□ 徐偉鋒 XU Wei-feng 徐圓圓 XU Yuan-yuan

2017年7月，國務院辦公廳《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)中明確提出公立醫(yī)院要堅持以人民健康為中心，意味著公立醫(yī)院需要強化社會責任，以人民健康為重，當患者需求與醫(yī)院經營效益發(fā)生沖突時，醫(yī)院應承擔起應有的社會責任?；谛箩t(yī)改精神，公立醫(yī)院應該重新審視現(xiàn)行績效管理中存在的重經濟效益、忽視社會效益問題，改進績效管理考評指標與考評辦法，鼓勵公立醫(yī)療機構在提高自身技術服務能力的同時，為保障人民群眾的醫(yī)療健康服務的基本需求，以適應新時期醫(yī)改政策及社會經濟發(fā)展的需要。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，DRG(疾病診斷相關組)付費已經成為各地醫(yī)保管理機構首選的管理手段，這一付費模式的改革給公立醫(yī)院的績效模式管理和探索提出了新的挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院績效管理存在的問題

績效管理是醫(yī)院管理的生命線，能否及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行改進，將決定公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，因此，醫(yī)院應當正視績效管理中存在的問題，調整績效分配中不當?shù)募钪笜耍龑пt(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展。筆者認為，目前公立醫(yī)院績效管理主要存在以下問題。

1.未充分重視公立醫(yī)院的公益屬性。公立醫(yī)院績效管理忽視公立醫(yī)院公益屬性有多方面原因，從發(fā)展模式來說，政府的直接投入相對醫(yī)院運營結果來說偏低，相關政策的落實監(jiān)管缺失，導致公立醫(yī)院發(fā)展主要依靠經營獲取收益，使得績效管理中對經營效率和經濟指標的重視程度超過了公益性指標。在政府價格管理方面，對勞務價格管控過嚴，直接導致醫(yī)院勞務服務獲得的收益過低，容易誘導藥品、耗材等過度使用的不合理現(xiàn)象。

公立醫(yī)院的發(fā)展應當以公益性和社會效益為重，兼顧經濟效益，最終實現(xiàn)社會效益和經濟效益的統(tǒng)一。在管理理念上，醫(yī)院應堅持公立醫(yī)院的公益性質，將救死扶傷、扶危濟困作為醫(yī)院的出發(fā)點和落腳點。在管理方式上要吸收企業(yè)管理的模式，充分調動醫(yī)院內部醫(yī)務人員服務的積極性，提高工作效率。

2.缺乏有效的績效評價管理體系。公立醫(yī)院績效評價管理體系發(fā)展較晚，有些公立醫(yī)院為了方便，直接照搬照抄其他醫(yī)院或企業(yè)的績效管理模式，忽略了公立醫(yī)院及醫(yī)院自身的定位與特點，未能結合醫(yī)院實際情況建立科學、有效的績效評價管理體系。一些醫(yī)院績效評價管理體系往往過分關注醫(yī)院的經濟運營狀況，缺乏患者及醫(yī)院整體效能評價指標，加之醫(yī)院績效前期的規(guī)劃和后續(xù)的反饋問題，導致績效評價浮于一些數(shù)據(jù)的堆積，不利于管理效率及員工積極性的提高。

3.缺少專業(yè)績效管理人才。醫(yī)院雖有不少財務及管理類人才，但是由于醫(yī)療業(yè)務及醫(yī)院管理工作的特殊性與復雜性，缺少一批既懂醫(yī)療又擅長管理分析的綜合性績效管理人才，無法滿足醫(yī)院日益增長的精益化管理需求。

4.員工參與程度低。好的績效管理能夠產生上下聯(lián)動的效果，幫助醫(yī)院實現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標。但是一些醫(yī)院的績效管理制度大部分是醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求制定的，缺少與科室及員工的溝通與反饋。因此即使績效管理制度已事先進行討論并按程序進行公示，也會讓員工產生“缺乏民主”的感覺，員工覺得自己的意見沒有被聽取，各種績效考核都只是在給自己增加麻煩，打擊了積極性。

