舒涵 梅宏 許川 劉迪 毛全 懷琪琳 胡劍 金星

有研究顯示,在所有縱隔病變中,以胸腺瘤(約占27.8%)、良性縱隔囊腫(約占20.0%)及淋巴瘤(約占16.8%)最多見(jiàn)［1］。即使是無(wú)癥狀良性腫瘤或囊腫,逐漸增大會(huì)壓迫鄰近器官,甚至?xí)霈F(xiàn)惡變或繼發(fā)感染,因而除惡性淋巴源性腫瘤需放療或化療外,絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤若無(wú)其他手術(shù)絕對(duì)禁忌證,治療原則仍是以手術(shù)為主的綜合治療［2］。目前針對(duì)前上縱隔腫瘤手術(shù)方式有很多,包括傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)、電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)及機(jī)器人輔助下縱隔腫瘤切除術(shù)［3-5］。本文將前上縱隔腫瘤外科治療方式予以綜述,分析各手術(shù)方式特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn),為各位同仁選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)

在電視胸腔鏡尚未普及之前,開(kāi)胸手術(shù)是前上縱隔腫瘤的首選手術(shù)方式,其切口包括胸骨正中劈開(kāi)切口、單側(cè)開(kāi)胸(左側(cè)或右側(cè))、蚌殼式切口及半蛤狀式切口(胸骨部分劈開(kāi)加剖胸切口)等。

傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①由于胸骨劈開(kāi),手術(shù)視野暴露充分；②手術(shù)可操作區(qū)域大,器械間干擾小,腫瘤切除徹底；③針對(duì)較大的前上縱隔腫瘤,特別是巨大前上縱隔腫瘤,傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)是更好的選擇；④術(shù)前行胸部CT 增強(qiáng)或縱隔磁共振成像(MRI)增強(qiáng)提示與周?chē)M織粘連嚴(yán)重,或有心臟大血管侵犯的前上縱隔腫瘤,胸骨后各解剖結(jié)構(gòu)清晰,開(kāi)胸手術(shù)能減少副損傷,降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。其劣勢(shì)亦明顯,傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)致胸骨或胸壁完整性受破壞,創(chuàng)傷大,出血多,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后疼痛明顯,圍手術(shù)期并發(fā)癥較多等,目前大多數(shù)情況下已不作為首選手術(shù)方式,而是作為電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)方式［2,6］。

2 電視縱隔鏡手術(shù)

1959年,瑞典醫(yī)生Carlens 首次介紹傳統(tǒng)縱隔鏡和經(jīng)頸部縱隔鏡檢查術(shù),用于上縱隔探查和活組織檢查。20 世紀(jì)90 年代,由于電視胸腔鏡的發(fā)展,帶鏡頭的縱隔鏡與電視胸腔鏡顯像系統(tǒng)連接,電視縱隔鏡面世［7,8］。電視縱隔鏡手術(shù)在檢查手術(shù)中,多用于肺癌分期,縱隔腫瘤病理活檢,作為一種治療性手術(shù)方式,可應(yīng)用于治療食管癌、手汗癥、縱隔感染、惡性胸腔積液、縱隔腫物切除等［9-11］。在前上縱隔腫瘤切除中,可治療胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫、前縱隔脂肪瘤、心包囊腫等,其切口根據(jù)腫瘤位置、大小確定,包括經(jīng)頸部切口、胸骨旁切口、胸外側(cè)切口等［5］。

