粟順概
南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣西南寧 530299
臨床將嬰幼兒時期神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育正常,明確沒有無熱驚厥史,同時未曾發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染,但癥狀符合驚厥表現(xiàn)的患兒歸為小兒熱性驚厥確診病例。臨床診斷需注意排除因顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)感染所引發(fā)的抽搐現(xiàn)象[1]。小兒熱性驚厥后續(xù)診治工作對時效性有較高要求,因此開展積極、高效的小兒熱性驚厥診治研究,對此類疾病患兒的預(yù)后影響深遠[2-3]。該文主要就小兒熱性驚厥的病因、診斷與治療內(nèi)容展開討論,將其綜述于一文,旨在綜合臨床就該癥的診治觀點,為后續(xù)相關(guān)研究總結(jié)經(jīng)驗,提升臨床小兒熱性驚厥疾病的確診率與治愈率。
影響小兒熱性驚厥病發(fā)的原因有多種,其中感染、遺傳、血液離子水平等屬于主要影響因素[4-5]。楊艷娥等[6]就伴流感病毒A 感染的熱性驚厥患兒行隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)病毒感染者最高體溫高于未感染者,驚厥開始前的持續(xù)發(fā)熱時間短于未感染者。還有研究指出[7],首次熱性驚厥發(fā)病者的血漿鐵蛋白表達水平較之對照組更低;血清中較低的鎂、鈣離子表達水平可能是致小兒熱性驚厥發(fā)病的影響因素。
小兒熱性驚厥多于發(fā)熱后12 h 內(nèi)發(fā)作,多數(shù)患兒可見全身強直陣攣或陣攣性發(fā)病,只有少數(shù)患兒表現(xiàn)為失張力或強直性發(fā)病。一般小兒熱性驚厥疾病發(fā)作時間較短,一次發(fā)熱過程中僅有一次驚厥表現(xiàn)。小兒熱性驚厥分為單純型與復雜型2 種,其中約30%的患兒可發(fā)展為復雜型熱性驚厥。臨床將24 h 內(nèi)有驚厥復發(fā)、驚厥發(fā)作時間超過15 min 或局限性發(fā)作的患兒稱作復雜型熱性驚厥[8]。
小兒熱性驚厥的臨床診斷中還需注意鑒別診斷,若出現(xiàn)下列情況時,不應(yīng)診斷為小兒熱性驚厥:①新生兒期驚厥;②患兒存在全身性的生化代謝紊亂,諸如低血鎂、低血鈣、低血糖、水電解質(zhì)紊亂、缺氧、維生素B6缺乏/依賴癥;③患兒存在出生缺陷、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)皮膚綜合征等所致的發(fā)熱驚厥現(xiàn)象; ④患兒患有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,諸如腦水腫、顱內(nèi)出血、顱腦損傷、占位病變等;⑤患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染合并驚厥[9]。
此類患兒臨床表現(xiàn)多數(shù)伴隨有全身強直-陣攣性發(fā)作,只有少部分患兒臨床表現(xiàn)為失神、肌陣攣等方面,發(fā)作時間短則數(shù)秒,長則10 min。部分患兒疾病發(fā)作后伴隨有短暫的嗜睡癥狀。單純型熱性驚厥患兒疾病發(fā)作后,除原發(fā)臨床表現(xiàn)外,其他一切恢復如常,不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。單純型熱性驚厥患兒疾病過程中,熱性驚厥多發(fā)作1 次,部分病例發(fā)作2 次;存在約半數(shù)患兒,可在后續(xù)發(fā)熱時疾病再次復發(fā),約75%的患兒可在距離上次首發(fā)時間1 年內(nèi)疾病復發(fā)。
