馮小勇，何靜，唐保艷，陳錫霖

云南省文山州人民醫(yī)院乳腺甲狀腺燒傷科，云南文山 663000

現代臨床研究中發(fā)現，甲狀腺癌是一種十分常見并且惡性程度較低的實體癌[1]。大多數患者沒有臨床癥狀，以發(fā)現甲狀腺結節(jié)為主要表現。確診需術中冰凍或術前細針穿刺。基層醫(yī)院普遍未開展術前細針穿刺，臨床考慮惡性者手術治療為主，術中冰凍確診。而患者在接受手術治療時，患者甲狀腺周圍存在較多的組織以及血管，如果不對其進行有效保護就有可能導致患者出現手術損傷，引發(fā)不良結局；2015 年7 月中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會發(fā)表了《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》其中推薦：納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術，這種手術輔助技術有助于對患者的甲狀腺周圍組織進行有效保護，能夠大大降低患者在手術后出現甲狀腺功能低下的可能性，為使該技術在基層醫(yī)院得到開展和推廣，對該院于2018 年1 月—2019 年5 月收治的30 例疑似甲狀腺惡性腫瘤患者進行系列研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院數據庫中錄入的甲狀腺癌疑似患者30 例作為研究樣本，所有患者在進入實驗后根據需求選擇施行甲狀腺全切和中央區(qū)淋巴結清掃術或功能性側區(qū)頸部淋巴結清掃術，而所有患者在進入實驗后進行隨機兩組均分，記錄為常規(guī)組和納米炭組。將經術中冰凍病理切片證實為甲狀腺乳頭狀癌的兩組中前15例患者納入研究和統計。常規(guī)組年齡21～68 歲，中位年齡 45 歲；納米炭組年齡 19～69 歲，中位年齡 40 歲。兩組患者手術由同一組醫(yī)生施行。患者以及患者家屬同意配合研究，并簽署知情協議書，該研究經過倫理委員會批準。

1.2 手術方法

納米炭組：在患者的頸白線進行切開后，仔細游離患者的甲狀腺假被膜，在保持被膜完整性的前提下，對患者的甲狀腺前面充分暴露 （此時暫不對甲狀腺的后方和側方進行游離，避免患者周圍淋巴管網出現損傷）。采用納米炭懸混注射液 （國藥準字H20041829），每劑25 mg。用1 mL 注射器（皮試針）注射納米炭；注射方法：①病灶靠近甲狀腺表面者，在病灶周圍取1～2 點將納米炭注入甲狀腺內，每點注射0.1 mL，注射時先回抽證實未誤入血管； ②對于病灶位于甲狀腺組織內靠甲狀腺背側者，分別在甲狀腺上、中、下極分三點注射，每點注射0.1 mL；③拔針時保持負壓，拔針后紗布按壓15 s；注射后等待時間：通常1 min 內雙側甲狀腺可完全黑染，3～5 min 內Ⅵ區(qū)淋巴結可黑染，10 min 內側區(qū)淋巴結可黑染； 等待1～3 min 后繼續(xù)按常規(guī)進行手術。在患者的患側葉甲狀腺完全切除后，對甲狀腺樣本進行冰凍病理檢查，確認患者為甲狀腺乳頭狀癌后，對其峽部和側葉甲狀腺進行切除，根據淋巴結狀況對患者的中央區(qū)進行淋巴結清掃，確認患者的甲狀腺腫瘤切除完成后常規(guī)完成手術。

常規(guī)組：常規(guī)手術，患者的患側葉進行切除后，做好冰凍病理檢查，確認患者為甲狀腺乳頭狀癌后，根據患者病情常規(guī)進行手術治療，兩組手術患者均由同一組醫(yī)務人員進行。

