馬 郖 綜述 阿永俊 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，昆明 650000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的可伴單一或多個器官功能衰竭的急腹癥之一。根據(jù)2012年修訂的《亞特蘭大胰腺共識》，將AP分為3個等級：輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)與重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。此3種類型臨床過程及轉(zhuǎn)歸不同，其中SAP與MSAP病情進展較快，治療困難，病死率高達30%[1]。自荷蘭胰腺中心提出“step-up”以來，創(chuàng)傷遞進式治療方式逐漸被廣大臨床醫(yī)師所認可，2015年《中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識》[2]也強調(diào)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，建議采用“升階梯”方式治療SAP。本文就目前微創(chuàng)外科治療SAP的適應(yīng)證、干預(yù)時機和發(fā)展狀況文獻總結(jié)如下。

1 SAP治療的認識與現(xiàn)狀

SAP的第1個死亡高峰貫穿疾病早期，是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)轉(zhuǎn)變發(fā)展為多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)的過程。因此，SAP的早期治療強調(diào)器官功能的監(jiān)測保護、液體復(fù)蘇與內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)[3]。第2個死亡高峰是形成感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)后繼發(fā)敗血癥，加之長期慢性消耗，機體免疫力下降，導(dǎo)致死亡率升高，預(yù)后不良[4]。

傳統(tǒng)外科干預(yù)多為開放式壞死組織清創(chuàng)術(shù)或引流減壓術(shù)，強調(diào)胰腺包膜切開、胰周及腹膜后的廣泛探查，手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其對早期SAP患者打擊極其嚴重，相比之下微創(chuàng)手術(shù)更具優(yōu)勢[5]。近年來，“step-up”微創(chuàng)理念被廣泛接受，處理方式為對SAP局部壞死物聚集或包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)，以step-up進行干預(yù)，即先行經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡下置管引流，若病情無改善，采用內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)或視頻輔助壞死組織清除等，病情仍無緩解采用常規(guī)手術(shù)治療。

值得指出的是，SAP早期手術(shù)死亡率極高，各國指南均推薦發(fā)病后4周左右進行手術(shù)干預(yù)[6～8]。如果將手術(shù)干預(yù)時間推遲到28～30 d以上，可有效降低死亡率，此時胰腺周圍壞死界限清楚，壞死灶易被清除，其內(nèi)血管或周圍腸管表面亦有肉芽形成，可顯著降低手術(shù)損傷的風(fēng)險，但如果機械的套用指南很容易錯過最佳的干預(yù)時機。SAP合并腹腔間隔室綜合征極易發(fā)展成為MOF，故此時與延期引流相比，早期引流可能存在某些優(yōu)勢[9,10]。

2 SAP的微創(chuàng)治療方式

2.1 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) ( percutaneous catheter drainage，PCD)

PCD是在超聲或 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至壞死區(qū)域，放置導(dǎo)管，抽出膿液或壞死組織后，留置引流管對壞死區(qū)域持續(xù)沖洗引流。穿刺路線包括腹膜后途徑和經(jīng)腹腔途徑。PCD的首選途徑是腹膜后途徑，即從腎前筋膜的前方、結(jié)腸后和(或)十二指腸后方到達相應(yīng)位置，可避免腸漏或壞死物播散。PCD后72 h內(nèi)新發(fā)器官衰竭被認為是PCD失敗，需要及時進行手術(shù)干預(yù)。此方法優(yōu)勢在于操作簡便，術(shù)后管理方便，可調(diào)整性強。缺點在于可能引發(fā)引流管逆行感染，且壞死的胰腺組織液化時間較長，需長期置管；壞死組織容易堵塞引流管，導(dǎo)致引流不充分，需反復(fù)更換引流管，導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低。故指南要求在腹腔滲液減少后盡早拔除。

通常PCD指征為：CT檢查提示有“氣泡征”、影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下穿刺吸引+細菌學(xué)檢查陽性或出現(xiàn)發(fā)熱、消耗嚴重等臨床癥狀時。美國胃腸病協(xié)會推薦早期出現(xiàn)需處理的胰腺壞死或已形成WON的患者，可優(yōu)先選擇PCD。此外，當壞死病灶擴散至結(jié)腸旁溝或盆腔時，內(nèi)鏡或外科干預(yù)后仍存在殘余胰腺壞死時也推薦PCD。20世紀90年代后期，Gmeinwieser等[11]首次報道PCD治療SAP。Freeny等[12]1998年發(fā)表第1篇評價PCD治療IPN療效的研究。荷蘭研究小組[13]主張在發(fā)病14～21 d內(nèi)進行早期干預(yù)。冀亮等[14]報道PCD治療早期SAP的中位時間為發(fā)病后12 d。一項系統(tǒng)評價研究[15]顯示，PCD術(shù)后56%的患者無需行額外的壞死組織清除術(shù)，但臨床中單獨使用PCD的治療效果并不理想。大量的研究是將PCD作為過渡性引流治療策略，因此，PCD通常只作為微創(chuàng)干預(yù)的橋梁。

