邵玉昭

福建省廈門市仙岳醫(yī)院精神科6 區(qū)，福建廈門 361012

護理不良事件指在診療護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件時，均屬于護理不良事件[1]。不良事件的發(fā)生給患者帶來生理、心理的損害，也影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關系，為此，政府及衛(wèi)生行政主管部門已經(jīng)建立了的護理不良事件報告制度，也在不斷完善中、規(guī)范中[2]。精神障礙患者由于精神癥狀的影響，常常會出現(xiàn)傷人毀物、自殺、自傷、擅自離院等一系列的安全問題。在護理過程中，保證患者的安全和避免不良事件的發(fā)生是精神科護理工作的工作重點。該文對2017 年10 月—2019年9 月該院上報312 例護理部的護理不良事件進行分析，找出其發(fā)生的原因，并提出相應的對策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究回顧性分析廈門市精神衛(wèi)生中心護理系統(tǒng)上報護理部的住院精神障礙患者不良事件，共312 例。該文中護理不良事件患者損害結(jié)局分級標準采用中國醫(yī)院協(xié)會的“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為4 個級別，分級標準，內(nèi)容如下。Ⅰ級警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級不良事件：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成患者機體與功能損害。Ⅲ級未造成后果事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1.2 方法

統(tǒng)計312 例護理不良事件，根據(jù)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、結(jié)果及與護理人員的關系等進行建檔保存，該研究調(diào)查內(nèi)容包括不良事件分類、損失結(jié)局、發(fā)生的時間、原因、特點等，采用自編的精神科患者不良事件分析表進行回顧性根源分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 不良事件分類和患者損傷結(jié)局

9 類護理不良事件中，精神科發(fā)生頻率在前4 位的分別是：傷人毀物、跌倒、自傷自殺、擅自離院。

患者損傷結(jié)局參照中國醫(yī)院協(xié)會的“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)” 分級標準，患者損傷等級為Ⅰ級1例 （0.32%），Ⅱ級 148 例 （47.44%），Ⅲ級 120 例（38.46%），Ⅳ43 例（13.78%）。1 例Ⅰ級損傷事件是精神科患者自殺所致死亡。產(chǎn)生法律糾紛的主要是患者自殺、自傷、傷人及外逃。見表1。

表1 312 起不良事件分類情況

2.2 不良事件的主要原因及時間

312 起不良事發(fā)生時段：6∶00～12∶00 時 111 例 （占35.58%）；12∶00～18∶00 時 87 例 （占 27.89%）；18∶00-24∶00 時 70 例（22.44%）；0∶00-6∶00 時 44 例（占 14.10%）。不良事件發(fā)生主要原因前4 位的是管理不當、缺乏預見性及宣教不到位、疾病藥物、評估不足因素。見表2。

表2 312 起不良事件發(fā)生的主要原因

3 討論

3.1 護理不良事件原因、特點分析

3.1.1 患者安全管理不到位 該次調(diào)查結(jié)果表明，312例不良事件中92.95%屬于患者安全管理不到位造成的，這與安寧寧報道的精神科封閉病房護理不良事件結(jié)果基本一致[3]。原因主要為護士沒有做好對科室內(nèi)重點患者的監(jiān)護與管理，對重點時間段的管理重視不足，護士主動與患者溝通少，沒及時了解患者需求，開放病房對危險品的檢查管理不足，護士巡視不到位、沒做好患者的組織管理，與患者溝通不良如未及時告知使用抗精神病及苯二氮卓類藥物后的注意事項； 或者護士及時認識到風險的存在，但采取的措施不當或措施不到位所致[4]。另一方面是護士人力資源配備不足，低年資（5 年內(nèi)）護士占病房護士總數(shù)的40%～50%，精神科護理經(jīng)驗不足風險意識不強。

3.1.2 護理人員安全意識淡薄，能力不足，評估不到位該次調(diào)查中不良事件的發(fā)生主要是由于護士評估不到位，安全意識不強，缺乏預見性及主動性，觀察病情不細致不到位，對患者病情及心理等估計不足，個別護士缺乏溝通技巧，健康教育流于形式，對患者家屬解釋不到位，宣教不到位，帶患者外出進行輔助檢查，沒有足夠人員護送或護送過程中護士的警惕性不高，組織管理不嚴，對患者的病情不甚了解，造成患者外逃。

3.1.3 護理核心制度執(zhí)行不力 該研究調(diào)查數(shù)據(jù)表明，傷人毀物是護士沒有嚴格落實分級護理制度、巡視制度、保護性約束制度所致；自傷自殺是安全管理制度沒落實所致； 擅自離院是護士交接班制度及安全管理制度沒落實所致。

3.1.4 患者疾病與藥物因素 張洪銀等[5]報道，37.5%的攻擊性行為發(fā)生在患者入院1 周內(nèi)；張幫峰等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，一半的攻擊性行為發(fā)生在入院一周內(nèi)。該研究中36 例傷人，21 例自殺自傷與5 例外逃出現(xiàn)在入院初期，這可能與住院初期患者的急性期精神癥狀豐富尚未得到有效控制、無自知力、非自愿住院、對醫(yī)院的封閉病房環(huán)境感到陌生等有關。跌倒事件與患者年老體弱、合并高血壓、糖尿病等軀體疾病、使用抗精神病藥物、苯二氮卓類藥物等有關。

3.1.5 環(huán)境因素與設施設備影響 該研究調(diào)查中20 例跌倒與地板潮濕、光線不足，環(huán)境擁擠，安全設施不牢靠有關，12 例傷人毀物與患者多、環(huán)境擁擠、受他人干擾缺少個人空間、缺少隔離間有關

