熊光武

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

早期宮頸癌年輕患者保留生育功能手術(shù)(fertility-sparing surgery，F(xiàn)SS)是相對少見的手術(shù)，需要醫(yī)者具有全面的腫瘤學(xué)和生育力保護(hù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)操作技能，以及圍手術(shù)期和孕期管控等能力或條件，包括詳細(xì)的術(shù)前評估、周密的手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中應(yīng)變處理、術(shù)后恢復(fù)方案、孕期監(jiān)測和分娩期處置能力，必要時(shí)還需要輔助生殖技術(shù)介入。其中，病理學(xué)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是除ⅠA1期淋巴血管間隙浸潤(lymphovascular space invasion，LVSI)陰性者外所有早期宮頸癌年輕患者FSS的首要步驟和檢控點(diǎn)，包括盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)和病理學(xué)檢查，部分ⅠB1或ⅠB2期患者還需腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(para-aortic lymph node dissection，PALND)。FSS術(shù)中需根據(jù)淋巴結(jié)病理學(xué)評估結(jié)果確定是繼續(xù)FSS還是改行廣泛子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)或根治性同步放化療，決定著FSS手術(shù)的成敗。本文擬就FSS術(shù)中淋巴結(jié)病理學(xué)評估闡述個(gè)人觀點(diǎn)，權(quán)作拋磚引玉之拙見，不當(dāng)之處敬請討論匡正。

1 系統(tǒng)性PLND

經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查評估，有盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移確切證據(jù)者已經(jīng)排除，無明顯腫大的淋巴結(jié)中可能存在微小轉(zhuǎn)移灶或孤立的腫瘤細(xì)胞，仍需PLND后冰凍或石蠟病理檢查加以證實(shí)或排除。由于系統(tǒng)性PLND淋巴結(jié)數(shù)量較多，若每個(gè)淋巴結(jié)都送冰凍切片檢查，對臨床病理醫(yī)生來說是巨大的挑戰(zhàn)，而且費(fèi)用高，等待冰凍病理結(jié)果的時(shí)間長。若不考慮費(fèi)用問題，可選擇在開腹廣泛宮頸切除(abdominal radical trachelectomy，ART)或腹腔鏡廣泛宮頸切除(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)術(shù)中實(shí)施淋巴結(jié)冰凍病理檢查，等待冰凍病理結(jié)果期間可繼續(xù)后續(xù)手術(shù)步驟切除宮頸腫瘤及其周圍組織，待結(jié)果報(bào)告后決定是否切除子宮體部。由于冰凍病理本身的局限性，以及并非病理學(xué)超分期，其存在一定的假陰性率，即使假陰性率較低；術(shù)中冰凍病理陰性、術(shù)后石蠟病理確定為陽性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，仍需二次手術(shù)和(或)放化療。

鑒于此，可以系統(tǒng)性PLND后暫停手術(shù)，等待石蠟病理結(jié)果，此法特別適合宮頸錐切術(shù)、單純宮頸切除術(shù)(simple trachelectomy，ST)和經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy，VRT)等經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤的FSS。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者，重新啟動(dòng)FSS后續(xù)經(jīng)陰道手術(shù)步驟，而無需再次進(jìn)入腹腔；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者應(yīng)放棄FSS，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)宮頸癌診治指南，推薦首選根治性放化療，其次是RH聯(lián)合術(shù)后放化療；雖然2種方案的腫瘤療效和預(yù)后相近，但后者存在手術(shù)和放療并發(fā)癥疊加，其總并發(fā)癥率顯著高于前者。

2 前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)活檢術(shù)