5.績效管理模式與醫(yī)保DRG付費脫節(jié)。醫(yī)保采取DRG支付方式對醫(yī)院產生的影響與沖擊無疑是巨大的，特別是醫(yī)院的績效管理。繼續(xù)延用老的績效管理模式，將會使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展軌道，從而影響醫(yī)院各項目標的實現(xiàn)。

但在對DRG支付模式依舊處于探索階段的醫(yī)院來說，短時間內設計出合理、有效的績效管理制度基本是不可能的，因此目前大部分醫(yī)院的績效管理模式與新的醫(yī)保支付模式是脫節(jié)的，如何抓住這個契機，通過績效管理模式的轉變，讓醫(yī)院從規(guī)模擴張走向質量效益增長是接下來大部分醫(yī)院要考慮的問題。

6.績效管理信息化程度有待加強。有效的績效管理體系必須要有強大的信息系統(tǒng)支持。目前公立醫(yī)院與績效管理相關的信息化建設項目推進緩慢，部分醫(yī)院的績效核算過程還是采用電子表格形式，績效考核體系中各指標的獲取也只能通過相關職能科室的手工匯總計算獲得，不但效率低下，還影響核算的準確性。隨著醫(yī)院業(yè)務復雜性的增加，管理層對各項數(shù)據(jù)要求的提高，績效管理信息化進程的推進刻不容緩。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效管理原則

公立醫(yī)院是國家衛(wèi)生服務事業(yè)的主體，其主要職責是為人民群眾提供基本的醫(yī)療服務，同時還肩負著急救、救災、援外、支邊等社會責任。為進一步推進公立醫(yī)院改革，完善公立醫(yī)院管理，各家醫(yī)院必須緊跟國家醫(yī)改政策，同時結合自身運營模式和現(xiàn)狀，探索出既能提高醫(yī)療服務質量，又能提升醫(yī)院運營效率的績效管理改進原則[1]。

1.應堅持“公益性”原則。公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主體，應始終保持公益性，不能以追求經濟利益為目的。公立醫(yī)院以公益性為主導，是人民群眾的愿望與呼聲，是人民群眾健康醫(yī)療的重要保障。只有深化醫(yī)改，堅持走公益化的道路，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.應突出精益醫(yī)療管理原則。精益是從宏觀的角度出發(fā)，通過實施整體措施解決問題?？冃Ч芾硎莿討B(tài)管理的過程，需要不斷的優(yōu)化與改進。只有將精益管理理念引入醫(yī)院，應用到績效管理中，才能不斷思考、改進優(yōu)化流程，提高績效管理水平。

3.應遵循公開公平公正原則。醫(yī)院的績效管理必須遵循公開公平公正的原則，才能發(fā)揮績效管理的應有的作用。公開是指，在績效考核過程中，將績效考核的各項原則、指標、數(shù)據(jù)及考核結果等向員工公開。公開，是公平、公正的基礎。公平是指，考核過程中遵循既定的考核原則，不徇私舞弊。公正是指，在績效考核結果的運用上，嚴格按照績效考核制度執(zhí)行，同時允許職工申訴。只有公開公平公正的績效考核制度，才能得到員工的認同，才能做到切實可行，從而提升醫(yī)院工作人員的參與度和責任感，達到績效考核的目的。

4.應堅持“以調動員工工作積極性為目標”原則?？冃Ч芾淼闹匾繕酥皇钦{動員工工作積極性?？冃Ч芾響獙⑨t(yī)院發(fā)展目標與個人工作目標相結合，將醫(yī)院的發(fā)展目標分解到科室，科室再分解到醫(yī)護個人，這樣才能保證醫(yī)院發(fā)展目標與員工工作目標的高度統(tǒng)一。在醫(yī)院績效管理中，應有效促進醫(yī)務人員個人價值的實現(xiàn)，不斷提升醫(yī)務人員勞動價值的認同感與獲得感。只有充分調動醫(yī)護人員的工作積極性，使每位醫(yī)護人員都積極參與到醫(yī)院的發(fā)展建設中來，才能實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標。