標本處理:解剖甲狀腺及中央區(qū)淋巴、脂肪組織。以2～3 mm 間隔連續(xù)切開甲狀腺標本，淋巴結及脂肪團平攤于鹽水紗布上，解剖成相連的單個淋巴結及脂肪組織，確認標本內可疑的甲狀旁腺以及在周圍血供較差的甲狀旁腺，將其中的少量組織樣本切除后，送至病理科進行快速冰凍檢查，確認為甲狀腺組織。將剩余旁腺組織切成小于1 mm 的顆粒，術中自體移植于胸鎖乳突肌內。

1.3 觀察指標

比較兩組術中辨認甲狀旁腺的數目，自體移植甲狀旁腺的數目，手術時間，術后第1 天血鈣、甲狀旁腺激素水平，清掃淋巴結數目的情況。

1.4 統計方法

數據用SPSS 20.0 統計學軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以 t 檢驗，計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

30 例患者全部由同組手術者施行甲狀腺全切和中央區(qū)淋巴結清掃術或功能性側區(qū)頸部淋巴結清掃術。其中常規(guī)組術中辨認甲狀旁腺數目共38 枚，納米炭組術中辨認甲狀旁腺數目共50 枚；常規(guī)組自體移植旁腺數目6 枚，納米炭組自體移植旁腺數目10 枚；常規(guī)組手術時間 （230.00±21.30）min，較納米炭組手術時間（202.00±20.06）min 長，差異有統計學意義（t=3.706，P＜0.05）；常規(guī)組術后第 1 天血鈣（1.98±0.11）mmol/L，低于納米炭組術后第 1 天血鈣（2.15±0.13）mmol/L，差異有統計學意義（t=3.866，P＜0.05）；一過性低鈣血癥發(fā)生 11例（73.33%），發(fā)生率高于納米炭組 1 例（6.67%），差異有統計學意義（χ2=13.889，P＜0.05）；常規(guī)組術后第 1 天甲狀旁腺激素（1.48±0.25）pmol/L，低于納米炭組術后第1 天甲狀旁腺激素（2.36±0.39）pmol/L，差異有統計學意義（t=7.357，P＜0.05）；甲狀旁腺激素暫時性減低發(fā)生 12例（80.00%），發(fā)生率高于納米炭組 2 例（13.33%），差異有統計學意義（χ2=13.393，P＜0.05）；常規(guī)組清掃淋巴結數目30/116 枚，納米炭組清掃淋巴結數目51/209 枚。

3 討論

在完成患者的甲狀腺切除后，患者的甲狀腺可能會出現暫時性或永久性的功能低下，其臨床發(fā)病率在14%～60%和4%～11%[2]。這種并發(fā)癥是甲狀腺癌手術的常見并發(fā)癥，尤其是其中的永久性甲狀腺疾病，這種并發(fā)癥會長久的影響患者的生活質量，同時對于醫(yī)師也造成了極大的手術壓力。甲狀腺癌采用甲狀腺全切術聯合頸淋巴結清掃術，雖然能夠對甲狀腺癌進行根治，但也十分容易對甲狀旁腺的血管和作為組織造成損傷，臨床上有較多數量的患者在完成甲狀腺癌的手術治療后，會出現暫時性的甲狀旁腺功能減退。