2.2 視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù)(video assisted retroperitoneal debridement，VARD)

VARD根據(jù)壞死感染灶部位選擇PCD路徑，取腋中線附近、距離皮膚最近的點。以PCD穿刺點為中心縱向或橫向切開皮膚3～6 cm，電刀切開皮下脂肪、肌肉、筋膜直至膿腔，直視下使用常規(guī)手術(shù)器械如無齒卵圓鉗，取出周圍松動壞死組織，沖洗膿腔，使膿腔較為空曠，插入膽道鏡、腹腔鏡或者腎鏡，在視頻輔助下進一步清除壞死組織[16]。此方式的優(yōu)點在于在直視進行操作。部分病例可一次性完成包裹性壞死組織清除，安全性強，有效減少重復(fù)操作。VARD可以安全有效地解決PCD存在的技術(shù)難點，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率并縮短引流時間，缺點是膿腔位置需要靠近體表，否則小切口無法到達，并且VARD也難以避免消化道漏、出血、胰漏和MOF的發(fā)生。

VARD常適用于PCD術(shù)后效果不佳，需進一步清創(chuàng)處理的患者，是“升階梯治療”重的一環(huán)。2010年van Santvoort等[6]比較45例開腹手術(shù)與43例升階梯治療SAP，升階梯治療組35%的患者單純行PCD，其余患者行VARD聯(lián)合PCD，結(jié)果顯示升階梯治療組患者新發(fā)MOF發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組(12% vs. 40%,P=0.002),切口疝發(fā)生率明顯低于開腹組(7% vs.24%，P=0.03)，二者的風(fēng)險比為0.57(95%CI：0.38～0.87,P=0.006)，說明VARD可作為PCD和開腹手術(shù)的銜接，能有效改善SAP患者的預(yù)后。2018年荷蘭胰腺研究小組[17]更新了van Santvoort等[6]研究的后續(xù)隨訪結(jié)果，升階梯治療組與開腹組比較術(shù)后死亡或發(fā)生重大并發(fā)癥發(fā)生率更低(44% vs.73%，P=0.004)，胰腺外分泌功能不全發(fā)生率更低(29% vs. 56%，P=0.03),胰腺內(nèi)分泌功能不全發(fā)生率更低(40% vs.64%，P=0.05)，表明PCD聯(lián)合VARD與開腹手術(shù)結(jié)合的升階梯治療可以顯著降低患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和內(nèi)外分泌功能不全發(fā)生率。近幾年，VARD的應(yīng)用方式在不斷創(chuàng)新與改進，視頻輔助工具的聯(lián)合應(yīng)用也有一定參考意義[18]。

2.3 內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁引流術(shù)(endoscopic transmural drainage，ETD)和內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(endoscopic transluminal necrosisctomy，ETN)

ETD在直視或超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrsonography，EUS)進入壞死腔，經(jīng)胃后壁或十二指腸側(cè)壁打孔，之后通過孔道穿刺進入 WON，使用球囊或內(nèi)鏡下擴張引流通道后放置引流管進行壞死組織沖洗引流或引流管經(jīng)鼻腔引出體外。EUS可行大部分區(qū)域的可視化穿刺，同時可以避開重要血管。

通常ETD的適應(yīng)證：用于WON與胃、十二指腸相鄰時，無菌性WON或其他位置的WON引起壓迫性疼痛且保守治療無效時[19,20]。經(jīng)ETD 治療后病情未改善或進一步惡化則行ETN，包括使用內(nèi)鏡通過進一步擴張引流通道進入壞死腔，使用各種器械進行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后放置2 枚豬尾狀引流管引流壞死區(qū)域。ETN可按計劃或按需執(zhí)行，當壞死組織較多、感染癥狀反復(fù)發(fā)作時，在內(nèi)鏡下可反復(fù)多次清創(chuàng)引流，安全性強，創(chuàng)傷小，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。2012年Bakker等[21]的PENGUIN試驗結(jié)果顯示，ETN相比開腹手術(shù)組顯著降低IL-6水平(P=0.004),改善器官衰竭發(fā)生率(0% vs.50%，P=0.03),但由于病例選擇偏移，較受爭議。另一項更大的隨機對照研究(TENSION試驗)[22]顯示，內(nèi)鏡治療與開腹手術(shù)死亡率差異無顯著性(8.8% vs. 6.3%，P=0.999)，但內(nèi)鏡治療組未發(fā)生腸漏或胰漏(0% vs. 28.1%，P=0.001)，且住院費用低(75 830美元vs.117 492美元，P=0.039)。盡管目前內(nèi)鏡step-up治療總優(yōu)勢并不明顯，作為壞死組織引流、清除的初次手段成功率比PCD 更高[23]。

