邢桂琪 郭林溪 蘇勤

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

根管治療后疾病（post-treatment endodontic disease，PED）是指根管治療后患牙根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新病變，其患病率為16%~65%[1]。系統(tǒng)回顧[2]表明：根管治療后2~10年，患牙累計(jì)生存率達(dá)86%~93%，但微生物感染、醫(yī)源性因素、根尖外真性囊腫及異物反應(yīng)等常導(dǎo)致PED發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展為PED患牙保存提供了多種選擇，如追蹤隨訪、非手術(shù)根管再治療、顯微根尖外科手術(shù)、意向性牙再植及拔除等。本文從患牙自身狀況和患者風(fēng)險(xiǎn)效益兩方面進(jìn)行綜合評(píng)估，并提出相應(yīng)的臨床決策為臨床醫(yī)生選擇再治療方案提供參考。

1 患牙評(píng)估

1.1 冠部修復(fù)狀況

充填體脫落或牙冠折裂常導(dǎo)致冠部滲漏，使充填后的根管暴露于口腔，細(xì)菌可在13~37 d侵入根管引發(fā)再感染[3]，故根管治療后的患牙多建議全冠保護(hù)。Meta分析[4]發(fā)現(xiàn)：完善根管治療和冠修復(fù)的患者發(fā)生根尖周炎的概率降低了近3倍，因此高質(zhì)量的根管治療及冠方修復(fù)在阻止細(xì)菌入侵，保護(hù)牙齒功能，維持長(zhǎng)期療效方面具有協(xié)同作用。

根據(jù)患牙的冠部修復(fù)狀況，治療策略如下。若患牙確實(shí)存在長(zhǎng)期的冠部滲漏，不論根管充填質(zhì)量如何，均建議行根管再治療，并及時(shí)進(jìn)行永久性修復(fù)。在冠修復(fù)體質(zhì)量及封閉性良好，根管充填亦完善的情況下，可追蹤隨訪；若病變持續(xù)存在甚至增大，和（或）出現(xiàn)咬合痛、叩痛等臨床癥狀，可行顯微根尖手術(shù)。

1.2 牙體狀況

Touré等[5]對(duì)根管治療后拔牙原因進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與牙體相關(guān)的拔牙原因有無(wú)法修復(fù)的冠折（15.1%）、牙根縱折（13.4%）、大面積齲壞（5.2%）等。根管過(guò)度預(yù)備、側(cè)方加壓等會(huì)降低牙體抗折性；若患牙曾有隱裂史，牙體折裂或缺損的風(fēng)險(xiǎn)更大。唾液及牙菌斑中的細(xì)菌可通過(guò)折裂線進(jìn)入根管[6]，導(dǎo)致繼發(fā)感染。除影像學(xué)可觀察到折裂線外，患牙可能出現(xiàn)斷端、修復(fù)體移位松動(dòng)，以及咀嚼痛等臨床癥狀，牙根縱折還可出現(xiàn)深而窄的牙周袋，以及靠近齦緣的竇道等。

根據(jù)患牙的牙體狀況制定治療策略。首先了解患牙缺損和折裂情況，充分評(píng)估患牙能否修復(fù)。冠折、簡(jiǎn)單冠根折首選根管再治療，后期盡早采用全冠或樁核冠恢復(fù)牙冠形態(tài)。折裂線達(dá)到或超過(guò)齦下3 mm，存在生物學(xué)寬度破壞且折裂線與齦溝相通的復(fù)雜冠根折，以及無(wú)法修復(fù)的齲壞和缺損的患牙，建議拔除。根管治療后發(fā)生牙根縱折的患牙，折裂線周圍組織的炎癥和破壞不利于牙齒保存，多建議拔除；也可嘗試采用意向性牙再植聯(lián)合牙本質(zhì)粘接樹脂治療牙根縱折[7]，或用無(wú)機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP等修補(bǔ)。