5.應堅持信息化建設原則。醫(yī)院的績效管理對于醫(yī)院而言，有著非常重要的意義，實現(xiàn)績效管理信息化，可以有效提升績效管理效率，可以使績效管理的相關數(shù)據(jù)更加透明、可信，從而不斷提升醫(yī)院的服務質量和運營效率。

新醫(yī)改背景下，探索公立醫(yī)院績效管理新模式

1.突出公立醫(yī)院的“公益性”。公立醫(yī)院作為國家的事業(yè)單位，必須突出“公益性”，堅持以民為本，以群眾的利益為先，不斷強化醫(yī)務人員“以病人為中心的”責任感。構建科學合理的績效評價指標體系，是保證公立醫(yī)院“公益性”的有效措施。公立醫(yī)院在探索績效管理模式時，為突出公立醫(yī)院的“公益性”，必須將醫(yī)院的經濟利益和社會效益有機結合，圍繞“公益”二字，將醫(yī)療服務質量、患者滿意度等納入考核范圍，進行標準化、量化考核，促進醫(yī)務人員提升服務質量，強化醫(yī)務人員以患者為中心的服務理念。同時，約束醫(yī)院的逐利行為，對醫(yī)院的各項收費項目定期檢查，建立監(jiān)督機制，逐漸形成以公益性為核心的醫(yī)院績效管理模式。

2.建立有效的績效激勵機制。良好的績效激勵機制是績效管理有效推進的保障，它對充分調動員工工作積極性、提高醫(yī)療團隊合作意識，提升醫(yī)院運營效率有著非常重要的現(xiàn)實意義。公立醫(yī)院要建立有效的績效激勵機制，必須從員工的根本利益出發(fā)，通過適度的獎勵、肯定與表揚來激發(fā)員工的工作潛力，為醫(yī)療工作的開展提供良好的保障，從而提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務質量和服務水平。

激勵機制是績效管理的重要組成部分，對醫(yī)院的良好發(fā)展有著積極的推動作用，但其與生俱來的特殊性與復雜性，也使其成為醫(yī)院管理中的難題。各家醫(yī)院應根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀及實施中遇到的具體問題，對激勵機制進行動態(tài)調整，使其更加適應醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮其應有的作用。

3.構建科學、完善的績效管理體系。面對醫(yī)改的新形勢，建立科學、完善的績效分配體系，是公立醫(yī)院加強運營管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質量，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的保障。因此，公立醫(yī)院必須要從自身情況出發(fā)，結合醫(yī)院戰(zhàn)略目標，構建科學、完善的績效管理分配體系，以此促進員工工作積極性，提高醫(yī)院運營效率，加強醫(yī)院管理監(jiān)督，提高醫(yī)療服務質量?？冃Х峙渖婕暗矫课会t(yī)務人員的切身利益，績效分配體系，需要分科室、分工作類型、多維度進行設計。

3.1 以科室工作量為主，根據(jù)項目技術難度、風險程度設定工作量系數(shù)，結合工作質量、DRG指數(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、學習成長，兼以考核科室成本效益設計績效分配管理體系。臨床科室的工作量主要采用門診人次、出院人次、手術例次、搶救人次等最能體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動強度的指標，結合DRG的RW值、手術級別設定不同的績效值；醫(yī)護人員開展治療、檢查等項目，結合項目風險、強度、難度設定獎勵值，以充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值。

新醫(yī)改對公立醫(yī)院考核指標復雜，有藥品收入占比、均次費用增長率、醫(yī)療服務占比等多項考核指標，為順利通過這些指標考核，需要在績效分配體系內融入這些指標作為負性指標，以完善績效分配體系。

