徐嘉陽

眼科臨床工作中經(jīng)常會遇到晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔鸦蛐g(shù)中后囊膜破損的情況,傳統(tǒng)的手術(shù)存在創(chuàng)傷較重、術(shù)后散光大等諸多并發(fā)癥［1］。近年來,隨著手術(shù)方式不斷改進(jìn),通過透明角膜小切口行折疊人工晶體懸吊術(shù),特別是嘗試保留部分囊膜,借助殘余懸韌帶支撐力,僅將人工晶體單襻懸吊固定于睫狀溝內(nèi)的手術(shù)方式,不僅簡化了步驟,縮短了時間,而且降低了并發(fā)癥風(fēng)險,取得了滿意的療效。本文選取20 例(20 眼)因不同原因晶狀體半脫位或后囊膜破裂的患者作為研究對象,分析微創(chuàng)角膜小切口人工晶體單襻懸吊術(shù)治療該疾病的臨床效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月～2020 年1 月在大連市第三人民醫(yī)院收治的因不同原因晶狀體半脫位或后囊膜破裂的患者20 例(20 眼),其中男14 眼,女6 眼；年齡24～65 歲,平均年齡(53.05±12.1)歲；其中晶狀體半脫位者14 眼,超聲乳化術(shù)中后囊破裂者6 眼(包括預(yù)期或非預(yù)期),均為一期人工晶體植入者?；颊咝g(shù)前均行最佳矯正視力(the best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓監(jiān)測、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、人工晶狀體度數(shù)測量、眼軸檢查(A、B 超)、超聲生物顯微鏡檢查(UBM)、角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查等。手術(shù)前患眼平均BCVA為(1.04±0.42)(LogMAR視力)。BCVA<0.05者4眼,0.05～0.10 者6 眼,0.1～0.3 者7 眼,≥0.3 者3 眼；所有患者除晶狀體病變以外,無其他眼病。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級；晶狀體懸韌帶斷離范圍在1～3 個象限以內(nèi)；晶狀體后囊膜破裂>6 mm,或呈放射狀裂開>2 個象限,但有殘留前囊膜>120°；后囊裂孔較大且無可利用的前囊膜(如前囊環(huán)不完整或前囊口直徑>5 mm)［2,3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)及麻醉禁忌證,排除繼發(fā)性青光眼及合并眼后段病變患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行微創(chuàng)角膜小切口人工晶體單襻懸吊術(shù)治療。手術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施,常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及消毒,必要時行球后麻醉。①晶體半脫位超聲乳化處理：盡量避開懸韌帶斷裂處作主切口。粘彈劑注入前房,尤其懸韌帶斷裂處的赤道后方以下壓玻璃體,如果前房脫入過多玻璃體,先處理玻璃體。常規(guī)角膜側(cè)切口。連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC 撕囊),若不成功則改為截囊針?biāo)耗?充分水分離。囊袋內(nèi)采用攔截劈核技術(shù),超聲時可用chop 鉤從側(cè)切口伸入前房并托住晶狀體防止墜入玻璃體腔內(nèi)及避免懸韌帶進(jìn)一步斷裂,調(diào)為一高三低的參數(shù)設(shè)定(即高能量、低灌注、低流量及低吸力)。②后囊破裂處理：若術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有后囊破裂的跡象,即刻停止眼內(nèi)手術(shù),并用粘彈劑在破口處上方回壓玻璃體或做干性前段玻璃體切除,防止破裂口繼續(xù)外擴(kuò),同時推送囊袋中剩余的皮質(zhì)及碎晶狀體核至前房,采用低灌注、低流量及低吸力,避開破口的地方將剩余殘塊吸除干凈。最后注入足量的粘彈劑并常規(guī)處理前房玻璃體。③預(yù)置鞏膜縫線：使用雙針晶體縫合線的長直針,自脫位最高點(diǎn)或破囊方向的角膜緣后1.5～2.0 mm 鞏膜表面垂直進(jìn)針,自主切口出針,剪斷長針備用；若主切口附近脫位或后囊破裂者可從對側(cè)角膜緣前1 mm 處出針,剪斷長針后用定位鉤經(jīng)主切口伸入前房將縫線引出。④人工晶體植入及懸吊：將該縫線遠(yuǎn)端自助推口引入并結(jié)扎固定在襻弓的最高處位置,將人工晶體折疊放置于推注器內(nèi)注入至前房,輕柔拉緊鞏膜預(yù)置縫線,讓縫線襻向懸韌帶斷裂側(cè)緩慢移動的同時將另一撐(無縫線襻)置于懸韌帶健康側(cè)的睫狀溝內(nèi),調(diào)整晶狀體位置居中并縫合固定。⑤鞏膜固定,處理玻璃體,復(fù)圓瞳孔：在鞏膜板層間沿“Z”字走行反復(fù)出針進(jìn)針,利用縫線與鞏膜組織間的摩擦力固定人工晶體,最后緊靠出針孔處剪斷懸吊線,將線頭殘端埋藏于鞏膜組織內(nèi)并復(fù)位球結(jié)膜,無需打結(jié)。邊縮瞳邊清除前房內(nèi)殘留的玻璃體,復(fù)位虹膜使瞳孔形圓居中,保證角膜主切口處無玻璃體脫出、嵌頓,吸出粘彈劑及藥物,形成正常前房深度,切口縫合一針或水密,指測眼壓Tn。術(shù)畢無菌敷料包扎術(shù)眼。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)性情況、角膜水腫情況、術(shù)后眼內(nèi)晶體(IOL)位置,對比手術(shù)前后視力、眼壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者手術(shù)過程順利,均為人工晶體一期植入。沒有出現(xiàn)晶狀體殘核/皮質(zhì)掉入玻璃體腔,沒有出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離或玻璃體溢出、出血等并發(fā)癥。術(shù)后前房炎癥反應(yīng)較輕；無外源性感染及眼前節(jié)毒性綜合征(toxic anterior segment sydrome,TASS)；無淺前房、前房出血等情況發(fā)生。僅1 例外傷性白內(nèi)障患者瞳孔略變形,但位置居中,未見視力有所影響,未予治療。