1.3 根管充填質(zhì)量

1.3.1 欠填、超填、充填不致密 根管充填質(zhì)量與預(yù)后密切相關(guān)。根管充填至距根尖0~2 mm處，充填均勻且致密可顯著提高療效[8-10]。Nascimento等[11]評(píng)估了1 146個(gè)根管，發(fā)現(xiàn)伴有根尖病變的患牙中，欠填發(fā)生率最高，其次是遺漏根管和充填不致密。PED患牙的細(xì)菌主要存在于根管系統(tǒng)的根尖部分，多位于未預(yù)備或未封閉的腔隙中，根管預(yù)備或充填不足常導(dǎo)致感染持續(xù)存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)，根管超填使根管治療效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.9~23倍[12]。根尖過(guò)度預(yù)備或病理性吸收常導(dǎo)致超填，開放的根尖孔可使感染向根尖周擴(kuò)散。

對(duì)于根管充填質(zhì)量不佳的患牙，治療策略如下。根管充填不致密和欠填均提示根管內(nèi)易殘留感染物，首選根管再治療，完善根管治療質(zhì)量。對(duì)于器械難以到達(dá)的復(fù)雜解剖處，應(yīng)加強(qiáng)化學(xué)沖洗及診間封藥[13]，并采用熱牙膠充填技術(shù)提高充填質(zhì)量。根管超填可能提示根尖周區(qū)域存在不具生物相容性的異物反應(yīng)，再治療通常難以去除超填材料，多建議根尖外科手術(shù)治療。

1.3.2 遺漏根管 橫斷面研究[14]發(fā)現(xiàn)：2 305顆經(jīng)治牙發(fā)生根管遺漏的概率為12%，至少有1個(gè)遺漏根管的患牙伴發(fā)根尖周病變的概率高達(dá)82.6%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)根管遺漏患牙的4.4倍。Karabucak等[15]發(fā)現(xiàn)：遺漏根管最常見(jiàn)于上頜磨牙（40.1%），上頜前磨牙發(fā)生率最低（9.5%）。上頜磨牙最易遺漏的根管是近中頰根第二根管MB2，下頜磨牙最易遺漏遠(yuǎn)舌根根管[11,14-16]。遺漏根管內(nèi)的細(xì)菌可遷移至根尖直接與根尖周組織接觸，誘發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致根尖病變。

存在遺漏根管的患牙，治療策略如下。對(duì)遺漏根管應(yīng)首選根管再治療，徹底去除其內(nèi)存在的大量微生物。術(shù)前拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）定位遺漏根管，借助超聲工作尖去除髓腔內(nèi)的鈣化物，尋找遺漏根管口。根管治療后，由于繼發(fā)性牙本質(zhì)和反應(yīng)性牙本質(zhì)沉積，遺漏根管可出現(xiàn)鈣化、狹窄，若經(jīng)評(píng)估難以疏通，可直接采用顯微根尖手術(shù)。

1.4 根尖部狀況

由于根尖孔外的細(xì)菌可被宿主防御機(jī)制消除，故根尖外生物膜形成較為罕見(jiàn)；但若形成，可能提示根管系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染。根尖外感染微生物具有多樣性、協(xié)同性、高度變異性及高度組織性[17-19]，可抵抗吞噬細(xì)胞和藥物作用。Nair[20]提出下列情況可能導(dǎo)致根尖外感染：1）因根尖過(guò)度預(yù)備或嚴(yán)重吸收，感染硬組織碎屑進(jìn)入根尖周組織[21]；2）竇道經(jīng)久不愈的難治性病例與口腔微生物群中的放線菌、球菌、真菌等有關(guān)[22]；3）感染性囊腫，尤其是囊腔與根管相通的袋型囊腫。此外，真性囊腫、異物反應(yīng)、膽固醇結(jié)晶及瘢痕組織愈合也可導(dǎo)致根尖周暗影持續(xù)存在。

此類患牙的治療策略如下。袋型囊腫可采用根管再治療。Mello等[12]建議在根尖處進(jìn)行預(yù)備，擴(kuò)大根尖，以減少微生物含量，促進(jìn)根尖周愈合。若經(jīng)高質(zhì)量根管治療后根尖病變?nèi)晕从?，可能是伴?yán)重感染的袋型囊腫、非手術(shù)性根管治療無(wú)法解決的真性囊腫及異物反應(yīng)等，此時(shí)應(yīng)首先考慮顯微根尖手術(shù)治療。