電視縱隔鏡在前上縱隔腫瘤切除中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①縱隔鏡帶有特制的抓鉗、活檢鉗,帶電凝的吸引器,大多數(shù)情況下,操作孔及進(jìn)鏡孔為同一個(gè),創(chuàng)傷??；②縱隔鏡手術(shù)不需扶鏡助手,術(shù)者本身即可完成；③縱隔鏡自帶多種操作器械,可減少器械間相互干擾,操作簡(jiǎn)便；④在前上縱隔狹窄的空間內(nèi),縱隔鏡不需特別擴(kuò)大胸骨后空間即可完成手術(shù)；⑤縱隔鏡可縮短住院時(shí)間,在某些醫(yī)院,縱隔鏡手術(shù)甚至成為日間手術(shù)。其缺點(diǎn)如下：①縱隔鏡針對(duì)前上縱隔腫瘤切除的手術(shù)適應(yīng)證范圍狹窄,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為適用于腫瘤最大徑<3 cm；②若術(shù)中出現(xiàn)大出血情況,縱隔鏡可視范圍窄,不易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),止血較難,且若需行血管縫合,縱隔鏡下將很難完成；③目前應(yīng)用縱隔鏡完成前上縱隔腫瘤切除缺乏大樣本文獻(xiàn)病例報(bào)導(dǎo),其安全性及適用性尚不明確。

3 電視胸腔鏡手術(shù)

隨著電視胸腔鏡的發(fā)展,1992 年,Lewis 首次應(yīng)用電視胸腔鏡完成縱隔腫瘤切除,電視胸腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),成為大多數(shù)情況下前上縱隔腫瘤切除的首選手術(shù)方式［12］。根據(jù)手術(shù)入路可分為經(jīng)肋間、經(jīng)頸部、經(jīng)劍突下以及各聯(lián)合入路等手術(shù)方式。其共同的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后住院時(shí)間短等。發(fā)展至今,電視胸腔鏡手術(shù)現(xiàn)已演變成為多種手術(shù)方式。

3.1 非擴(kuò)大胸骨后空間手術(shù)方式 經(jīng)肋間胸腔鏡下前上縱隔腫瘤切除,可分為經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)入路,根據(jù)腫瘤位置的情況及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣選擇合適的入路及切口位置及切口數(shù)(單孔、三孔等)［13-15］。

右側(cè)肋間入路能清晰暴露右側(cè)胸腔及右側(cè)縱隔相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)如雙側(cè)無(wú)名靜脈交匯處、奇靜脈弓、右側(cè)心膈角等處,針對(duì)偏右側(cè)的縱隔腫瘤的切除,雙側(cè)無(wú)名靜脈交匯處前方、右側(cè)膈神經(jīng)旁側(cè)、右膈肌角脂肪組織等處的清掃更容易,但對(duì)側(cè)前上縱隔腫瘤的完整暴露及脂肪組織清掃則更加困難。經(jīng)左側(cè)肋間入路則相反,左側(cè)肋間入路能清晰暴露左側(cè)鎖骨下靜脈、主動(dòng)脈弓、左側(cè)心膈角等處解剖結(jié)構(gòu),左側(cè)無(wú)名靜脈前、主動(dòng)脈窗、左側(cè)膈神經(jīng)旁側(cè)、左膈肌角脂肪組織等處的清掃更容易。針對(duì)合并重癥肌無(wú)力的患者,能否完成徹底的脂肪清掃是決定手術(shù)效果的條件之一,單側(cè)入路由于解剖位置限制,不能完成對(duì)側(cè)脂肪清掃,所以有學(xué)者選擇雙側(cè)肋間入路,不僅增大脂肪清掃范圍增大,且腫瘤切除徹底,但是胸壁創(chuàng)傷大。而且雙側(cè)入路術(shù)中更換體位,手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)［16］。

3.2 擴(kuò)大胸骨后空間手術(shù)方式 單純行電視胸腔鏡前上縱隔腫瘤切除術(shù),手術(shù)視野暴露差,胸腔鏡與操作器械在狹小的縱隔內(nèi)容易相互影響,較難操作,對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求高,更好暴露手術(shù)視野,擴(kuò)大胸骨后空間,成為目前治療前上縱隔腫瘤的新研究方向。

