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1例肺炎克雷伯菌所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的用藥分析

2021-03-28 06:00:26劉琳琳
中國實(shí)用醫(yī)藥 2021年36期
關(guān)鍵詞:烯類亞胺克雷伯

劉琳琳

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。CRBSI 是臨床常見感染,會(huì)發(fā)展為膿毒癥甚至膿毒癥休克,預(yù)后不佳[1]。本文結(jié)合一例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,分析CRBSI 的診斷及治療。

1 病例資料

患者男,60 歲,以“上腹不適6 年,加重2 個(gè)月”為主訴入院,主因是6 年前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部不適,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無腰部放射痛,排氣排便未見明顯異常,近2 個(gè)月癥狀加重。曾于門診行胃鏡示胃竇幽部見潰瘍性病變,環(huán)幽門生長,大小約0.3 m×0.3 m。取病理提示:胃黏膜內(nèi)腺癌。門診以“胃惡性腫瘤”為診斷收入病房。患者自發(fā)病以來,無發(fā)熱,無寒戰(zhàn),無胸悶氣短,無咳嗽咳痰,大小便未見明顯異常,近期體重減輕5 kg 左右。

2 診治經(jīng)過:

患者于入院后第5 天行胃癌根治,近端胃切除,幽門成形術(shù),同時(shí)留置靜脈導(dǎo)管,胸引管,文氏引流管,脾前引流管各一枚?;颊咝g(shù)后清醒,血壓121/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體溫 36.4 ℃,給予患者吸氧、抗炎、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。初始的抗感染藥物為甲硝唑氯化鈉注射液+頭孢他啶。術(shù)后第2 天,患者體溫36.6℃,白細(xì)胞11.39×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.4%,維持目前治療方案,第四日血象恢復(fù)正常。至入院第10 天,患者出現(xiàn)寒顫,體溫升高至38.6℃,血常規(guī)示白細(xì)胞9.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比91.4%,予以患者口服布洛芬治療,同時(shí)抽取導(dǎo)管血送血細(xì)菌培養(yǎng)??紤]中心靜脈導(dǎo)管感染可能性大,予以拔出中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。繼續(xù)目前抗感染治療方案。第13 天,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果顯示對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁敏感,三、四代頭孢耐藥。予以更換抗生素,應(yīng)用亞胺培南西司他丁1 g,q.12 h.進(jìn)行抗感染治療,至第16 天,患者體溫恢復(fù)正常,留取血培養(yǎng),第21 天,血培養(yǎng)回報(bào)陰性,患者生命體征平穩(wěn)。