目前，已證實ETN具有安全良好的清創(chuàng)效果，但清創(chuàng)的最佳時間、次數(shù)及程度仍不確定，每個過程都有出血和穿孔的風(fēng)險[24]。因此，明確ETN時機對于獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要，但如果尚未有明顯界限的壞死病灶應(yīng)禁用ETN。ETN、ETD不僅對成人安全有效，同時也為小兒急性炎患者胰周積液的治療提供一種安全，有效的微創(chuàng)方法[25]。

2.4 腹腔鏡胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)(laparoscopic pancreatic necrosectomy，LPN)

經(jīng)腹腹腔鏡清除術(shù)進入壞死區(qū)域的途徑與開放性壞死組織切除術(shù)的途徑大同小異，可分為經(jīng)胃途徑和經(jīng)腹途徑。經(jīng)胃途徑常用于WON 階段，即在經(jīng)胃前壁插入套管，確定膿腫位置后，在胃后壁做一線形切口，進行壞死組織清創(chuàng)，壞死組織可直接引流到胃內(nèi)，通過腸道排出。經(jīng)腹途徑適用于不具有明顯界限的急性胰周壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC) 階段。為減少對腹腔正常間隙的損傷，降低出血、消化道漏和腹腔感染等風(fēng)險，較多醫(yī)生選擇腹膜后入路、網(wǎng)膜囊入路或二者聯(lián)合進行組織清創(chuàng)。優(yōu)點是探查范圍廣，可對小網(wǎng)膜囊及膿腫腔、腹腔、盆腔進行探查和引流，但破壞腹腔正常間隙，易引起腹腔感染的播散，同時具有視野清晰、壞死組織清除徹底、止血手段豐富等特點。

LPN適應(yīng)證：①臨床診斷明確，持續(xù)高熱，生命體征不平穩(wěn)；②經(jīng)系統(tǒng)的重癥監(jiān)護治療，腹膜炎體征逐漸加重、范圍逐漸擴大；③腹脹加重、腹內(nèi)壓明顯升高；④臨床癥狀重，可能發(fā)生MODS，且CT檢查顯示意外侵犯范圍擴大[26]。Worhunsky等[27]對21例腹腔鏡下經(jīng)胃清創(chuàng)術(shù)進行分析，按Clavien-Dindo分級，71%患者未發(fā)生(n=9)或僅發(fā)生(n=6)輕微術(shù)后并發(fā)癥,6例發(fā)生Clavien-Dindo 3級及以上并發(fā)癥，其中1例死亡(5%)，說明腹腔鏡下經(jīng)胃清創(chuàng)術(shù)可以安全降低并發(fā)癥發(fā)生率，也避免其他微創(chuàng)方法多次清創(chuàng)的不足。梅志彪等[28]報道經(jīng)腹膜后入路LPN治療老年患者SAP，結(jié)果表明經(jīng)腹膜后入路LPN雖然延長手術(shù)時間[(103.42±10.32)min vs.(90.07±12.01)min，P<0.05]，但能減少術(shù)中出血量[(72.31±15.63)ml vs.(146.36±28.26)ml，P<0.05]，縮短術(shù)后康復(fù)時間[(30.21±4.56)d vs. (51.24±5.03)d，P<0.05]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.58% vs.51.61%，P<0.05)。LPN優(yōu)勢在于可以避免干擾正常腹腔間隙，視野清晰清除徹底，安全性較高，但手術(shù)需要建立氣腹，可能會造成感染灶播散[29]。

2.5 腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy,MARPN)

術(shù)前通過B超或CT定位確定胰腺壞死組織位置、膿腔大小及液化程度，于肋緣下方處做小切口進入后腹膜間隙，觀察并確定膿腔位置，再逐漸擴大切口，使用卵圓鉗鉗夾并取出膿性壞死組織，術(shù)后溫鹽水沖洗膿腔，腹膜后間隙放置多根引流管，進行術(shù)后引流和膿腔灌洗。單次手術(shù)無法完全清除，可待竇道形成后經(jīng)竇道進行多次壞死組織清除。相對于經(jīng)腹入路，此入路對腹腔內(nèi)臟器干擾較小，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低，但不應(yīng)過分強調(diào)一次性清除壞死組織，以防大出血或腸瘺等嚴重并發(fā)癥。