2.2 手術(shù)前后視力比較 術(shù)前,患眼平均BCVA(1.04±0.42)(LogMAR 視力)；BCVA<0.05 者4 眼,0.05～0.10 者6 眼,0.1～0.3 者7 眼,≥0.3 者3 眼；所有患者除晶狀體病變以外,無其他眼病。跟蹤隨訪6 個月,術(shù)后患眼平均BCVA(0.37±0.34)(LogMAR 視力)優(yōu)于術(shù)前的(1.04±0.42),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BCVA<0.05者0眼；0.05～0.10者1眼(5%)；0.1～0.3者4眼(20%)；≥0.3 者15 眼(75%)?；佳垡暳Α?.3 所占比例由術(shù)前的15%提高到術(shù)后的75%,患者視覺質(zhì)量良好(無眩光、復(fù)視等),其中低視力者均合并眼底病變。

2.3 手術(shù)前后眼壓比較 患者術(shù)后平均眼壓(15.35±3.33)mm Hg 低于術(shù)前的(18.35±2.78)mm Hg,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 角膜水腫情況 術(shù)后第1 天均有不同程度的角膜水腫,大部分在術(shù)后3～7 d 后逐漸好轉(zhuǎn),隨訪末期無角膜嚴(yán)重水腫及角膜內(nèi)皮失代償者。

2.5 術(shù)后IOL 位置情況 充分散瞳后可見IOL 光學(xué)中心部均位于瞳孔中央,無下沉、偏移、翻轉(zhuǎn)等；無虹膜夾持出現(xiàn),未見懸吊線外露及局部排斥反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

晶體半脫位按病因主要分為先天性晶狀體半脫位(Marfan 綜合征、同型半胱氨酸尿癥或Marchseni 綜合征)和繼發(fā)性晶狀體半脫位(外傷或手術(shù)造成)［4］,而隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的廣泛應(yīng)用,術(shù)中難免會出現(xiàn)后囊膜破裂的情況,特別是有裂孔較大前囊環(huán)不完整的時候以上種種情況都會導(dǎo)致囊膜的支架作用減弱或喪失,不能依托支撐,無法正常植入后房型人工晶狀體,如何正確處理直接決定了手術(shù)是否成功及術(shù)后視功能能否重建