3.2.1 擴(kuò)大胸骨后空間經(jīng)頸部及聯(lián)合入路手術(shù)方式 1912 年,Sauerbruch 首次采用經(jīng)頸部入路完成胸腺切除,治療重癥肌無(wú)力。1977 年,Cooper 采用胸骨拉鉤通過(guò)胸骨上切跡置于胸骨柄后方,增大胸骨后間隙,使得手術(shù)時(shí)間大大縮短［17］。經(jīng)頸部入路作為最早的微創(chuàng)縱隔術(shù)式,其優(yōu)勢(shì)如下：①可達(dá)到與胸骨正中切開(kāi)的重癥肌無(wú)力患者相近的緩解率,可完整切除胸腺瘤及異位胸腺組織,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低；②僅頸部一個(gè)切口,無(wú)肋間侵入性操作,術(shù)后疼痛輕；③術(shù)后住院時(shí)間短。劣勢(shì)如下：①難完成較大前上縱隔腫瘤切除,腫瘤直徑多<4 cm；②有頸椎病病史,頸部活動(dòng)受限患者為該術(shù)式禁忌證；③術(shù)中光源來(lái)源于術(shù)者頭燈,較難提供遠(yuǎn)離術(shù)者端精確的視野［17,18］。隨著電視胸腔鏡的廣泛應(yīng)用,將電視胸腔鏡經(jīng)頸部切口置入,除上述優(yōu)勢(shì)外,能放大及多角度暴露,更精確暴露喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈、胸導(dǎo)管、雙側(cè)膈神經(jīng)、胸腺靜脈等,提高手術(shù)操作的精細(xì)性,減少手術(shù)并發(fā)癥［19,20］。一方面為減少器械間干擾,便于操作；另一方面可增大脂肪清掃范圍,電視胸腔鏡輔助其他入路聯(lián)合頸部入路的手術(shù)方式快速發(fā)展。

電視胸腔鏡輔助經(jīng)肋間聯(lián)合頸部入路,應(yīng)用單純電視胸腔鏡輔助經(jīng)肋間入路聯(lián)合低領(lǐng)式頸部切口入路,可增加頸部脂肪清掃,清掃范圍為上至甲狀腺峽部,兩側(cè)至頸動(dòng)脈鞘,下與前上縱隔相通［21］。另外針對(duì)頸根部腫瘤向下生長(zhǎng)或縱隔腫瘤向上生長(zhǎng)從而跨越胸廓入口的經(jīng)縱隔良性腫瘤,如甲狀腺腫瘤、胸腺瘤、淋巴管瘤等,單一切口對(duì)腫瘤的暴露完整性差,完整分離困難,此聯(lián)合切口入路可充分暴露腫瘤整體且完整切除,利用雙入路切口優(yōu)勢(shì),針對(duì)腫瘤主體的大小擇切口取出腫瘤,但該術(shù)式需要在行不同入路手術(shù)時(shí)更換體位［22,23］。而B(niǎo)richkov 等［24］研究采用胸腔二氧化碳(CO2)正壓充氣方法建立人工氣胸?cái)U(kuò)大胸骨后空間,采用平臥位,單側(cè)胸腔入路手術(shù)方式,采用兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)分別從頸部及肋間入路同時(shí)進(jìn)行,且不需更換體位,完成頸縱隔腫瘤切除,縮短手術(shù)時(shí)間。

