周詩琪， 華 凱， 劉崢嶸

馬紅球菌為紅球菌屬，革蘭陽性需氧菌，是一種人畜共患的機(jī)會(huì)致病菌，人類馬紅球菌感染較為少見[1]。本文報(bào)道在1例手部感染患者的膿液中分離培養(yǎng)出馬紅球菌，及其診治過程。

1 臨床資料

患者男，30歲，2個(gè)月前右手虎口被螺絲刀扎傷，傷口1周后愈合。20 d前發(fā)現(xiàn)右手大魚際區(qū)腫脹、壓痛，右手虎口創(chuàng)口皮膚破潰流液，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，口服、靜脈滴注頭孢菌素及口服甲硝唑，無改善。2019年12月12日來我院就診。查體見患者右手大魚際腫脹明顯，可觸及4.0 cm×3.0 cm質(zhì)韌腫塊，有壓痛、局部皮溫略高。右手虎口區(qū)可見直徑0.2 cm皮膚破潰，自破口處有少許淡黃色液體滲出。超聲示右手虎口區(qū)3.8 cm×2.0 cm不均回聲，內(nèi)可見2.3 cm×0.9 cm不規(guī)則無回聲，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)及0.4 cm×0.1 cm稍強(qiáng)回聲；入院時(shí)血C反應(yīng)蛋白0.499 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.57，淋巴細(xì)胞占比0.31。次日行膿腫切開引流，術(shù)中見大魚際肌肉內(nèi)有膿腔形成，腔內(nèi)見淡黃色稀薄膿液，送細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后創(chuàng)腔每日沖洗換藥，莫西沙星（0.4 g，1次/d，靜脈滴注）。12月19日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：馬紅球菌生長(zhǎng)（3+）。追問病史：患者居住農(nóng)村，四鄰飼養(yǎng)牛、馬、羊。聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素（0.5 g，1次/d，靜脈滴注）。12月27日創(chuàng)口愈合拆線，但12月30日右手虎口區(qū)皮膚再次破潰流液，行虎口區(qū)切開引流，改用萬古霉素（1 g，2次/d，靜脈滴注），聯(lián)合阿奇霉素（0.5 g，1次/d，口服），3 d后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未見明顯細(xì)菌生長(zhǎng)，10 d后停用萬古霉素，2020年1月17日傷口愈合出院。隨訪觀察3周未見再次復(fù)發(fā)征象。

2 討論

馬紅球菌首次發(fā)現(xiàn)于 1923 年并命名為馬棒狀桿菌，后經(jīng)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)該菌與棒桿菌屬有較大差異，因此將其歸屬為紅球菌屬，命名為馬紅球菌[1]。作為機(jī)會(huì)性感染的馬紅球菌病，人類感染較為少見。

在人類馬紅球菌感染中，肺部是免疫缺陷患者的主要感染部位[1]，而肺外感染亦見于免疫功能正常的患者，如皮膚傷口感染或骨髓炎等。皮膚或骨骼等器官受損后接觸馬紅球菌污染的材料或土壤可能是導(dǎo)致感染的主要原因[2]?；颊呖蔀閱我唤M織或多系統(tǒng)受累，根據(jù)感染部位的不同臨床癥狀各異。因該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)與一般細(xì)菌感染類似，農(nóng)村患者就醫(yī)時(shí)間拖延，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不完全等原因，大多數(shù)患者不能及時(shí)診治。而且感染難控制，易復(fù)發(fā)。

馬紅球菌屬目前尚無藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，不同的地區(qū)有不同的耐藥菌譜[3]。由于抗菌藥物的大量使用，目前存在大量的馬紅球菌耐藥菌株。最近研究表明，出現(xiàn)了大環(huán)內(nèi)酯類、環(huán)丙沙星、利福平等耐藥的馬紅球菌[2，4-5]。故所有分離出的馬紅球菌均應(yīng)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。馬紅球菌感染的抗菌治療首選下列抗菌藥物中的兩種聯(lián)合： 阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平；替代選用藥物為萬古霉素或亞胺培南聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平[2，6-7]。Azzam等[8]報(bào)道在1例腹膜透析相關(guān)馬紅球菌感染性腹膜炎患者中，最初采用腹腔注射頭孢唑林、頭孢他啶（1 g，1次/d）無效，改用腹腔注射萬古霉素（1 g，1次/3 d）和口服環(huán)丙沙星（0.5 g，1 次/d）后，腹膜炎癥狀得到明顯控制。連用10 d后萬古霉素改為阿奇霉素，共進(jìn)行6周抗菌治療，痊愈，出院后3個(gè)月及6個(gè)月的隨訪監(jiān)測(cè)中未見感染復(fù)發(fā)。也有采用腹腔內(nèi)注射亞胺培南-西司他丁成功治療的經(jīng)驗(yàn)。在單獨(dú)使用萬古霉素的患者中同樣有效，但是單獨(dú)使用阿奇霉素的患者療效不佳。使用腹腔注射抗菌藥物治療馬紅球菌感染性腹膜炎的治療時(shí)間至少為21 d[8]。國(guó)內(nèi)，1例馬紅球菌感染致兒童頸部膿腫的病例，在創(chuàng)口沖洗引流的同時(shí)，選用阿奇霉素聯(lián)合夫西地酸抗感染治療，獲得滿意效果[9]。在1例馬紅球菌感染致乳腺炎的病例中，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用頭孢唑林聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，1周后病情好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)抗感染治療，隨訪觀察未見復(fù)發(fā)[10]。

目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例多為散發(fā)，即使是涉及多個(gè)臟器，經(jīng)使用敏感抗菌藥物后大多都能治愈。治療持續(xù)時(shí)間取決于感染的部位和嚴(yán)重程度、宿主潛在免疫活性以及對(duì)治療的臨床反應(yīng)。從報(bào)道的病例來看，免疫功能正?；颊叩鸟R紅球菌局部感染治療時(shí)間至少為3～6周，并隨訪3～6個(gè)月；對(duì)于免疫功能低下患者的治療通常需要持續(xù)至少3～6個(gè)月[2]。本病例的治療經(jīng)驗(yàn)顯示，靜脈滴注萬古霉素+口服阿奇霉素，取得了滿意療效。同時(shí)，提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及休息對(duì)治療馬紅球菌感染起到了一定的輔助治療作用。

綜觀整個(gè)治療過程并結(jié)合文獻(xiàn)可以看出，馬紅球菌局部感染雖較一般細(xì)菌感染更為頑固，但在臨床表現(xiàn)上并不存在較大差別，其確診主要依賴細(xì)菌培養(yǎng)。治療上的主要難點(diǎn)有：①該菌無特異性可選用抗菌藥物，且對(duì)多種抗菌藥物耐藥，而耐藥性也較強(qiáng)，目前臨床治療多采用經(jīng)驗(yàn)性治療用藥；②馬紅球菌感染難控制，治療上常采用大劑量長(zhǎng)療程方案，治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗菌藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整治療方案；③馬紅球菌感染易復(fù)發(fā)，除了治療上要做到徹底治愈外，出院后的隨訪觀察也必不可少。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有利于患者早日康復(fù)。希望在以后的馬紅球菌感染相關(guān)治療中上述難點(diǎn)能夠得到重視與解決。