1.5 牙周狀況

根管治療后的患牙，因牙周病被拔除者占40.3%[5]。牙髓與牙周組織間存在感染相互擴(kuò)散的通道，根管內(nèi)的病原體可通過(guò)根尖孔、副根管及牙本質(zhì)小管等引發(fā)牙周組織炎癥，還可刺激上皮向根方生長(zhǎng)，加重牙周病；此外，骨板喪失可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入根尖部引起根管繼發(fā)性感染。牙槽骨吸收破壞常導(dǎo)致附著喪失及牙齒松動(dòng)，因此牙周狀況是決定患牙去留的重要預(yù)后因素。

對(duì)于此類患牙，治療前可通過(guò)CBCT更精確地觀察牙槽骨吸收程度及根尖骨質(zhì)破壞情況，以便制定相應(yīng)的治療策略。對(duì)于松動(dòng)明顯、缺乏足夠牙周支持的患牙，建議拔除。若患牙尚可保留，建議同時(shí)進(jìn)行根管再治療和牙周治療；必要時(shí)可采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)性組織再生術(shù)，在骨缺損處放置膠原膜、骨粉等，促進(jìn)健康的骨質(zhì)形成。Zhang等[22]采用意向性牙再植治療了48顆牙周病患牙（43顆曾行根管治療），18個(gè)月后患牙生存率為91.7%，盡管牙固連的發(fā)生率為70.7%，但也是患牙穩(wěn)固性增加的主要原因。若牙周破壞是牙髓感染所致，首選根管再治療并適當(dāng)調(diào)，2~3個(gè)月后復(fù)診若牙周狀況無(wú)改善則行牙周治療。

2 風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估

2.1 患者全身狀況的風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病、高血壓、慢性肝病及遺傳性凝血障礙等與免疫受損有關(guān)的系統(tǒng)疾病，常顯著影響組織愈合，使根尖周組織修復(fù)延遲，患牙預(yù)后更差[10,23-24]。高齡患者全身狀況較差，根管常細(xì)小、鈣化，不僅增加了操作難度，治療不當(dāng)還可能引發(fā)不良生理反應(yīng)，甚至危及生命。另外，外傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、頜面部腫瘤等引起的張口受限將影響口內(nèi)操作，需調(diào)整治療方案。

治療前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，因血液病或藥物作用有出血風(fēng)險(xiǎn)者不建議手術(shù)治療，張口受限或因精神疾病無(wú)法合作者不建議根管再治療。糖尿病、高血壓等全身性疾病患者經(jīng)充分評(píng)估后，首選根管再治療；若病變遷延不愈，在全身狀況控制良好的情況下，可采用手術(shù)治療或拔除，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌及微創(chuàng)原則，減少出血和組織損傷。

2.2 鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)

Chong等[25]發(fā)現(xiàn)，18%的患者的頦孔位于根尖孔上方。在下頜管與手術(shù)路徑的垂直距離上，至少要有2 mm的骨質(zhì)才能安全地進(jìn)行開窗直徑為4 mm的根尖手術(shù)。后牙通常鄰近上頜竇、頦孔、下頜神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)，盡管神經(jīng)損傷率很低，但炎癥腫脹可能壓迫下頜神經(jīng)導(dǎo)致感覺(jué)異常，通常需要幾周才能恢復(fù)正常[26]。

治療方法上，意向性牙再植可降低此類損傷的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)回顧[27]發(fā)現(xiàn)：再植牙總體保存率為88%，其中納入的多篇研究顯示成功率高達(dá)95%。意向性牙再植還適用于以下情況[28]：1）手術(shù)路徑困難或術(shù)野不清；2）手術(shù)無(wú)法解決的穿孔或穿孔處吸收；3）患牙存在解剖變異（如根面溝、雙生牙）；4）修復(fù)根折；5）患者依從性不佳，無(wú)法保持張口狀態(tài)。拔牙時(shí)應(yīng)控制力量，盡量保證頰舌側(cè)骨板的完整性，在15 min內(nèi)完成體外操作，并用無(wú)菌生理鹽水浸潤(rùn)患牙保持牙周膜細(xì)胞的活力，以利再植牙的附著和固位，降低根外吸收的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 根管通路再建立的風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 是否存在樁核修復(fù)體 樁核修復(fù)的患牙常出現(xiàn)根折、樁核松動(dòng)、繼發(fā)齲、根尖周病變、修復(fù)體缺失等并發(fā)癥[29-32]。一方面，樁道預(yù)備削弱了牙體結(jié)構(gòu)；另一方面，螺紋樁等可增加應(yīng)力，對(duì)根管壁產(chǎn)生楔入作用[33]：故這類患牙常因根折而被拔除。根管形態(tài)、樁的材料、粘接方式等均影響根管治療牙的預(yù)后。后牙牙根彎曲、狹窄，預(yù)備樁道時(shí)有側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。比起纖維樁，金屬樁與牙本質(zhì)的彈性模量相差更大，更易發(fā)生根折，因彈性模量的差異所產(chǎn)生的過(guò)大應(yīng)力還將導(dǎo)致邊緣滲漏及樁核松脫[34]。