2.1 SLN活檢術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

系統(tǒng)性PLND是婦科腫瘤醫(yī)生最基本的手術(shù)操作，術(shù)中血管神經(jīng)損傷和術(shù)后大腿部分區(qū)域感覺障礙、盆腔淋巴囊腫甚至下肢淋巴腫等并發(fā)癥依然不容忽視；擬行FSS的患者，系統(tǒng)性PLND對盆腹腔臟器的干擾較大，術(shù)后盆腔粘連重，可嚴(yán)重影響術(shù)后自然妊娠率；而且全部盆腔淋巴結(jié)冰凍病理檢查需要大量的時(shí)間、人力、物力和財(cái)力；若選擇等待盆腔淋巴結(jié)石蠟病理報(bào)告后再行宮頸局部FSS手術(shù)，也存在組織充血水腫、操作困難和術(shù)后感染率增加等二次手術(shù)相關(guān)問題。2005年，SLN的概念引入FSS手術(shù)操作中[1]，即術(shù)中先采用藍(lán)色染料(亞甲藍(lán))、同位素(99mTc標(biāo)記的肌醇六磷酸鹽)、納米碳或吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)等淋巴回流通路示蹤劑腫瘤局部注射，顯示SLN并活檢取樣后立即冰凍病理檢查，大大縮減了PLND的范圍和操作時(shí)間，以及等待冰凍病理報(bào)告的時(shí)間。

根據(jù)無瘤操作技術(shù)原理，SLN活檢術(shù)并不是切取SLN的某一部分，而是整塊切除SLN，保持每個(gè)淋巴結(jié)包膜的完整性；腹腔鏡手術(shù)時(shí)還應(yīng)將SLN裝袋或采用專用器具完整取出，避免切除和取出過程中SLN碎裂可能引起的腫瘤擴(kuò)散，特別是疑有腫瘤轉(zhuǎn)移的SLN；系統(tǒng)性PLND也理應(yīng)如此切除和取出淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織。此外，術(shù)中肉眼判斷或冰凍病理檢查提示SLN腫瘤轉(zhuǎn)移者，推薦行系統(tǒng)性PLND。

Rob等[2]報(bào)道40例早期宮頸癌，先行腹腔鏡SLN切除送冰凍病理，然后系統(tǒng)性PLND送石蠟病理檢查，7天后石蠟病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者行大錐切或ST。其中6例SLN冰凍病理陽性者改行Ⅲ型RH。與石蠟病理結(jié)果比較，SLN冰凍病理檢查無假陰性結(jié)果。1例術(shù)后中心型復(fù)發(fā)者行放化療后62個(gè)月無復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為，SLN可改善FSS安全性。Gil-Ibaez等[3]回顧性分析38例ST或VRT術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡SLN活檢術(shù)的ⅠA1期LVSI陽性至ⅠB1期宮頸癌患者的腫瘤學(xué)結(jié)局。前19例SLN活檢術(shù)后立即行系統(tǒng)性PLND，后19例僅行SLN活檢術(shù)。2組腫瘤大小和組織學(xué)類型無顯著差異。中位隨訪73(1～160)個(gè)月，2組各復(fù)發(fā)2例。4例復(fù)發(fā)者組織學(xué)類型均為腺癌，ⅠB1期3例，ⅠA2期1例，其中3例LVSI陰性。作者認(rèn)為，腹腔鏡SLN活檢術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道FSS對于早期宮頸癌患者是安全的，其在FSS中的作用尚需進(jìn)一步研究，腺癌似乎是復(fù)發(fā)的高危因素。Rob等[4]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后認(rèn)為，由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)對小體積腫瘤(<2 cm)宮頸癌行SLN活檢術(shù)具有較高的特異性、敏感性和陰性預(yù)測值；有足夠的數(shù)據(jù)表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤手術(shù)醫(yī)生使用含99mTc+藍(lán)色染料的SLN示蹤是宮頸癌個(gè)體化手術(shù)的重要組成部分，可增加非根治性手術(shù)或FSS的安全性。Kadkhodayan等[5]系統(tǒng)復(fù)習(xí)67篇關(guān)于SLN活檢對于宮頸癌淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性的文獻(xiàn)并進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，SLN總檢出率為89.2%(95%CI：86.3%～91.6%)，總的敏感性為90%(95%CI：88%～92%)；SLN檢出率和敏感性與所采用的示蹤劑(藍(lán)色染料、同位素或二者聯(lián)合)和術(shù)前新輔助化療存在相關(guān)性，雙側(cè)盆腔SLN均顯影者的敏感性高于單側(cè)顯影者；SLN示蹤還可識(shí)別常規(guī)淋巴結(jié)切除范圍以外的SLN。作者認(rèn)為，SLN示蹤是一種準(zhǔn)確評估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，小腫瘤、低分期患者假陰性率較低；SLN示蹤可為早期宮頸癌精確分期提供更多的組織學(xué)信息；對于擬行FSS和新輔助化療后的早期宮頸癌，SLN示蹤活檢的作用尚需進(jìn)一步研究。