MARPN適應(yīng)證：①腹腔內(nèi)壞死范圍較為局限且壞死腔接近體表，周圍無腸管或其他重要臟器遮擋，術(shù)中不易造成繼發(fā)損傷；②PCD術(shù)后膿毒血癥未能完全緩解或壞死組織無法有效引流；③傳統(tǒng)開放手術(shù)后腹腔局部存在殘余感染。MARPN是對微創(chuàng)引流和開放手術(shù)的一種補充，國內(nèi)外的文獻報道采用MARPN治療的患者均無一例死亡[30～33]。2010年Raraty等[34]比較137例SAP行MARPN治療與52例SAP開腹手術(shù)治療，MARPN組比開腹組術(shù)后器官衰竭發(fā)生率低(31% vs. 56%，P<0.0001)、術(shù)后ICU轉(zhuǎn)診率低(43% vs.77%，P<0.0001)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(55% vs.81%，P=0.001)、死亡率低(19% vs.38%，P<0.0001),證實MAPRPN可減少SAP患者的并發(fā)癥，降低住院需求，降低病死率。

3 開放性胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)(open pancreatic necrosectomy，OPN)治療SAP的價值

即使微創(chuàng)方法不斷發(fā)展，這些技術(shù)手段也很難一次性清除壞死組織，多次清創(chuàng)及多點引流增加風(fēng)險，勢必導(dǎo)致患者病情反復(fù)。OPN作為經(jīng)典治療手段，在一些危重患者或持續(xù)惡化風(fēng)險的患者中仍有重要意義[35]。OPN可以清楚觀察到胰腺及周圍壞死的情況，對出血進行有效及時的止血，及時修補臟器穿孔，較為徹底的清除感染壞死灶。

OPN的適應(yīng)證為當上述所有微創(chuàng)治療無法控制感染性胰腺壞死及并發(fā)癥(持續(xù)腸漏、胰腺管中斷綜合征等)引起慢性胰腺炎以及腸梗阻時，OPN仍是第一或唯一選擇。雖然關(guān)于step-up治療模式的相關(guān)報道顯示其在病死率、降低術(shù)后并發(fā)癥方面都優(yōu)于OPN,但冀亮等[14]研究顯示10%～20%的SAP繼發(fā)感染者最終都需要行OPN。耿誠等[36]研究顯示針對WON的治療，step-up的治療模式處理不徹底，塊狀壞死組織引流受到限制，故OPN是治療WON的較好方法。因此，在微創(chuàng)不斷發(fā)展的今天，仍不可忽視傳統(tǒng)開腹手術(shù)的重要性。

4 小結(jié)

隨著微創(chuàng)理念不斷更新，先進的治療技術(shù)和方法不斷加以應(yīng)用，SAP的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率已有所下降，但在治療與管理上也存在很多問題：①開腹還是微創(chuàng)不是一個單一的選擇題，不能過度依賴某種單一方式，考慮到團隊經(jīng)驗和現(xiàn)有的醫(yī)療條件，多元化多學(xué)科的綜合治療在基層仍難以開展；②對于時機的把控仍缺少整體性，SAP的疾病發(fā)展過程變化多、快，涉及急診、普外科、ICU等，治療理念也不盡相同，對病人病情缺乏整體性、動態(tài)的掌控，容易錯過最佳治療時機[32]；③SAP微創(chuàng)術(shù)后的管理與協(xié)作更需兼顧損傷控制、分階段個體化治療。

微創(chuàng)手術(shù)方式各具特點，應(yīng)用時機和適應(yīng)證也不盡相同。無論采取何種方式均應(yīng)考慮創(chuàng)傷大小、手術(shù)安全性以及清創(chuàng)的有效性[37]。根據(jù)IPN的部位及類型選擇針對性的微創(chuàng)外科干預(yù)更加合理，但機械或單一的套用某種手術(shù)方式可能會導(dǎo)致治療的失敗，故多種微創(chuàng)方式聯(lián)合應(yīng)用才可彌補單一技術(shù)的不足，獲得較好的治療效果。

SAP的治療遵循“3D”策略[延期手術(shù)(delay)、引流(drain)和清創(chuàng)(debride)][38]及“五化”模式(微創(chuàng)化、階段化、多學(xué)科化、專業(yè)化、多元化)，而多學(xué)科協(xié)作亦應(yīng)貫穿SAP的整個治療過程?，F(xiàn)階段數(shù)字醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實等新興內(nèi)容的出現(xiàn)[39]，進一步拓寬診療思路，有利于精準規(guī)劃手術(shù)入路、避免手術(shù)損傷，SAP的治療仍任重道遠。