□ 陳揚(yáng)霖 CHEN Yang-lin 胡亞洲 HU Ya-zhou 李香蕊 LI Xiang-rui

2014年，教育部等6部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，指出臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床培養(yǎng)按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行。目前，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已基本建立，正步入以勝任力培養(yǎng)為核心的階段。

勝任力的概念及其來(lái)源

勝任力的概念最早是由哈佛大學(xué)麥克利蘭(McClelland)教授于1973年在其研究論文[1]中提出的，其核心內(nèi)容為：要判斷一個(gè)人的能力，必須在實(shí)際的工作環(huán)境中觀察與其所表現(xiàn)出來(lái)的能力相關(guān)的個(gè)人特征和行為方式，凡是能對(duì)個(gè)人表現(xiàn)優(yōu)秀有決定性影響的個(gè)人特征和行為方式就是勝任力。目前，國(guó)際上有兩個(gè)具有代表性的勝任力模型，一個(gè)是加拿大專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)指南[2]，另一個(gè)是美國(guó)畢業(yè)后認(rèn)證委員會(huì)的6項(xiàng)核心勝任力[3]。從全球范圍來(lái)看，我們已經(jīng)進(jìn)入第三代醫(yī)學(xué)教育改革的時(shí)代。2010年，F(xiàn)renk等人在柳葉刀雜志撰文[4]，指出實(shí)施勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育是第三次醫(yī)學(xué)教育改革的顯著特征，并對(duì)其重要性和價(jià)值進(jìn)行了詳盡闡述。我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度明確指出要實(shí)施勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，主動(dòng)對(duì)標(biāo)國(guó)際先進(jìn)培養(yǎng)理念，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流和趨勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于勝任力較為典型的研究是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部[5]、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)[6]等單位開(kāi)展的研究，分別就臨床醫(yī)師勝任力的核心能力指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了論述。

臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)勝任力培養(yǎng)中存在的主要問(wèn)題

1.臨床培訓(xùn)的規(guī)范性仍顯不足。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)研究生參加培訓(xùn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)作出了具體規(guī)定，強(qiáng)調(diào)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床專(zhuān)業(yè)能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)勝任力的培養(yǎng)重點(diǎn)。但在實(shí)際培養(yǎng)工作中，研究生臨床培訓(xùn)不規(guī)范的現(xiàn)象仍時(shí)有出現(xiàn)。究其原因，一方面是目前對(duì)醫(yī)院的考核和個(gè)人的晉升，大多仍然以課題成果和論文數(shù)量等為主要衡量指標(biāo)，這種評(píng)價(jià)導(dǎo)向無(wú)疑使培訓(xùn)醫(yī)院和帶教教師傾向于讓臨床醫(yī)學(xué)研究生“重科研，輕臨床”。另一方面，培訓(xùn)醫(yī)院為了追求更大利益，在某種程度上將研究生視為在臨床工作的“勞動(dòng)力”，不愿意投入醫(yī)院過(guò)多的資源開(kāi)展培訓(xùn)。導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)研究生在輪轉(zhuǎn)時(shí)間、病種病例和實(shí)踐操作等方面的培訓(xùn)得不到保障，培養(yǎng)質(zhì)量降低。

2.缺乏帶教師資準(zhǔn)入制度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通常帶教教師由臨床醫(yī)師兼任，他們承擔(dān)著醫(yī)療和教學(xué)的雙重任務(wù)?！皟?yōu)秀的醫(yī)師就是優(yōu)秀的教師”，類(lèi)似的觀點(diǎn)至今仍然有相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)。帶教師資未經(jīng)培訓(xùn)和考核就上崗帶教、帶教過(guò)程中頻繁更換帶教教師等現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)，帶教質(zhì)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，“規(guī)范化”培訓(xùn)無(wú)從談起，研究生的培養(yǎng)質(zhì)量自然也就打了折扣。同時(shí)由于缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”，接受培訓(xùn)的研究生表現(xiàn)好壞和帶教教師的績(jī)效沒(méi)有掛鉤，教師的帶教積極性得不到調(diào)動(dòng)。長(zhǎng)此以往，帶教教師自然就會(huì)將更多的精力投入到醫(yī)療和科研工作中去，忽視對(duì)研究生的培養(yǎng)和帶教工作。