甲狀旁腺屬于一種人體的內分泌腺體，主要表現為橢圓形小體，患者的活體樣本呈現棕黃色，大小約為黃豆大小，直徑在3～6 mm，這種腺體外層有明顯的結締組織膜包裹，但在臨床研究中發(fā)現甲狀腺的數目并不確定，大部分人群有4 枚甲狀旁腺，但臨床上也發(fā)現了＞4 或＜4 枚的變異類型，甚至有部分研究人員認為，大約有15%的中國人僅有2 枚甲狀腺[3-4]。多數甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左、右兩葉背面，常位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內。上位甲狀旁腺的位置較為穩(wěn)定，約有85%的人群上位甲狀旁腺會出現在：以甲狀軟骨下角為圓心，半徑為1 cm 的區(qū)域內。臨床研究中發(fā)現下位甲狀旁腺位置變異區(qū)域較大，約1/2 以上的患者的下位甲狀旁腺位置在甲狀腺后緣中下1/3 交界范圍，而葉有約40%的患者的下位甲狀旁腺會出現在甲狀腺前面、胸腺內、縱隔內或甲狀腺實質內[5-6]。要保護好甲狀旁腺和其功能，必須要在手術中準確辨認甲狀旁腺，術中辨認首先對甲狀旁腺的位置、形狀（厚度）、軟硬度、表面脈絡等通過手術經驗積累熟練的掌握。值得注意的是，如果患者在手術過程中，甲狀旁腺解剖位置變異性較大或甲狀腺部分陷入甲狀腺時，醫(yī)師的手術操作就會受到極大的影響，而此時的甲狀旁腺與周圍淋巴結和脂肪組織容易存在混淆狀況，甚至可能與甲狀腺后側增生的甲狀腺結節(jié)出現混淆，有可能導致甲狀旁腺被認為是淋巴結在手術過程中直接切除，也有可能將淋巴結當做甲狀旁腺保留，出現清掃不徹底的狀況。

納米炭混懸注射液（卡納琳）是我國唯一批準上市的淋巴結示蹤劑。由于毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不全，所以這種納米顆粒在注射到組織以后不會進入血管，反而會快速進入淋巴管或遭到巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，在淋巴結出現了明顯滯留和聚集，使甲狀腺以及淋巴結遭到染色，但不會對患者的甲狀旁腺行染色，有利于肉眼辨別，提高辨認甲狀旁腺的準確性及速度，降低甲狀旁腺損傷概率，避免術后相關并發(fā)癥的出現[7-8]。通過該組15 例患者的研究，得出了較為理想的結果。納米炭組縮短肉眼辨認甲狀旁腺的時間，并提高了準確性；減少冰凍切片次數，縮短麻醉手術時間，提高了手術安全性及時效性。

該次研究結果顯示： 常規(guī)組術中辨認甲狀旁腺數目共38 枚，納米炭組術中辨認甲狀旁腺數目共50 枚；常規(guī)組自體移植旁腺數目6 枚，納米炭組自體移植旁腺數目 10 枚；常規(guī)組手術時間（230.00±21.30）min，納米炭組手術時間 （202.00±20.06）min； 常規(guī)組術后第 1天血鈣 （1.98±0.11）mmol/L，一過性低鈣血癥發(fā)生 11例；納米炭組術后第 1 天血鈣（2.15±0.13）mmol/L，一過性低鈣血癥發(fā)生1 例；6 個月內復查均恢復正常，兩組都沒有出現甲狀旁腺激素永久性減低； 常規(guī)組清掃淋巴結數目30/116 枚，納米炭組清掃淋巴結數目51/209枚。

有研究選擇22 例分化型甲狀腺癌患者, 隨機分成對照組和觀察組,每組11 例。對照組給予甲狀腺癌根治性手術,觀察組在對照組基礎上聯合納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術,術后隨訪2 年,且期間所有患者均未行131I 治療。比較兩組患者術中情況、術后恢復情況。結果觀察組患者淋巴結清掃數目為(10.3±1.9)個,多于對照組的(6.9±2.1)個(P＜0.05);觀察組患者術中發(fā)現淋巴結轉移數目為(5.9±1.3)個,多于對照組的(4.4±1.1)個(P＜0.05);觀察組喉返神經損傷率明顯低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，納米負顯影辨認保護技術的應用能夠有助于對甲狀腺癌切除和清掃手術患者的甲狀旁腺進行保護，大大降低了甲狀旁腺在手術過程中出現的損傷，對于患者的康復來說有積極意義。同時納米炭易獲得、使方便，安全高，無明顯不良反應，該方法在臨床實際工作中易于掌握、安全性高。