由此可見，SLN活檢冰凍病理檢查對于早期宮頸癌患者FSS術(shù)中淋巴結(jié)狀態(tài)評估相對準(zhǔn)確，安全可行，特別適合腫瘤較小、分期較低的患者，還可顯示常規(guī)淋巴結(jié)切除區(qū)域外的SLN，由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)實(shí)施SLN活檢術(shù)具有更好的特異性、敏感性和陰性預(yù)測值。SLN檢出率和敏感性與所采用的示蹤劑和術(shù)前新輔助化療有關(guān)。

2.2 SLN示蹤劑的選擇

Du等[6]的研究包括68例ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌擬行ART者，術(shù)前1天宮頸3、6、9和12點(diǎn)鐘位置注射99mTc標(biāo)記的肌醇六磷酸鹽，術(shù)中定位并切除SLN送冰凍切片檢查后繼續(xù)系統(tǒng)性PLND和(或)PALND，SLN冰凍病理陰性者繼續(xù)行ART。所有淋巴結(jié)送常規(guī)病理和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色檢測微轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，SLN檢出率為94.1%(64/68)，其中8例SLN冰凍病理陽性，最終病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，SLN敏感性和準(zhǔn)確性分別為100%(8/8)和100%(64/64)，60例SLN陰性者ART成功。中位隨訪38(3～84)個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，無腫瘤相關(guān)性死亡。作者認(rèn)為，采用99mTc標(biāo)記的肌醇六磷酸檢測SLN評估早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)準(zhǔn)確而且安全。Salvo等[7]對188例早期宮頸癌先行SLN活檢術(shù)[包括藍(lán)色染料、99mTc-硫膠體和(或)ICG等示蹤劑]，隨后行系統(tǒng)性PLND。35例(19%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。170例(90%)檢出SLN，其中雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)顯影117例(62%)，83%的SLN位于盆腔，SLN檢出率在不同示蹤劑、手術(shù)途徑、先行錐切與否、腫瘤<2 cm或≥2 cm之間無顯著差異。體重指數(shù)(BMI)>30的患者SLN雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)顯影率顯著低于BMI較低者(P=0.03)。SLN轉(zhuǎn)移者中，78%為H&E染色檢出，22%需要超分期或免疫組化；僅1例假陰性；采用現(xiàn)有示蹤劑檢出SLN的敏感性為96.4%(95%CI：79.8%～99.8%)，陰性預(yù)測值為99.3%(95%CI：95.6%～100%)。作者認(rèn)為，SLN活檢術(shù)對于早期宮頸癌患者具有非常高的敏感性和陰性預(yù)測值，并呼吁改變早期宮頸癌治療標(biāo)準(zhǔn)，即將系統(tǒng)性PLND改為僅行SLN活檢術(shù)。Buda等[8]對65例宮頸錐切術(shù)后ⅠA～ⅠB1期宮頸癌采用99mTc±藍(lán)色染料(23例)或ICG(42例)示蹤SLN，然后行系統(tǒng)性PLND及FSS或RH。結(jié)果顯示，共檢出220個(gè)SLN，99mTc±藍(lán)色染料組和ICG組檢出SLN中位數(shù)分別為2(1～5)和3(2～15)個(gè)，SLN檢出率分別為95.7%和100%(P=0.354)，ICG組雙側(cè)顯影率高于99mTc±藍(lán)色染料組(95.2% vs. 69.6%，P=0.016)；僅12%(8/65)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，99mTc±藍(lán)色染料組2例，ICG組6例。作者認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)不影響2種示蹤方法SLN檢出率，使用ICG者雙側(cè)顯影率更高。Ulain等[9]系統(tǒng)復(fù)習(xí)8項(xiàng)回顧性研究包括661例患者，ICG雙側(cè)和單側(cè)SLN顯影率顯著高于其他3種示蹤劑聯(lián)合使用，但SLN總檢出率無差異，ICG較99mTc+藍(lán)色染料具有更高的雙側(cè)顯影率，即使聯(lián)合人血清白蛋白后ICG也未能顯出更優(yōu)的SLN檢出率。作者認(rèn)為，ICG優(yōu)于其他示蹤劑，宮頸癌患者不需要ICG吸收人血清白蛋白作為SLN示蹤劑。Lührs等[10]在65例計(jì)劃行機(jī)器人廣泛宮頸/子宮切除術(shù)的宮頸癌患者中采用ICG和99mTc納米膠體宮頸注射示蹤SLN，其中ⅠA2期以上者檢出SLN后行系統(tǒng)性PLND。雙側(cè)顯影率ICG為98.5%，99mTc納米膠體為60%(P<0.01)；2種示蹤劑聯(lián)合使用并未提高雙側(cè)顯影率；99mTc納米膠體檢出3例(5%)ICG顯影陰性的無轉(zhuǎn)移SLN，不影響雙側(cè)顯影率；8例(12%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者都有至少1個(gè)SLN轉(zhuǎn)移；20個(gè)有轉(zhuǎn)移的SLN中，7個(gè)(35%)由ICG檢出，12個(gè)(60%)ICG和99mTc納米膠體聯(lián)合檢出。作者認(rèn)為，ICG示蹤SLN檢出率顯著高于99mTc納米膠體，能檢出所有腫瘤轉(zhuǎn)移的SLN；ICG與99mTc納米膠體聯(lián)合應(yīng)用并不改善雙側(cè)SLN顯影率。

