佳。既往體健,未婚未孕。婦科檢查未見異常。B超檢查示:中后位,體積70 mm×42 mm×50 mm,內(nèi)膜厚約9 mm。提示:宮體及雙附件未見異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:經(jīng)行腹痛(肝郁腎虛)。治以補腎調(diào)周法?？滔乱越?jīng)前期論治:補腎調(diào)經(jīng),理氣止痛。方擬右歸飲合四物湯加減。方藥組成:熟地黃12 g,當歸10 g,川芎6 g,牡丹皮10 g,肉桂6 g,小茴香6 g,懷牛膝10 g,杜仲10 g,巴戟天10 g,白芍10 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,茺蔚子10 g,延胡索20 g,五靈脂10 g(包煎),山萸肉10 g,山藥10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年1 月17日二診:末次月經(jīng)2019年1月16日,量略多,有血塊,現(xiàn)月經(jīng)周期第2日,小腹隱痛明顯,喜按,畏寒,經(jīng)前乳脹較前稍有減輕,時有腰酸,寐欠寧,余無明顯不適。經(jīng)期論治:活血化瘀,溫經(jīng)止痛。方擬少腹逐瘀湯加減。方藥組成:當歸10 g,川芎10 g,赤芍10 g,肉桂6 g,蒲黃10 g(包煎),延胡索10 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,五靈脂10 g,牛膝10 g,艾葉15 g,茯神10 g,首烏藤10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年1 月25日三診:夜寐寧,腰酸較前好轉(zhuǎn),余無明顯不適。刻下為經(jīng)后期,以滋陰養(yǎng)血論治,方擬加減歸芍地黃湯。方藥組成:當歸10 g,赤芍10 g,白芍10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,熟地黃12 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,牛膝10 g,桑寄生10 g,杜仲10 g,炙甘草6 g。10劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2019年2 月20日四診:末次月經(jīng)2019年2月15日,經(jīng)行腹痛明顯好轉(zhuǎn),疼痛時間較前有所縮短,未口服止痛藥物,手足冰涼感較前減輕。繼續(xù)按此療法序貫治療,隨證化裁。治療3個月經(jīng)周期,患者經(jīng)行腹痛未再發(fā)作。后停藥隨訪3個月,經(jīng)行腹痛未再發(fā)作。

按語:此病例為典型的原發(fā)性痛經(jīng)?；颊叱踉\時辨證為腎陽虛,肝郁血瘀。腎陽虛則生內(nèi)寒,表現(xiàn)為手足不溫,腹痛喜按,得熱痛減。寒性凝滯,氣血則運行不暢,久而生瘀,故見每于經(jīng)前乳脹明顯。氣血相生,氣行則血行,肝氣瘀滯,氣機不暢,可加重血脈瘀滯?；颊叱踉\時為月經(jīng)周期的第23日,月經(jīng)將至,正值經(jīng)前期,應(yīng)當補腎助陽,理氣化瘀止痛,方擬右歸飲合四物湯加減。該方除補陽外,加山萸肉取陰中求陽之意。二診時,患者訴服藥癥狀有所改善,正值月經(jīng)周期第2日,此時患者經(jīng)行不暢,夾有血塊,且腹痛較為明顯,故考慮為血脈瘀滯,不通則痛,予以少腹逐瘀湯加減以活血化瘀、溫經(jīng)止痛。同時加入茯神、首烏藤等安神之品,改善患者睡眠。三診時,患者月經(jīng)周期第10日,為經(jīng)后期,血?？仗?治以滋養(yǎng)腎陰為主,方擬歸芍地黃湯加減,以六味地黃丸為基礎(chǔ)方填精益髓,又加杜仲、桑寄生取陽中求陰之意。四診時,患者經(jīng)行腹痛癥狀明顯緩解,其他伴隨癥狀也有所改善。序貫治療3個月經(jīng)周期,痛經(jīng)未再發(fā)作,收效良好。

4 小結(jié)

在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上,王佩娟教授結(jié)合前人之長,認為其治療應(yīng)以補腎活血為根本,結(jié)合患者的月經(jīng)周期分期治療,經(jīng)期以促進經(jīng)血排出、活血止痛為主,擬少腹逐瘀湯加減;經(jīng)后期以滋養(yǎng)腎陰、養(yǎng)陰血為主,擬歸芍地黃湯加減;經(jīng)間期以助陽化運,擬補腎促排卵湯加減;經(jīng)前期以補腎陽為主,擬右歸飲加減。在治療的過程中,王佩娟教授注重整體觀念,結(jié)合患者的臨床癥狀隨證加減,為患者選擇更為個體化的治療方案。同時其遵從“以人為本”的治療理念,在給予藥物治療的同時,給予患者心理疏導及生活方式上的建議,能進一步提高臨床療效。