復雜型熱性驚厥患兒,其疾病發(fā)作具有典型的年齡特征,多見于6 歲以下兒童,體溫一般低于38℃,可見部分性發(fā)作的發(fā)病形式,24 h 內(nèi)復發(fā)頻率在2 次及以上,一般驚厥時間超過15 min/次,疾病發(fā)作下易伴有諸如腦發(fā)育不全、腦損傷、智力低下等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,熱退后的1 周內(nèi),復雜型熱性驚厥患兒腦電圖檢測仍呈異常; 伴隨有典型的局灶性發(fā)作,發(fā)作較為頻繁(合計病發(fā)次數(shù)>5 次)。
小兒熱性驚厥轉(zhuǎn)癲癇,疾病預(yù)后較差。熱性驚厥患兒若伴有下列危險因素,其癲癇風險將大幅提升:①患者確診為復雜型熱性驚厥; ②家族直系親屬中存在癲癇病史者;③小兒熱性驚厥首發(fā)前,已明確患有神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育延遲或異常體征[10];④小兒熱性驚厥發(fā)病年齡<6 個月或>6 歲; ⑤退熱 1 周后有癲癇樣腦電圖異常。上述癲癇危險因素同時存在得越多,癲癇發(fā)生風險就越高。針對單純型熱性驚厥患兒,通常無需給予腦電圖檢測;而針對復雜型熱性驚厥患兒,若其腦電圖檢測結(jié)果提示新出現(xiàn)癇性波發(fā)放,或提示存在較高癲癇風險。
小兒熱性驚厥疾病的對癥治療原則,需要在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上兼顧退熱、止痙,同時做好疾病復發(fā)預(yù)防工作,主要內(nèi)容見下。
針對熱性驚厥確診患兒的一般治療,主要包含以下3 點:①為患兒提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境,同時指導患兒疾病期間保持安靜,告知家屬相應(yīng)注意事項,避免不必要的刺激導致患兒疾病病情加重; ②充分保障患兒呼吸道通暢,患兒咽喉部分泌物予以及時清潔,指導患兒頭向一側(cè)偏,預(yù)防呼吸系統(tǒng)分泌物、嘔吐物等誤吸,提升吸入性肺炎、窒息等不良預(yù)后風險;③針對熱性驚厥病情嚴重的患兒予以科學吸氧,以進一步抑制其缺氧性腦損傷風險的發(fā)生[11]。
絕大多數(shù)熱性驚厥患兒疾病發(fā)病時間短,一般數(shù)分鐘內(nèi)可自行緩解,無需服用止痙藥物干預(yù)。但針對部分發(fā)作中或長時間發(fā)作的患兒,應(yīng)當指導其立即取側(cè)臥位,以降低嘔吐物誤吸風險;同時給予患兒科學吸氧支持,予以患兒地西泮(國藥準字 H41020631)靜脈緩慢注射治療,指導劑量0.25~0.5 mg/kg,靜注速度保持在 1 mg/min,2 次/d,7 d/療程;若病情需要,可在給藥20 min 后再次注射。一般而言,24 h 內(nèi)可予患兒 2~4 次重復給藥。當患兒驚厥病情得控后,繼續(xù)以抗驚厥類藥物給藥,直至患兒發(fā)熱癥狀消退,這是因為小兒熱性驚厥在一次發(fā)熱過程中,仍有幾率出現(xiàn)二次復發(fā)可能,因此應(yīng)當做好預(yù)防性給藥工作。針對小兒熱性驚厥的臨床維持性治療藥物選擇,常見有苯巴比妥,該藥一般是在熱性驚厥患兒止痙安定后,即刻給予15~20 mg/kg 的負荷量,分2 次行肌肉注射,一般間隔注射時間在2~4 h左右,負荷量給藥 12~24 h 后,繼續(xù)予以患兒 3~4 mg/(kg·d)的維持量,直到患兒發(fā)熱癥狀消退。