余麗梅

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530001）

月經(jīng)是臟腑、氣血、經(jīng)絡協(xié)調作用于胞宮的生理現(xiàn)象。月經(jīng)失調是指月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色異常，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)周期縮短、延長甚至閉經(jīng)，經(jīng)期延長或縮短，經(jīng)量過多或過少［1］。臟腑為產(chǎn)生月經(jīng)提供了物質基礎，多數(shù)醫(yī)家從腎、脾、肝入手治療月經(jīng)失調。陳慧儂系廣西中醫(yī)藥大學教授、全國名中醫(yī)、第三批和第六批全國名中醫(yī)學術繼承指導老師，從醫(yī)執(zhí)教近六十載，對治療婦科各種疑難雜癥有深厚造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。陳師根據(jù)長期的實踐總結認為，雖然腎、脾、肝三臟對月經(jīng)的影響非常重要，但心為君主之官的主導地位同樣不容忽視。筆者有幸成為其門生，伺診左右，受益匪淺，現(xiàn)將陳師從心論治月經(jīng)失調的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 從心論治月經(jīng)失調的中醫(yī)理論基礎

1.1 心主血脈 婦人一生以血為本，以血為用。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動均與血密不可分。

1.1.1 心生血《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙齑焊Α秼D科心境》曰：“心屬陽而生血。”《景岳全書婦人規(guī)》曰：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施瀉于腎，以灌溉一身?！毖膩碓醇吧墒且云⑽傅乃染槲镔|基礎，經(jīng)過一系列的氣化作用，才能變?yōu)檠骸Ｔ谶@個過程中，既有脾胃的氣化作用，更有心陽的氣化功能。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對血的生成指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖簽樵陆?jīng)形成提供物質基礎，心血虧虛則經(jīng)水來源匱乏，血海不能按時滿盈［2］。

1.1.2 心行血 血液在脈中正常運行，是以心氣充沛、血液充盈、脈道通利為基本條件，心、血、脈三者共同協(xié)作來完成的，其中心氣充沛占據(jù)主導地位。心之陽氣充足，心氣推動血行，方能氣血流暢、布達周身、濡養(yǎng)臟腑?！端貑?評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫于肺，心氣不得下通，故月事衰少而不來也?！卑}包括沖任二脈，屬心君所主。心與胞宮通過經(jīng)絡聯(lián)系密切，故而胞宮亦為心之所主。心氣虧虛則心氣不通，無力推動血液下注胞脈胞宮，經(jīng)脈凝滯，血海不盈，故經(jīng)候無期。

1.2 心主神明《素問·靈蘭秘典論》中有記載，“心者，君主之官，神明出焉”“主不明則十二官危”。人體是一個統(tǒng)一的有機整體，心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動和意識、思維等精神活動的功能［3］。人體各臟腑器官經(jīng)絡各有不同的生理功能，但都必須在心神主宰和協(xié)調下分工合作，共同完成生命活動。故心亦可通過調節(jié)其他臟腑、經(jīng)絡、氣血、天癸等來影響月經(jīng)。任、督、沖三脈“一源三歧”，均起于胞中。督任二脈交匯貫通，循環(huán)往復，與心、腦相連，維持人體陰陽的平衡。心主血脈，沖為血海，心通過沖脈與胞宮胞脈相連。腦為“元神之腑”，元神駐守于心，故心通過督、任、沖三脈主司女子的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！比魬n思太過，暗耗心陰，心血虧虛，心神失守，胞脈閉阻，氣血不能下通胞宮，血海空虛則胞宮藏瀉無期?，F(xiàn)代醫(yī)學也證實，長期的壓力、緊張、焦慮、憤怒、沮喪、悲傷、痛苦等負性情緒的刺激，會引起下丘腦-垂體-卵巢軸失衡，導致月經(jīng)失調的發(fā)生。

2 辨證論治

2.1 心腎不交證 心腎為水火之臟，心主一身之陽，腎主一身之陰。心火下降，心陽溫暖腎水使腎水不寒；腎水上濟，腎水制約心火使心火不亢。水火既濟、升降條達則人體陰和陽、精和神方能協(xié)調統(tǒng)一，胞宮藏與泄有時有度。若心腎不交可出現(xiàn)腎陰虧虛于下而心火獨亢于上的陰虛火旺證，常見的月經(jīng)失調有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、閉經(jīng)、崩漏、絕經(jīng)前后諸證等，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調伴心煩不寐，眩暈耳鳴，心悸健忘，口干少津，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細數(shù)或脈沉細等。《慎齋遺書》中有云：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降?！眲⑼晁亍端貑柌C氣宜保命集》又言：“女子不月，先瀉心火，血自下也?！毙幕鹜⑿牟混o則腎不實、心腎不交。陳師認為月經(jīng)失調心腎不交證總的病機為腎陰虧虛，心火不降。治療關鍵在于降心火以下暖腎水，滋腎水以上濟心陰。常用生脈散滋養(yǎng)心之氣陰，使心氣充足，心火下降；用百合知母湯養(yǎng)陰潤肺、寧心安神；用大補陰丸合二至丸大補腎水，壯水以制陽光。數(shù)方合用使水火既濟，心腎相交，陰平陽秘，經(jīng)候如常。