對(duì)存在樁核修復(fù)體的患牙，治療前應(yīng)評(píng)估根管充填質(zhì)量及樁核修復(fù)體的邊緣適應(yīng)性。若根管治療質(zhì)量有待改善，取樁風(fēng)險(xiǎn)小，可在顯微鏡、超聲設(shè)備及取樁專用器械等的輔助下，行根管再治療。螺釘樁通?？捎勉Q子逆時(shí)針擰開，金屬樁可在超聲工作尖去除粘接劑后取出。Rollings等[30]建議以下情況可采用顯微根尖手術(shù)：1）牙根較細(xì)，樁較寬；2）根管充填質(zhì)量良好或無(wú)法再改善，修復(fù)體質(zhì)量良好，且與根管相適應(yīng)；3）取樁可能導(dǎo)致患牙無(wú)法修復(fù)；4）根管解剖變異大；5）患者選擇手術(shù)治療。Truschnegg等[35]發(fā)現(xiàn)：用根尖手術(shù)治療這類患牙，隨訪10~13年后成功率為79%，是降低并發(fā)癥的有效方式。

2.3.2 是否存在根管治療并發(fā)癥 根管治療并發(fā)癥不僅顯著影響根管治療的成功率[10-11,36]，還極大地增加了再治療的難度。研究[37]表明：工作長(zhǎng)度每減少1 mm，伴有根尖周炎的患牙治療失敗的概率將增加14%；器械分離、臺(tái)階形成、根管鈣化等會(huì)造成根管通路的阻塞，妨礙感染根管的徹底清創(chuàng)和嚴(yán)密封閉。器械分離多因冠部敞開不足、器械疲勞和根管解剖復(fù)雜所致，會(huì)顯著影響根尖周炎患牙的預(yù)后[38]。根管偏移改變了根管原有的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致管壁一側(cè)形成臺(tái)階、根尖敞開甚至根管壁穿孔，削弱牙體強(qiáng)度的同時(shí)，還將引起微滲漏，不利于感染控制。有關(guān)根管再治療的研究[36,39]發(fā)現(xiàn)，穿孔修復(fù)的成功率僅為50%到60%，提示患牙需行再治療并伴有穿孔時(shí)，成功率會(huì)降低；若穿孔周圍有病變，不僅會(huì)阻礙病變愈合，還將引起疼痛、骨吸收及牙周破壞等。

針對(duì)不同的根管治療并發(fā)癥應(yīng)采取不同的治療策略。對(duì)于阻塞根管，術(shù)前應(yīng)拍攝高質(zhì)量X線片或CBCT，明確阻塞的原因及部位。非手術(shù)根管再治療的病例須充分借助顯微鏡的放大和照明作用。1）器械分離：定位器械在根管內(nèi)的位置，評(píng)估取出風(fēng)險(xiǎn)，根冠1/3的分離器械可聯(lián)合超聲、套管技術(shù)等取出；若取出難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，可采用建立旁路方式或?qū)⑵渥鳛楦艹涮畈牧系囊徊糠謬?yán)密充填于根管內(nèi)，密切追蹤隨訪。2）根管偏移：若根管內(nèi)形成臺(tái)階，可使用預(yù)彎的小號(hào)手用銼盡可能尋找到原有的根管通路，以小幅提拉的手法消除臺(tái)階，并輔以大量次氯酸鈉溶液沖洗防止碎屑堆積。3）根管鈣化：顯微超聲技術(shù)可準(zhǔn)確作用于根冠2/3的鈣化區(qū)域，而彎曲根管及根尖段的鈣化可嘗試使用C型先鋒銼結(jié)合乙二胺四乙酸分次疏通。4）對(duì)于明顯超出根尖孔的器械，難以疏通的根管，根尖孔偏移、敞開甚至側(cè)穿導(dǎo)致患者出現(xiàn)叩痛、咬合痛時(shí)，通常建議采用根尖手術(shù)。