3.對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的重要性認(rèn)識(shí)不夠。醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的重要性不言而喻，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也對(duì)研究生接受諸如醫(yī)患溝通、職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)倫理等醫(yī)學(xué)人文教育作出了明確規(guī)定。但在實(shí)踐過(guò)程中，部分單位的醫(yī)學(xué)人文教育仍停留在口號(hào)上，并沒(méi)有落到實(shí)處。一方面，部分醫(yī)學(xué)院校中從事醫(yī)學(xué)人文教育的師資隊(duì)伍較為薄弱，醫(yī)學(xué)人文教育與臨床實(shí)踐脫節(jié)，無(wú)法建立起科學(xué)而規(guī)范的醫(yī)學(xué)人文教育和評(píng)價(jià)體系。另一方面，臨床醫(yī)學(xué)研究生除了要完成繁多的臨床任務(wù)之外，還要完成課程學(xué)習(xí)和科研培訓(xùn)等培養(yǎng)環(huán)節(jié)，擠占了醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)時(shí)間。導(dǎo)致部分研究生在臨床實(shí)踐中缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷，缺少醫(yī)患溝通理念和相應(yīng)的溝通技巧[7]。

4.課程體系和教學(xué)方法較為陳舊。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程教育模式是以學(xué)科進(jìn)行分類(lèi)，各學(xué)科分別講授理論知識(shí)，學(xué)科間較少互相融合。部分醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)醫(yī)院尚未完全轉(zhuǎn)變觀念，在教學(xué)內(nèi)容上，面向臨床醫(yī)學(xué)研究生開(kāi)設(shè)的課程還是以理論講授為主，缺乏與臨床實(shí)踐的有效銜接；在教學(xué)方式上，仍然以面授、筆試等傳統(tǒng)教學(xué)方式為主，缺乏PBL教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)授課等教學(xué)方式。難以調(diào)動(dòng)研究生的學(xué)習(xí)積極性，研究生的學(xué)習(xí)效率較低。

實(shí)施勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，提升研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)水平

臨床醫(yī)學(xué)研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后，本質(zhì)就是要按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的需求調(diào)整人才的培養(yǎng)目標(biāo)，規(guī)范培養(yǎng)過(guò)程，保障培養(yǎng)質(zhì)量，提升研究生的勝任力。前文所述問(wèn)題的出現(xiàn)，是我國(guó)建立并完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度過(guò)程中出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，而實(shí)施勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育是解決問(wèn)題的有效途徑。

1.把臨床培訓(xùn)的“規(guī)范性”放在首要位置。臨床醫(yī)學(xué)研究生必須按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案完成培訓(xùn)，這是培養(yǎng)研究生職業(yè)勝任力的根本前提。勝任力培養(yǎng)的重點(diǎn)在于通過(guò)臨床實(shí)踐，逐步提升臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床能力。誠(chéng)然，我國(guó)承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院大多為醫(yī)學(xué)院校附屬三級(jí)醫(yī)院，培訓(xùn)醫(yī)院和帶教醫(yī)師承擔(dān)著較多的科研任務(wù)，但這不能成為將研究生的臨床培訓(xùn)時(shí)間用作科研工作的理由?？蒲泄ぷ魇茄芯可貍涞呐囵B(yǎng)內(nèi)容，也是研究生培養(yǎng)區(qū)別于住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要特征。我們應(yīng)將科研工作與臨床培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)研究生利用業(yè)余時(shí)間開(kāi)展以臨床需求為導(dǎo)向的科研工作。在課程授課、課題設(shè)計(jì)等方面?zhèn)戎嘏囵B(yǎng)研究生開(kāi)展應(yīng)用性研究，培養(yǎng)他們分析與解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

政府主管部門(mén)和醫(yī)學(xué)院校在解決培訓(xùn)醫(yī)院的“惰性”方面要發(fā)揮積極作用。一方面要加強(qiáng)制度建設(shè)，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于認(rèn)真開(kāi)展研究生臨床培訓(xùn)的醫(yī)院予以資源傾斜和政策支持；對(duì)于在培訓(xùn)過(guò)程中“偷工減料”的培訓(xùn)醫(yī)院，要給予批評(píng)教育，督促其限期整改。另一方面要加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)院在日?？己恕⒊隹瓶己撕碗A段考核等重要環(huán)節(jié)中加強(qiáng)對(duì)研究生的考核。日常考核與醫(yī)療工作密切相關(guān)，通過(guò)工作場(chǎng)所的評(píng)價(jià)對(duì)研究生職業(yè)勝任力進(jìn)行反饋，屬于形成性評(píng)價(jià)；出科考核和階段考核等屬于終結(jié)性評(píng)價(jià)，主要使用臨床情況相關(guān)題目進(jìn)行考核。這兩種評(píng)價(jià)方式互相補(bǔ)充，對(duì)于促進(jìn)研究生職業(yè)勝任力的提升具有積極意義。