3.2 根據(jù)醫(yī)技科室崗位特點，設定不同的工作量指標，結合工作質量、醫(yī)德醫(yī)風、成本控制等指標進行考核。醫(yī)院內部醫(yī)技科室復雜，不同醫(yī)技部門崗位特點不同，必須要針對每個醫(yī)技部門工作特點設計方案，進行工作量考核，如超聲科按超聲部位設定超聲權值、麻醉科按麻醉類型、放射科按CT、DR、MR檢查項目等。

4.不斷優(yōu)化績效管理體系?？冃Ч芾眢w系必須隨著醫(yī)院內外部環(huán)境的變化不斷進行調整和優(yōu)化。例如，醫(yī)保實行DRG分組付費模式，這對醫(yī)院管理現(xiàn)狀是一個沖擊，醫(yī)院為改善DRG付費帶來的問題，需要對病人的病歷填寫、藥品材料使用等進一步規(guī)范，需要借助于績效分配管理工具，加強藥材占比控制，以緩解醫(yī)保DRG費用帶來的沖擊。

5.加強績效管理的信息化建設。公立醫(yī)院的績效分配管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，數(shù)據(jù)量大而繁瑣，僅靠手工核算不利于績效管理水平提高。實現(xiàn)績效管理考核數(shù)據(jù)采集、核算、分配、統(tǒng)計、分析流程一體化，是醫(yī)院績效分配管理的重點與難點之一。信息系統(tǒng)作為績效分配管理的重要工具，借助于信息系統(tǒng)能快速增強醫(yī)院績效分配管理水平，有效解決一些人工與半人工難以解決的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計與分析，使績效管理人員從重復的、枯燥的數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計中脫離出來，將更多的時間投入于績效方案的分析與完善中去，有助于進一步提高醫(yī)院的績效管理水平[2]。

利用信息系統(tǒng)，不僅可以讓績效管理部門更好了解全院的績效分配情況，臨床業(yè)務科室也能借助于績效管理系統(tǒng)直觀地了解到本科室的業(yè)務與績效關聯(lián)情況，方便科室更加清楚地知道本科室存在的問題，有助于科室有針對性地加以改進，改善科室人員業(yè)務能力和效率，推動醫(yī)院運營能力提升。

6.加強公立醫(yī)院績效管理人才培養(yǎng)。目前，公立醫(yī)院績效分配管理人員多數(shù)是由財務人員擔任，對公立醫(yī)院的績效管理都是在摸索中成長。要提高公立醫(yī)院的績效管理水平，需要進一步加強績效管理人才培養(yǎng)，鼓勵醫(yī)院績效管理人員閱讀績效管理相關書籍，學習國內外先進的、前沿的績效分配管理方法；鼓勵績效管理人員參加績效管理培訓班學習，加強溝通與交流。在增加理論學習的基礎上，根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，有針對性地完善醫(yī)院績效管理方案。

公立醫(yī)院的院領導、人力資源部門、醫(yī)務部門等相關職能部門也需要進行績效管理學習，同時要在醫(yī)院內部定期對職工尤其是相關臨床業(yè)務科室負責人進行績效管理理念的宣講與指導，醫(yī)院內部從上到下接受績效管理理念學習，建立一個高效的績效管理體系，更好地激發(fā)廣大員工的工作積極性。

結論

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在不斷深化，公立醫(yī)院要發(fā)展必須高度重視績效管理工作?？冃Х峙涔芾碜鳛獒t(yī)院管理工具，必須要利用好這個重要杠桿，從目前績效管理存在的問題入手，立足于公立醫(yī)院的公益性，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標和方向，制定合理、有效的績效管理體系，最大限度地調動醫(yī)務人員的工作積極性，推動公立醫(yī)院更快更好地發(fā)展。