2004 年Zieliński 等［25］采用電視胸腔鏡輔助經(jīng)劍突下聯(lián)合頸部入路,應(yīng)用經(jīng)頸及劍突下雙拉鉤抬起胸骨,完成胸腺及周?chē)厩鍜咔谐?以雙側(cè)肋間小切口為進(jìn)鏡孔,清掃范圍包括頸部脂肪組織、主動(dòng)脈-腔靜脈溝區(qū)、主動(dòng)脈-肺窗內(nèi)脂肪組織,心包前脂肪組織,雙側(cè)心膈角脂肪及膈上脂肪墊,清掃范圍大。優(yōu)勢(shì)：清掃范圍大,異位胸腺組織清除徹底,采用雙側(cè)兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)分別從頸部及劍突下入路同時(shí)進(jìn)行,經(jīng)頸部聯(lián)合劍突下同時(shí)手術(shù),可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：①兩個(gè)手術(shù)治療組同時(shí)進(jìn)行,兩組手術(shù)間相互干擾嚴(yán)重,特別是手術(shù)區(qū)交界線及重合區(qū),手術(shù)臺(tái)上助手增多,感染風(fēng)險(xiǎn)增加,而單獨(dú)治療組則手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)；②在完成一側(cè)脂肪組織清掃時(shí),需要更換單側(cè)通氣為對(duì)側(cè),增加雙側(cè)肺部滲出,術(shù)后肺部感染,呼吸功能不全可能性增加；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,約15%,且頸部解剖復(fù)雜,血管、神經(jīng)豐富,如喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng),甲狀腺血供豐富,頸部副損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.2 擴(kuò)大胸骨后空間經(jīng)肋間入路手術(shù)方式 人工氣胸輔助胸腔鏡下縱隔腫瘤切除,經(jīng)肋間充CO2,建立人工氣胸,以此擴(kuò)大胸骨后空間,不必安裝特殊抬高胸骨裝置［26］。此類手術(shù)多為單腔氣管插管,術(shù)中雙肺通氣,優(yōu)勢(shì)在于：①雙腔氣管插管管徑粗,插管時(shí)間長(zhǎng),單腔氣管插管可避免雙腔氣管插管導(dǎo)致的術(shù)后咽部疼痛、聲帶損傷等并發(fā)癥,單腔氣管插管深度淺,一般不進(jìn)入左右主支氣管,可避免左右主支氣管錯(cuò)誤插管；②可避免單肺通氣導(dǎo)致的血氧飽和度下降及萎陷側(cè)肺滲出增加,術(shù)后肺部感染、肺不張并發(fā)癥少；③可擴(kuò)大電視胸腔鏡下前上縱隔手術(shù)適應(yīng)證［27,28］。同時(shí)由于人工氣胸建立,可能壓迫心臟、大血管,胸內(nèi)壓升高,血液回流亦受阻,影響循環(huán)功能,尚需進(jìn)一步研究證明。

2001 年Takeo 等［29］報(bào)道了一種經(jīng)頸聯(lián)合劍突下提起胸骨,取仰臥位,以此擴(kuò)大胸骨后空間,采用經(jīng)肋間三孔電視胸腔鏡手術(shù)方法,其優(yōu)勢(shì)在于：①可避免經(jīng)肋骨拉鉤對(duì)肋間神經(jīng)、血管及肌肉的壓迫,減輕術(shù)后疼痛；②減少胸骨單拉鉤或肋緣下拉鉤,所致胸骨或肋骨骨折風(fēng)險(xiǎn)；③針對(duì)女性患者,拉鉤位置不受乳房解剖位置影響。但通氣方式為單肺通氣,肺部并發(fā)癥增加。

3.2.3 擴(kuò)大胸骨后空間經(jīng)劍突下入路手術(shù)方式 2013 年Zielinski 等［30］采用經(jīng)頸及劍突下雙拉鉤抬起胸骨,采用單肺通氣,經(jīng)劍突下聯(lián)合右側(cè)胸腔鏡入路完成胸腺腫瘤切除。Shigemura 等［31］證明了任何忽略甲狀腺下極暴露的胸腺切除術(shù)式都會(huì)導(dǎo)致胸腺上極部分的保留,他在70%以上的胸腔鏡胸腺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)了殘留的胸腺組織。此術(shù)式可無(wú)需額外經(jīng)頸切口暴露甲狀腺下極,完成胸腺上極異位胸腺組織切除,且切口美觀；劍突下切口可取出直徑>10 cm 縱隔腫瘤。

2016 年,盧強(qiáng)等［32］應(yīng)用“三孔式”經(jīng)劍突及肋緣下胸腔鏡輔助,CO2正壓建立人工氣胸?cái)U(kuò)大空間,完成胸腺切除。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于：①切口位于劍突及肋緣下,避免了肋間神經(jīng)、肌肉損傷,術(shù)后疼痛輕,切口美觀；②操作范圍不進(jìn)入雙側(cè)胸膜,胸膜完整性好,術(shù)后可不置胸腔引流管。但該術(shù)式有術(shù)中出血不易處理,中轉(zhuǎn)率高,且有并發(fā)血栓等并發(fā)癥可能。