2.完善臨床培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)。培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)選派教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任帶教教師，并定期對(duì)帶教教師進(jìn)行全方位的培訓(xùn)。只有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師才能夠開(kāi)展臨床教學(xué)活動(dòng)[8]。高校及培訓(xùn)醫(yī)院一方面要對(duì)帶教教師的教學(xué)工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，確保帶教質(zhì)量；另一方面要設(shè)定績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)可帶教教師的教學(xué)工作，調(diào)動(dòng)帶教教師的積極性。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院修訂職稱(chēng)聘任文件，將帶教教師的工作情況納入職稱(chēng)評(píng)定的考查范圍，有效激發(fā)了帶教教師的積極性。同時(shí)需要指出的是，強(qiáng)化帶教教師職責(zé)與研究生的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制并不矛盾。研究生導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人，研究生導(dǎo)師要具備高度的責(zé)任感，加強(qiáng)對(duì)研究生在臨床培訓(xùn)期間尤其是在非導(dǎo)師所在科室培訓(xùn)期間的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)研究生培養(yǎng)的全過(guò)程管理。

3.在實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)方案中明確要求研究生具備良好的職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等綜合素質(zhì)。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院特別重視研究生培養(yǎng)目標(biāo)中有關(guān)職業(yè)道德的要求，教育研究生要牢記醫(yī)學(xué)生誓言，具備高尚醫(yī)德情操。組織研究生到醫(yī)院在山東臨朐、河南安陽(yáng)等地建立的腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)參觀，學(xué)習(xí)老一輩專(zhuān)家學(xué)者在當(dāng)年艱苦條件下開(kāi)展腫瘤防治工作并取得巨大成就的事跡，增強(qiáng)研究生獻(xiàn)身祖國(guó)腫瘤防治事業(yè)的使命感和責(zé)任感。組織研究生開(kāi)展社區(qū)義診、送醫(yī)下鄉(xiāng)等活動(dòng)，讓研究生走出繁華大都市，了解基層人民的醫(yī)療需求，在實(shí)踐中培養(yǎng)研究生救死扶傷的高尚道德情操。開(kāi)設(shè)“腫瘤心理、姑息治療與人文關(guān)懷”課程，以案例情景教學(xué)為主，在細(xì)微處見(jiàn)真情，引導(dǎo)研究生學(xué)習(xí)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.構(gòu)建以臨床勝任力為核心的課程體系，教學(xué)方法多樣化、實(shí)踐化。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教育面臨知識(shí)爆炸、專(zhuān)業(yè)高度分化和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等挑戰(zhàn)[9]，客觀上要求我們重構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程體系。同時(shí)，要落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)要求，必須建設(shè)以提升研究生臨床勝任力為核心的課程體系。腫瘤醫(yī)院建立了多個(gè)以“器官系統(tǒng)為中心”的課程模塊，將基礎(chǔ)和臨床課程有機(jī)融合，同時(shí)削減部分知識(shí)體系較為陳舊的課程；開(kāi)設(shè)“腫瘤臨床研究的實(shí)踐”等反映目前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展的課程，邀請(qǐng)政府主管部門(mén)和知名醫(yī)藥公司等專(zhuān)業(yè)人士為研究生授課。多措并舉，為實(shí)施勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育提供豐富的課程資源，使研究生的知識(shí)結(jié)構(gòu)更加合理，讓研究生的學(xué)習(xí)從掌握更多知識(shí)向提高自身學(xué)習(xí)能力轉(zhuǎn)變。

教學(xué)方法改進(jìn)的目的在于不斷提高教學(xué)效果，促進(jìn)研究生理論知識(shí)的掌握和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法難以激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣，要采取多種教學(xué)方法如專(zhuān)題討論、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)和基于病例的學(xué)習(xí)等，讓研究生模擬優(yōu)秀醫(yī)師臨床診療的過(guò)程，幫助他們?cè)趯?shí)踐中主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考，培養(yǎng)研究生獨(dú)立學(xué)習(xí)、自主探究問(wèn)題和團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神和能力，逐漸達(dá)到勝任力的要求。

綜上所述，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)勝任力的培養(yǎng)是完善和深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的內(nèi)在要求。我們要構(gòu)建勝任力導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)體系，健全臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)出更多的高層次醫(yī)學(xué)人才。