2.2 心脾兩虛證 心脾為母子關系，脾為后天之本，氣血生化之源，水谷精微經(jīng)脾轉輸至心肺，灌注于心脈而化赤為血。若脾失健運、心氣虧虛則胞宮失養(yǎng)，血?？仗?；血液在脈道中正常運行，有賴于心氣的推動和脾氣的統(tǒng)攝。若心氣不足、脾氣虧虛則統(tǒng)血無權?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！薄岸枴敝甘株柮鞔竽c經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。婦人性多靦腆，或有隱曲而難以啟齒，或有所欲而不能遂愿，每積于心，思慮不寧，心氣不舒，脾失健運而納呆，久病營血乏源，血?？仗?，無血可下而致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、崩漏等月經(jīng)失調發(fā)生。該證臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調伴神疲乏力、心悸氣短、少氣懶言、面色無華、腹脹納呆、便溏舌淡、苔薄白、舌邊有齒痕、脈沉細或脈細滑等。陳師認為心脾兩虛證的病機為心神失養(yǎng)、脾氣虧虛，治則為養(yǎng)血寧心、益氣健脾。常用方劑為歸脾湯加減。

2.3 心肝氣郁證 肝與心為相生關系，心主血，肝藏血。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中言：“肝藏血，心行之。人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟?！毙难溆瘎t肝有所藏，肝調節(jié)血量的功能正常則心有所養(yǎng)。肝之疏泄功能正常則全身氣機調暢，氣行則血行，助心行血。心藏神，肝藏魂?！鹅`樞·本神》有言：“隨神往來者謂之魂?！薄夺t(yī)貫》也有：“蓋人心之神，乘氣機出入?！毙呐c肝共同調節(jié)人體的情志和精神活動。肝為女子之先天，足厥陰肝經(jīng)入毛過陰器，與胞宮關系密切。沖脈起于胞中而通于肝，肝與沖脈并稱為血海。肝具有疏泄月經(jīng)及調節(jié)經(jīng)量的作用，肝血充足，肝氣暢達則肝血流注于沖脈，血海蓄溢有常，月經(jīng)如期潮止。若情志致病，郁怒傷肝，母病及子，心肝氣郁，肝失疏泄，心氣亦不能下通而胞脈閉阻，可見月經(jīng)后期、量少，甚則閉經(jīng)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調伴寐少夢多、心煩或抑郁、納呆、胸脅脹滿，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。治宜疏郁調肝，寧心安神，陳師常用逍遙散、柴胡疏肝散或四逆散加遠志、酸棗仁、龍骨、牡蠣、柏子仁等。若氣郁日久化熱，熱邪上擾心神，下迫胞宮，血海不寧而妄行，可見月經(jīng)過多、崩漏、臟燥等，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調伴不寐健忘、頭痛目赤、心煩易怒、口舌生瘡、口干口苦、潮熱汗出，舌紅苔黃，脈細數(shù)或細弦等癥。陳師常用龍膽瀉肝湯或小柴胡湯合天王補心湯、柏子養(yǎng)心湯、梔子豉湯等。

3 典型病例

患者，女，33歲，2020年6月10日就診，主訴：月經(jīng)后期伴量少3年，月經(jīng)周期40～50 d，量少，經(jīng)色暗，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前腰酸，乳房脹痛，末次月經(jīng)：5月5日?？滔拢核咔芳?，心悸，納可，神疲乏力，易腹脹，二便調。舌淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、月經(jīng)過少；證候診斷：心脾兩虛證。治以健脾益氣，寧心安神。藥用：人參10 g，黃芪15 g，當歸10 g，白術15 g，茯神15 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，龍眼肉10 g，木香10 g，川芎10 g，急性子5 g，益母草15 g，淫羊藿10 g。15劑，每日1劑，水煎分2次服用。

二診：2020年7月8日。末次月經(jīng)：6月14日，6天干凈，經(jīng)量較前增多，周期40 d，少量血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前腰酸，腹脹，納寐可，二便調。脈細滑，舌淡苔薄白，邊有齒痕。處方：人參10 g，黃芪15 g，白術15 g，當歸10 g，茯神15 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，大棗10 g，龜板15 g，知母15 g，酸棗仁10 g。15劑，每日1劑，水煎分2次服用。隨訪3月，患者經(jīng)血下行如正常月水，1周后自凈。

按：本例患者診為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，證屬心脾兩虛。脾失健運故神疲乏力，腹脹，舌質淡胖，苔薄白，舌邊有齒痕，脈沉細。脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣血為月經(jīng)形成的物質基礎，氣血虧虛則沖任失養(yǎng)，血海不能按時滿溢，故月經(jīng)后期、量少。氣血虧虛不能上濟心腦，故有夜寐不安、心悸等證。陳師運用《正體類要》中歸脾湯加減治療，方中以人參、黃芪、白術、炙甘草益氣健脾以生氣血；當歸、龍眼肉甘溫補血養(yǎng)心，茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而理氣醒脾，與益氣健脾藥相伍，復中焦運化之功，防補藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩。大棗調和脾胃，以滋化源。全方心脾同治，共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功。調理一個月后，氣血充盈，經(jīng)行有期。

4 小結

“經(jīng)水出諸腎”，腎藏先天之精，脾為后天之本，脾腎互滋互養(yǎng)方能生生不息。女子又以肝為先天，脾胃乃后天生化氣血之源，歷代婦科醫(yī)家在治療月經(jīng)病的過程中均注重肝、脾、腎三臟功能協(xié)調?！夺t(yī)學衷中參西錄》中記載：“夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化飲食，治之者，自當調其脾胃，使之多進飲食，以為生血之本?！薄陡登嘀髋啤酚醒裕骸吧w腎水之生，原不由心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”“心者，君主之官，神明出焉”，指出了月經(jīng)病不應僅限于從腎著手治療，亦可從心、肝、脾的臟腑來進行辨證論治。

心為五臟六腑之大主，陳師認為，心為君主之官，主血脈，主神明，故天癸之盈達亦受心之主導。心主血脈，心氣推動血液和調節(jié)血液循行于脈中，周流全身，胞脈者屬心而絡于胞中。故陳師治療月經(jīng)失調，在調治肝、脾、腎三臟時還重視從心論治，或心與他臟相兼而治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。