根管穿孔能否成功修復(fù)主要取決于采用的材料、穿孔的部位和修復(fù)時(shí)機(jī)。一般來(lái)說(shuō)，因結(jié)合上皮向下生長(zhǎng)以及牙周袋的形成，根頸1/3穿孔預(yù)后較差。根管內(nèi)穿孔可在顯微鏡的輔助下通過(guò)根管再治療的方式處理。Meta分析[40]表明：非手術(shù)方式修復(fù)穿孔的加權(quán)成功率為72.5%，使用MTA可將成功率提高至80.9%。根管外部唇頰側(cè)的穿孔，可采用顯微根尖手術(shù)。特殊部位穿孔，如上頜前磨牙腭根頰側(cè)穿孔，若行手術(shù)治療，需去除頰根及大量牙槽骨，此時(shí)可采用意向性牙再植。

2.4 醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件的風(fēng)險(xiǎn)

再治療病例復(fù)雜，操作煩瑣，建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，由牙體牙髓?？漆t(yī)生進(jìn)行診治。技術(shù)和設(shè)備的支撐可以提高成功率。顯微鏡能更精確地評(píng)估病理變化及解剖細(xì)節(jié)，最大限度地減少組織損傷。更重要的是，當(dāng)臨床醫(yī)生能清楚地看到術(shù)區(qū)時(shí)，會(huì)減少臨床操作壓力，提高醫(yī)患雙方的信心[26]。超聲器械安全高效，可清除鈣化組織、取樁、倒預(yù)備，減少牙本質(zhì)過(guò)度的切削。CBCT成像質(zhì)量高，利于發(fā)現(xiàn)額外根管、解剖變異、穿孔、根折、根尖周骨組織變化等[11,15]，但金屬樁、冠修復(fù)體及充填材料等會(huì)造成偽影[41]，此時(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)尤為重要。

2.5 患牙遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估

研究[42]表明：再植術(shù)后12年患牙累計(jì)保存率達(dá)93%，累計(jì)治愈率從91%（術(shù)后6個(gè)月）降至77%（術(shù)后3年）。Torabinejad等[43]和Kang等[44]均發(fā)現(xiàn)：根尖手術(shù)短期療效優(yōu)于根管再治療，術(shù)后4年成功率逐漸下降，但兩篇文獻(xiàn)納入的研究中，倒充填材料、技術(shù)設(shè)備等的差異可能影響對(duì)預(yù)后的分析。嚴(yán)格把握適應(yīng)證，應(yīng)用骨膜骨粉，加上顯微鏡的輔助仍可極大地提高根尖手術(shù)的療效。PED的主要原因是根管滲漏導(dǎo)致微生物及其毒素滲入，根尖手術(shù)或再植術(shù)主要是消除滲漏的影響，而非消除病因，因此可行的情況下，PED患者應(yīng)首選根管再治療，不僅能徹底去除病原，也能提高手術(shù)治療的成功率[15,26]。需注意的是，臨床上沒(méi)有適用于每種情況的統(tǒng)一規(guī)則，每種治療方法各有利弊。臨床決策時(shí)，應(yīng)綜合分析治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、收益和成本，并要在科學(xué)證據(jù)的支持下充分尊重患者的選擇，如依從性差、經(jīng)濟(jì)水平受限的患者也可選擇隨訪或拔牙，當(dāng)患牙無(wú)臨床癥狀但有影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，可能是病變未完全愈合、根尖周結(jié)締組織瘢痕[20]或非牙髓性病變[45]，亦可不做處理，僅延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，密切追蹤疾病轉(zhuǎn)歸。

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)致力于保留天然牙，盡管PED的診斷和治療是一大挑戰(zhàn)，但通過(guò)仔細(xì)檢查患牙，分析失敗原因，進(jìn)行科學(xué)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與效益，再加上不斷提升的技術(shù)水平和器械設(shè)備，仍可大大增加患牙保存的成功率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。