2016 年,Suda 教授團(tuán)隊(duì)［33,34］采用CO2建立人工氣胸,經(jīng)劍突下單孔完成胸腺切除,術(shù)后疼痛輕,切口美觀,但器械間干擾大,手術(shù)操作難度較大。張淼等［35］研究顯示,劍突下單孔胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線至少需要累積30 例,學(xué)習(xí)曲線所需例數(shù)較多。

2016 年,汪灝等［36］采用經(jīng)劍突及肋緣下入路,建立人工氣胸,術(shù)中用Rultract 拉鉤將肋骨向上拉起完成胸腺切除,采用胸腔充氣加上胸骨提升兩種方式,胸骨后空間擴(kuò)大效果明顯,可全景顯露左右無(wú)名靜脈及甲狀腺下極區(qū)域,術(shù)后遠(yuǎn)期療效結(jié)果待隨訪［37］。

2016 年,范江等［38］應(yīng)用雙懸吊拉鉤輔助劍突下胸腔鏡完成胸腺切除,單肺通氣,手術(shù)體位為仰臥分腿位,一個(gè)拉鉤置于胸骨柄后方,一個(gè)置于劍突下胸骨后方,劍突下為操作孔,以右側(cè)肋間小切口為進(jìn)鏡孔,暴露范圍大,上可見(jiàn)甲狀腺下極,下至橫膈,腫瘤組織及胸腺脂肪清掃徹底。此胸骨提升器械適用于不同類型的手術(shù)床,各部件由不銹鋼組成,重量輕,針對(duì)非重癥肌無(wú)力患者縱隔腫瘤等可采用劍突下單拉鉤；采用仰臥位較側(cè)臥位更易暴露雙側(cè)縱隔；另外采用單肺通氣,可將腫瘤所侵犯鄰近肺組織或血管行部分肺切除或血管切除。

4 機(jī)器人輔助手術(shù)

2001 年,隨著Yoshino 等［39］首次報(bào)導(dǎo)了機(jī)器人輔助縱隔腫瘤切除,機(jī)器人手術(shù)在縱隔外科領(lǐng)域的迅速發(fā)展,包括經(jīng)肋間(單側(cè)、雙側(cè))、經(jīng)劍突下(單孔、三孔)等手術(shù)入路［40-43］。達(dá)芬奇機(jī)器人優(yōu)勢(shì)在于：①操作臺(tái)可獲得10～15 倍的手術(shù)放大視野,三維高清立體成像,解剖結(jié)構(gòu)暴露清晰；②7 個(gè)自由度操作臂,靈活的手腕功能,可在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作；③能過(guò)濾術(shù)者操作中的肌肉震顫,手術(shù)副損傷減少；④術(shù)中出血量少,術(shù)后住院時(shí)間短,切口美觀等優(yōu)勢(shì)。但機(jī)器人設(shè)備及設(shè)備維護(hù)費(fèi)昂貴,用其手術(shù)費(fèi)用亦是如此,且術(shù)前Docking 流程時(shí)間較長(zhǎng),在目前情況下,仍然有必要驗(yàn)證機(jī)器人手術(shù)的高成本對(duì)患者的好處是合理的［44］。另外,機(jī)器人系統(tǒng)復(fù)雜,術(shù)中一旦發(fā)生故障,有致命風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)及展望

前上縱隔腫瘤病理類型繁多,解剖位置復(fù)雜,目前尚無(wú)確切及統(tǒng)一的手術(shù)入路及手術(shù)方式,需針對(duì)患者個(gè)體情況,權(quán)衡各術(shù)式利弊,選擇最合適的手術(shù)方式。但不可否認(rèn),隨著外科微創(chuàng)化、精細(xì)化,機(jī)器人輔助手術(shù)是未來(lái)縱隔腫瘤切除術(shù)的發(fā)展方向,但目前階段,機(jī)器人輔助手術(shù)普及性低,基層醫(yī)院尚無(wú)條件配置機(jī)器人系統(tǒng),懸吊拉鉤系統(tǒng)安裝連接簡(jiǎn)單,絕大多數(shù)醫(yī)院都有條件完成,可有效擴(kuò)大手術(shù)視野,在前上縱隔腫瘤切除中,有很好的臨床前景,值得推廣。