臨床給予小兒熱性驚厥者安定劑靜脈注射(安定劑肌注止痙療效不理想,無法起到即刻止痙作用,故推薦靜注)與苯巴比妥(國藥準字 H44021888)負荷量肌肉注射,指導劑量3~5 mg/kg,1 次/d,7 d/療程,該聯(lián)合治療方法具備一定的呼吸抑制風險,因此給藥期間應(yīng)做好科學、完備的人工呼吸準備,以預(yù)防風險發(fā)生[12]。但苯巴比妥在小兒熱性驚厥的復發(fā)防治方面作用并不顯著,這是因為常規(guī)給藥下,苯巴比妥血藥濃度達理想狀態(tài)需要約1 周左右的時間,口服給藥也需數(shù)小時才能達到理想的血藥濃度高峰,在體溫驟升的病例治療中效果有其局限性。針對熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)下患兒的治療,若苯巴比妥聯(lián)合安定劑給藥,驚厥控制效果不佳的情況下,還可采取直腸注入 50 mg/(kg·d)濃度 10%的水合氯醛(國藥準字H20193425,7 d/療程)、0.02~0.06 mg/(kg·d) 氯硝基安定(國藥準字 H20046744,7 d/療程)靜脈注射、苯巴比妥負荷量 15~20 mg/kg 靜脈滴注[輸注速度 1 mg/(kg·d),溶于生理鹽水]等方案行止痙治療[13]。與此同時,還須以脫水劑(20%甘露醇,靜脈滴注,國藥準字H20020678,100~250 mL/次,1~4 次/d,7 d/療程) 給藥以緩解患兒腦水腫。
現(xiàn)階段,臨床針對小兒熱性驚厥疾病的預(yù)防性治療主要體現(xiàn)在以下兩點:①苯巴比妥持續(xù)給藥治療;②片劑、糖漿或栓劑短程給藥。針對小兒熱性驚厥預(yù)防性治療采用卡馬西平或苯巴比妥持續(xù)給藥,該方案已有數(shù)十余年歷史;熱性驚厥具有較高的發(fā)病率,但嚴重后遺癥者比重較低,而長期服藥或面臨依從性、心理問題、經(jīng)濟問題等影響,加之長期給藥下的不良反應(yīng)風險,如苯巴比妥長期服用可見多動、興奮不安、嗜睡等癥狀,影響患兒生活質(zhì)量。近幾年,片劑、糖漿或栓劑短程給藥治療方案已被臨床醫(yī)師在小兒熱性驚厥疾病預(yù)防性治療領(lǐng)域所廣泛關(guān)注與應(yīng)用。有學者[14]采用地西泮口服,指導劑量 0.15 mg/kg,前 3 次 4 h/次,后 6 h/次,連續(xù)給藥2 d,經(jīng)治療患兒疾病復發(fā)率顯著低于對照組。思考地西泮給藥下藥效發(fā)揮快,抑制腦細胞異常放電,使患兒發(fā)病時間縮短,抑制腦損傷情況進一步進展,但該藥特殊作用特征使其亦存在分散性,藥效易分散至其他組織部位,進而使腦部藥效縮減,患兒或存在更高的疾病復發(fā)風險。林升春[15]研究將地西泮與長效藥苯巴比妥聯(lián)合使用,發(fā)現(xiàn)該聯(lián)用方案治療有效率及驚厥復發(fā)控制率更好,雙藥聯(lián)用取長補短,保障快、長的給藥時效性。綜上,針對單純型熱性驚厥的首發(fā)患兒,可不予其相應(yīng)預(yù)防性治療手段干預(yù),或采取短程小劑量治療;針對復發(fā)型熱性驚厥患兒,應(yīng)當充分結(jié)合預(yù)防性治療干預(yù)手段,以提升療效,降低疾病復發(fā)率;針對復發(fā)次數(shù)在兩次及以上的熱性驚厥患兒,若其同時并存有多種危險因素,則在短程治療中適當提升劑量。針對小兒熱性驚厥者的預(yù)防性治療,采用短程給藥方式,可聯(lián)合退熱劑一并使用,能夠高效、積極、可行地控制原發(fā)病進展,實現(xiàn)疾病的滿意預(yù)后。
小兒熱性驚厥系嬰幼兒時期較常見的一類臨床急癥,是伴隨體溫升高所誘發(fā)的一類特殊癲癇綜合征。小兒熱性驚厥好發(fā)于6 個月~3 歲的嬰幼兒階段,且多發(fā)生于其他感染性疾病初期或上呼吸道感染急性期。疾病診治對時效性有較高要求,越早的疾病檢出與治療,患兒預(yù)后結(jié)局越佳。臨床診治工作的開展需建立在對病因充分認識的基礎(chǔ)上對癥而治,注意預(yù)防疾病復發(fā)。