3 討論

3.1 是否是導(dǎo)管相關(guān)性感染

3.1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素 ①內(nèi)在因素:包括高齡,有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、營養(yǎng)不良、接受免疫抑制劑治療、長期腸外營養(yǎng)等,如有以上這些易感因素存在時(shí),CRBSI 發(fā)生率將顯著增加。有報(bào)道顯示[2],年齡≥60 歲的患者感染率高于其他年齡段患者,與老年患者各器官功能減退、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。該患者年齡60 歲,有近期體重下降>5%,存在營養(yǎng)不良,并且由于胃部手術(shù)不能進(jìn)食,應(yīng)用腸外營養(yǎng)制劑7 d,符合高風(fēng)險(xiǎn)因素。②外部因素:主要包括置管部位、置管時(shí)間、置管地點(diǎn)、導(dǎo)管類型等等,其他因素還有護(hù)理的無菌觀念、手衛(wèi)生依從性等。有研究顯示[3,4],股靜脈置管感染的發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,該患者是鎖骨下靜脈置管,不屬于高風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管留置時(shí)間延長,CRBSI發(fā)生率顯著增加。有研究報(bào)道[5],CRBSI 發(fā)生于置管7 d 內(nèi)占16.9%,置管7 d 后占83.1%,該患者置管時(shí)間為9 d,存在此項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 CRBSI 的診斷 由于CRBSI 相關(guān)診斷技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)成為目前臨床研究最熱門的主題。當(dāng)懷疑CRBSI 而拔除導(dǎo)管時(shí),對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng);當(dāng)懷疑CRBSI 又不能拔除導(dǎo)管時(shí),則使用配對(duì)血培養(yǎng)陽性時(shí)間差及配對(duì)定量血培養(yǎng)來判斷CRBSI 的存在,一旦確認(rèn)CRBSI 存在應(yīng)立即拔管[6]。美國傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南提到[7]:對(duì)于可疑的CRBSI,應(yīng)在抗菌治療開始前分別從導(dǎo)管和外周靜脈抽取血培養(yǎng),并進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)記,以反映培養(yǎng)的部位。如果不能從外周靜脈提取培養(yǎng)的血樣,建議通過不同的導(dǎo)管腔獲得2 個(gè)血樣。CRBSI 的最終診斷需要至少1 個(gè)經(jīng)皮血樣培養(yǎng)和1 個(gè)導(dǎo)管尖端血樣培養(yǎng)出相同的微生物,或者2 份用于培養(yǎng)的血液樣本(1 份來自導(dǎo)管中心,1 份來自外周靜脈)符合CRBSI 定量血培養(yǎng)或DTP 標(biāo)準(zhǔn)。該患者只進(jìn)行了導(dǎo)管血培養(yǎng),而未進(jìn)行外周血培養(yǎng),僅有導(dǎo)管血培養(yǎng)的陽性結(jié)果。

3.2 治療方案是否合理

3.2.1 CRBSI 的經(jīng)驗(yàn)性治療 指南建議:一旦懷疑為CRBSI,對(duì)于MRSA 患病率高的醫(yī)院建議萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G-桿菌需根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌敏感性數(shù)據(jù)和疾病嚴(yán)重程度,選擇四代頭孢,碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑加減氨基糖苷類。懷疑多重耐藥桿菌的感染需聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

該患者初始的抗感染方案為頭孢他定+甲硝唑,在懷疑為CRBSI,沒有進(jìn)行治療方案的更改,在有藥敏結(jié)果之后,進(jìn)行了給藥方案的調(diào)整。

3.2.2 目標(biāo)性治療 導(dǎo)管血培養(yǎng)的結(jié)果為:肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁敏感,三、四代頭孢類耐藥。臨床根據(jù)患者病情,結(jié)合藥敏結(jié)果,綜合選擇了亞胺培南西司他丁進(jìn)行抗感染治療。指南建議[8]:產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌對(duì)各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等,也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。結(jié)合該例患者藥敏結(jié)果,藥師建議選擇碳青霉烯類治療。

4 小結(jié)

4.1 病例不足之處 在一開始懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí),沒有立即更換抗菌藥物治療。懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)沒有同時(shí)進(jìn)行外周血培養(yǎng),而是單純進(jìn)行了導(dǎo)管血培養(yǎng)。

4.2 治療成功總結(jié) 在懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染之后,果斷進(jìn)行了導(dǎo)管移除。藥敏結(jié)果回報(bào)之后,在臨床藥師建議下選用了敏感的亞胺培南西司他丁,經(jīng)幾日治療后,患者病情穩(wěn)定,最后患者痊愈出院。

綜上所述,在首先懷疑為CRBSI 時(shí),要解除感染因素,應(yīng)立即拔管。如長時(shí)間置管的,應(yīng)做好中心靜脈導(dǎo)管的日常護(hù)理。當(dāng)患者需要進(jìn)行中心靜脈置管時(shí),首先考慮頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗球菌治療時(shí),藥物可選擇萬古霉素,如考慮抗桿菌治療,則應(yīng)選擇四代頭孢,碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑。病原菌明確以后,根據(jù)藥敏和醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況,綜合考慮抗菌藥治療。

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