雖然現(xiàn)有各種示蹤劑對SLN的檢出率并無顯著性差異，但I(xiàn)CG具有更高的雙側(cè)SLN顯影率，因而可能更優(yōu)于其他示蹤劑。臨床上，ICG注射后淋巴通路顯影速度過快、數(shù)量過多，很難區(qū)分SLN與非SLN，切除所有顯影的淋巴結(jié)有時(shí)基本接近系統(tǒng)性PLND/PALND。雖然目前的研究并不支持，但若將ICG與白蛋白等較大分子偶聯(lián)、減少注射量或者稀釋后注射等，有可能降低ICG顯影速度和減少顯影淋巴結(jié)數(shù)量，從而確定真正的SLN。

3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)檢測新方法

在獲取SLN或系統(tǒng)性PLND后，冰凍病理或石蠟病理都有其局限性和假陰性率，特別是淋巴結(jié)中微小轉(zhuǎn)移病灶或孤立腫瘤細(xì)胞的檢出。一些新的檢測方法逐漸進(jìn)入冰凍或石蠟病理檢測中，如印跡細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)超分期、腫瘤細(xì)胞核酸檢測等。

Sonoda等[11]回顧性分析201例擬行ST者術(shù)中印跡細(xì)胞學(xué)及冰凍切片檢查的準(zhǔn)確性，總共610個(gè)SLN，印跡細(xì)胞學(xué)和冰凍切片檢查的特異性均為100.0%，而敏感性分別為58.6%和65.5%；沿短軸方向間隔2 mm切片的診斷敏感性高于沿縱軸方向的二等分切片；印跡細(xì)胞學(xué)糾正了2例冰凍切片的假陰性，導(dǎo)致術(shù)中冰凍切片假陰性診斷的原因是SLN微轉(zhuǎn)移灶或孤立腫瘤細(xì)胞。作者認(rèn)為，術(shù)中SLN診斷準(zhǔn)確性尚需改善，尤其是微轉(zhuǎn)移灶者。