傳統(tǒng)的手術(shù)方法為晶狀體囊內(nèi)摘除或聯(lián)合前段玻切術(shù),其特點(diǎn)為擴(kuò)大角鞏膜隧道切口后將懸韌帶全部人為斷裂,造成晶狀體全脫位后連同囊袋全部娩出［5］,然后植入前房型人工晶狀體或后房型人工晶狀體雙襻懸吊固定。前房型人工晶體如虹膜夾持型或前房角支持型均存在各種弊端,如術(shù)后葡萄膜炎反應(yīng)重、恢復(fù)時間長、人工晶狀體固定點(diǎn)游離,對房角結(jié)構(gòu)及角膜影響較大,易造成瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼［6］或角膜內(nèi)皮失代償,遠(yuǎn)期效果不理想,已逐漸被淘汰。后房型人工晶體雙襻懸吊術(shù)操作繁瑣,用時長且術(shù)中切口較大,玻璃體脫出過多,需要更多的前段玻切,對眼后段干擾性大,易引起多種并發(fā)癥,術(shù)中眼壓降低迅速,易引起角膜變形影響手術(shù)操作,并存在大切口縫合多針造成明顯散光,術(shù)后光學(xué)舒適度差,視力恢復(fù)慢等問題。

近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,囊袋張力環(huán)(capsular tensionring,CTR)、虹膜或囊袋拉鉤被越來越多的臨床醫(yī)生所應(yīng)用,該環(huán)可張開囊袋并保持其穩(wěn)定性,減少了囊的坍塌和玻璃體脫出,為超聲乳化手術(shù)順利實(shí)施提供了有利條件,更易于后房型人工晶體的囊內(nèi)植入［7,8］。但也存在一些客觀條件的限制,對于晶狀體脫離范圍較大(>180°)、囊袋破裂、玻璃體大量溢出等復(fù)雜情況,也無法通過植入張力環(huán)解決,且其費(fèi)用昂貴,特別是在基層醫(yī)院中無法普遍推廣。

本研究對晶狀體半脫位或后囊破裂患者行透明角膜小切口人工晶體單襻懸吊固定術(shù)治療,一方面用推注器系統(tǒng)取代了傳統(tǒng)大切口,所需切口僅3.0 mm 大小,術(shù)中眼壓波動小,眼球飽滿,前房密閉性良好、浪涌現(xiàn)象少,不僅有足夠的操作空間,防止超聲波損傷角膜內(nèi)皮,又有效降低了術(shù)中玻璃體溢出切口的發(fā)生率,避免了因眼壓偏低而引起眼球塌陷,造成脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫、脈絡(luò)膜上腔出血等風(fēng)險［9］。從提高視力角度講,本研究中的切口屬于微創(chuàng)小切口,術(shù)后視力不但恢復(fù)快、視覺質(zhì)量良好,而且平均BCVA 較術(shù)前明顯提高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后無需縫合或僅縫合一針,角膜曲率變化小,大大降低了手術(shù)源性散光,術(shù)后散光度數(shù)低,如果在較陡的子午線上做切口尚可降低散光［10］。另一方面用單襻懸吊取代了雙襻固定,手術(shù)耗費(fèi)時間短,操作相對簡捷,手術(shù)設(shè)計更優(yōu)化,手術(shù)中充分利用原來的組織結(jié)構(gòu),將人工晶體置于睫狀溝內(nèi),更接近自然生理位置,不僅可以獲得良好的光學(xué)效果,而且人工晶體光學(xué)區(qū)更易居中,很少發(fā)生移位、傾斜等,術(shù)中因部分囊膜的遮擋,玻璃體脫入前房相對較少,無需切除過多玻璃體,對眼內(nèi)組織干擾不大,最小程度的避免了對玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉,從而減少眼后節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生,是安全、有效的手術(shù)方法。

綜上所述,經(jīng)微創(chuàng)角膜小切口人工晶狀體單襻懸吊固定術(shù)治療因不同原因晶狀體半脫位或后囊膜破裂效果顯著,可有效促進(jìn)患者視覺恢復(fù),并顯著減少了術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥,安全可靠,具有臨床應(yīng)用價值。但是該術(shù)式仍存在一定局限性,不能適用于此類所有疾病,并且要求術(shù)者眼內(nèi)顯微技術(shù)更加熟練精準(zhǔn),需要一定的學(xué)習(xí)曲線。