3.1.6 家屬探視不當 該研究中3 例噎食是由于家屬在探視時帶來不適合精神患者進食的食物及沒有控制患者進食的速度所致。部分家屬在探視時缺乏與患者的有效溝通，對不同意患者提出的要求但又缺乏有效的解釋。不當?shù)奶揭暱梢鹁癫』颊卟∏樽兓l(fā)生意外[7]。

3.2 對策

3.2.1 建立完善的護理風險管理制度并做好落實 對護理管理流程防范系統(tǒng)進行優(yōu)化與改進 精神科護理工作是一項高風險的工作[8]，因為他們面對的是思維、行為異常的群體，在實踐中該院不斷規(guī)范與完善各項制度、操作流程、工作規(guī)范，如護患溝通制度、跌倒/墜床防范預案及應急處理流程、患者服藥流程、精神科住院患者集體就餐管理制度、住院患者集體就餐管理流程、患者洗澡流程等的再造、完善來降低風險。護士長、護理部做好督查，落實各項制度、檢查標準，對存在的問題進行討論分析，提出有效的整改措施及建議，實現(xiàn)護理過程各個環(huán)節(jié)的有效管控，確保制度的落實及流程按照規(guī)范執(zhí)行。通過對制度、對人的嚴格管理保障精神科護理工作規(guī)范、有序。有研究表明[9]，將風險管理理念應用在精神科護理流程再造后護理缺陷和護理風險事件的發(fā)生率均明顯下降。

3.2.2 加強護理人員相關安全知識培訓，提高安全防范意識 定期對護理人員進行專業(yè)知識、技能、制度、法律法規(guī)知識培訓并進行考核，特別是加強低年資護士的培訓，有目標、有組織、有系統(tǒng)地設計培訓內(nèi)容，并在日常護理工作中加強督查與引導。定期組織護理人員進行突發(fā)風險事件的演練，培訓護理人員對突發(fā)事件的預見性及處理能力。督促護理人員要嚴格執(zhí)行交接班制度、安全管理制度、醫(yī)囑執(zhí)行和查對制度，認真落實分級護理制度及巡視制度。加強護患溝通及與家屬的溝通，做好評估，對存在高風險的患者做好告知及宣教，護理人員對高風險患者做好警示標識，做好交接班，當班人員對重點患者、高風險患者做到心中有數(shù)，重點觀察、巡視，做好三交班，提高護理人員及患者家屬防范不良事件的預見性，及早發(fā)現(xiàn)存在的危險預兆。合理安排人力資源可避免高峰時段不良事件的發(fā)生[10]。護士長根據(jù)工作需要，在護理不良事件發(fā)生的較高時段增加人力，同時做好人員的合理搭配，高年資護士同低年資護士一起值班，實行彈性排班制度，做到按照患者的需求合理安排護理人力資源，避免、減少意外事件的發(fā)生和不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2.3 打造良好的安全文化，創(chuàng)建安全護理氛圍 良好的安全文化是安全管理的靈魂，加強安全文化建設對促進患者安全具有全方位的作用，作為管理者要剔除醫(yī)院管理過程中的“責備文化”氛圍，構(gòu)建一種“非懲罰性文化”氛圍[11]。該院制定了不良事件非懲罰制度，鼓勵護士自覺自發(fā)并督促他人主動呈報不良事件，對上報不良事件最多的科室、個人進行獎勵、表揚，讓員工、患者及家屬共同參與安全管理，從系統(tǒng)方面來揭示需要關注不良事件、安全隱患。對工作中出現(xiàn)的不良事件組織進行學習討論，提出原因分析及改進措施，提高對錯誤的認知防范能力。工作中以滿足患者的需求為導向，根據(jù)患者的文化背景、信仰、個性、病情等不同，護士運用?？浦R、人文知識，正確評估患者的病情與心理需求，采取不同的工作方法，為患者提供人性化、個體化的護理服務，體現(xiàn)了對患者的人文關懷和尊重，以及對生命的敬畏。在全院積極營造溫馨、安全的護理氛圍。從意識層面和技術層面消除護理不良事件發(fā)生的土壤。

3.2.4 對病房內(nèi)的患者進行合理的組織與管理 精神障礙患者由于精神行為異常，容易出現(xiàn)自殺、自殘、傷人毀物、擅自離院等各種情況，若無良好的組織管理，容易出現(xiàn)混亂與騷動，影響醫(yī)療安全[12]。每班安排工作人員對患者進行組織管理，根據(jù)患者的病情輕重、結(jié)合患者的興趣愛好，安排患者進行活動，如學習、娛樂、康復訓練等，同時做好對患者的病情觀察，主動了解患者的內(nèi)心需求、感受，有針對性地對患者進行心理護理，讓患者感受到來自醫(yī)務人員的關愛、尊重，對患者進行健康教育，讓患者正確認識疾病，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療護理，安心住院，這有利于病房的和諧、安定和安全，避免和減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生[13]。

4 結(jié)論

護理安全是護理質(zhì)量的核心，精神科不良事件的發(fā)生具有突發(fā)性、不確定性，法律后果最嚴重的是患者的傷人、自傷、自殺與外逃，這些都會威脅到患者的生命與安全，防范護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)院護理管理的重要內(nèi)容。在實踐中找到護理不良事件的根本原因，提出有效的防范措施，建立完善的、健全的風險管理機制，有效、科學地做好各項護理質(zhì)量管理標準的落實，加強護理人員知識的培訓，提升護士風險管控意識水平，打造良好的安全文化，創(chuàng)建溫馨安全的護理氛圍，做好患者的組織管理與健康教育，可以有效減低精神科護理不良事件的發(fā)生。