Cibula等[12]認(rèn)為，在早期宮頸癌的治療中，SLN活檢術(shù)已越來越多地用以取代系統(tǒng)性PLND，但許多SLN相關(guān)的重要問題尚未解決，如可靠檢測SLN微轉(zhuǎn)移的必要性，SLN病理學(xué)超分期的需求，術(shù)中檢測SLN受累的低準(zhǔn)確性，以及SLN陰性者非SLN盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)未知，且無任何前瞻性證據(jù)，在≥ⅠB1期宮頸癌患者中采用SLN活檢術(shù)替代系統(tǒng)性PLND的腫瘤安全性仍然有限?？傮w而言，未行系統(tǒng)性PLND，也未進(jìn)行病理學(xué)超分期檢查的SLN活檢術(shù)是不可靠的淋巴結(jié)分期方法。淋巴結(jié)狀態(tài)評估最低標(biāo)準(zhǔn)包括：所有SLN保持完整，初始切片未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移者應(yīng)采取多層面檢查和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色的病理學(xué)超分期方法，以便盡可能地檢出宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移，包括以2 mm的間隔橫向切取SLN組織石蠟包埋，并以200 μm的間隔切取至少2張以上石蠟切片，1張切片行H&E染色，若未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則另1張切片行細(xì)胞角蛋白免疫組化染色，保留1張未染色切片，以防H&E或細(xì)胞角蛋白免疫組化染色出問題時(shí)備用。然而，在對上述觀點(diǎn)的評議中，Colpaert等[13]認(rèn)為，病理學(xué)超分期方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，建議在關(guān)于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞對腫瘤預(yù)后和治療影響的確切數(shù)據(jù)(SENTIX和SENTICOL Ⅲ)報(bào)告之前，推薦切片間隔500 μm。相反，Cibula等[14]認(rèn)為，間隔500 μm切片可能漏掉500 μm以下或形狀不規(guī)則的更大腫瘤；根據(jù)現(xiàn)有資料，任何類型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是指導(dǎo)宮頸癌治療的重要因素，在宮頸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的預(yù)后價(jià)值確定之前，更謹(jǐn)慎的病理學(xué)超分期方法為最佳選擇。Kocian等[15]回顧性分析2007年1月～2016年12月單中心SLN活檢術(shù)資料，納入ⅠA～ⅡB期宮頸癌、常見腫瘤類型、術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、術(shù)中SLN至少一側(cè)顯影者，除外術(shù)中SLN冰凍病理切片陽性而取消手術(shù)者；所有SLN活檢術(shù)后均嚴(yán)格進(jìn)行病理學(xué)超分期切片。226例中，38例(17%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞分別為14例、16例和8例；中位隨訪65個(gè)月，22例復(fù)發(fā)；總無病生存率90%，其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為93%，淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移者為89%，微轉(zhuǎn)移者為69%，孤立腫瘤細(xì)胞者為87%。作者認(rèn)為，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者無病生存和總生存率明顯較低，應(yīng)與淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移者同等治療，SLN病理學(xué)超分期檢查應(yīng)該成為早期宮頸癌治療中的一部分。

Bizzarri等[16]首次采用一步核酸擴(kuò)增法(one-step nucleic acid amplification，OSNA)快速檢測早期宮頸癌患者SLN中細(xì)胞角蛋白19-mRNA，評價(jià)SLN中腫瘤微轉(zhuǎn)移率以及敏感性和陰性預(yù)測值。選擇ⅠA1期伴LVSI陽性～ⅠB1期宮頸癌18例，采用ICG宮頸注射示蹤SLN，切除送術(shù)中OSNA檢測，然后行系統(tǒng)性PLND。4例單側(cè)SLN顯影，14例雙側(cè)顯影；OSNA檢出SLN微轉(zhuǎn)移6例，均為雙側(cè)SLN顯影者。OSNA檢出SLN轉(zhuǎn)移的敏感性和陰性預(yù)測值分別為85.7%和96.1%。作者認(rèn)為，OSNA可用于早期宮頸癌術(shù)中檢測SLN低容量轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性及所檢測到的低容量轉(zhuǎn)移對生存的影響尚需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

基于上述研究和專家觀點(diǎn)，SLN活檢術(shù)中雙側(cè)顯影者的SLN能夠較好地反映擬行FSS的早期宮頸癌年輕患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，具有替代系統(tǒng)性PLND的潛質(zhì)；病理學(xué)超分期聯(lián)合細(xì)胞角蛋白免疫組化檢測或OSNA能夠很好地解決臨床病理學(xué)檢查存在的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞漏診問題。我們認(rèn)為，為確保擬行FSS者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)評估的高準(zhǔn)確性和最低假陰性率，SLN活檢術(shù)中雙側(cè)顯影者的SLN冰凍病理檢查陰性時(shí)，推薦采用SLN病理學(xué)超分期聯(lián)合細(xì)胞角蛋白免疫組化或OSNA檢測等新技術(shù)進(jìn)一步評估；單側(cè)或雙側(cè)SLN未顯影者，推薦系統(tǒng)性PLND送冰凍或石蠟病理檢查評估。