許雁南，周旭東

抗生素自問世以來，在感染性疾病的控制中扮演了不可或缺的角色。然而，近年來世界衛(wèi)生組織持續(xù)發(fā)出警告，指出大量的抗生素濫用已導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性?？股貫E用行為在我國廣泛存在[1]，其引起的耐藥性問題亦成為公共衛(wèi)生安全的一大威脅[2]。其中，農(nóng)村地區(qū)抗生素濫用問題尤為突出[3]。目前，國內(nèi)相關(guān)研究主要涉及基于處方數(shù)據(jù)的醫(yī)院抗生素使用情況分析，如有研究發(fā)現(xiàn)西部農(nóng)村地區(qū)門診抗生素處方率高達(dá)48.4%[4]；以及基于定量問卷的知識行為調(diào)查，如一項在山東省農(nóng)村進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34.7%的受調(diào)查者不知道抗生素的概念，但超過80%自述使用過抗生素類藥品，其中78.4%會在感冒時服用抗生素[5]?；挤皆谵r(nóng)村抗生素濫用中的作用不容忽視[6]，而既往研究未對農(nóng)村居民不合理使用抗生素的原因作深入剖析。本研究以浙江省為例，旨在通過定性方法探索農(nóng)村居民(以下簡稱為村民)濫用抗生素的思維動機(jī)及對耐藥性的認(rèn)識，為未來的干預(yù)策略提供針對性依據(jù)，從而推動農(nóng)村地區(qū)抗生素合理使用，服務(wù)健康中國2030戰(zhàn)略規(guī)劃。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為實(shí)現(xiàn)樣本多樣性，獲取盡可能豐富的信息，本研究采用定性研究中最常用的目的抽樣法，在浙江省衢州市江山市和開化縣各抽取1個村共36戶村民進(jìn)行家訪，每戶選擇1名村民進(jìn)行深入訪談。

1.2 調(diào)查方法

研究人員對村民開展主題為抗生素的深度訪談，鼓勵村民結(jié)合近期實(shí)際患病情況和治療經(jīng)歷，尤其是自行使用抗生素的情境展開論述其觀點(diǎn)認(rèn)知。

1.3 資料分析

訪談內(nèi)容經(jīng)村民同意后錄音。研究人員事后轉(zhuǎn)錄為文字，并利用主題分析法將錄音內(nèi)容相應(yīng)編碼歸類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

受訪村民包括13名男性和23名女性。年齡分布情況為30～50歲22人，30歲以下和50歲及以上各7人，其中最小年齡21歲，最大55歲，平均年齡(40.75±9.86)歲。有22名受訪者為中學(xué)文化程度，此外小學(xué)及以下文化程度者5人，大專/本科及以上文化程度9人。家庭月收入在3 000～10 000元的有21人，3 000元及以下9人，10 000元以上6人。

2.2 抗生素濫用情況

受訪村民中，有24人報告在過去一年中經(jīng)歷過感冒(流鼻涕)、喉嚨痛、咳嗽、牙痛、腹瀉等癥狀和疾病，16人選擇了自我治療，其中11人使用了抗生素。此外，在36名受訪村民中，有32人家中備有抗生素，其中30人表示將來可能會使用這些抗生素。村民使用或備用的抗生素中，阿莫西林和頭孢類藥物最為常見，分別有25人和21人提到。另有6人提到氧氟沙星、阿奇霉素、克林霉素等其他抗生素。

2.3 對抗生素及其使用的誤解與來源

大多數(shù)受訪村民都把抗生素和消炎藥理解為同一概念。在受訪者提到“消炎藥”的時候，實(shí)際上是指阿莫西林、頭孢、氧氟沙星等藥物。此外，受訪者還表現(xiàn)出對感染、炎癥、上火等名詞一知半解或混淆不清。總的來說，其認(rèn)為喉嚨痛、咳嗽、牙痛等癥狀都屬于“有炎癥” “發(fā)炎”，比較嚴(yán)重時，需要吃“消炎藥”?！拔抑揽股厥且环N消炎藥，比如阿莫西林，對消炎比較有效” “感冒流鼻涕應(yīng)該不是炎癥，是一種病毒感染，咳嗽是有炎癥，會去藥店買消炎藥” “抗生素用來抗炎癥的，感覺感冒要是比較嚴(yán)重，喉嚨發(fā)炎了，就自己買點(diǎn)來吃” “上火的時候用點(diǎn)阿莫西林，牙痛、喉嚨痛這些不都是上火引起的么”。

受訪者表示，上述理解主要受到醫(yī)生的診療過程和處方行為影響，此外也有藥店銷售人員和其他熟人的推薦。“以前醫(yī)生看病也會說這些藥是消炎的” “一般去看醫(yī)生，醫(yī)生都會告訴你有炎癥，配點(diǎn)消炎藥，我們自己再感冒什么的就知道了” “小孩咳嗽，藥店的人說要買點(diǎn)消炎藥去，不然好不了的” “聽隔壁的人說阿莫西林是消炎的，他們自己吃好了也會介紹說那個藥蠻好的”。

2.4 對抗生素真實(shí)療效的感受

受訪村民對于使用抗生素后的體驗呈現(xiàn)出不同的態(tài)度。許多受訪者堅持認(rèn)為抗生素與其他普通的“感冒藥”(一般指含有對乙酰氨基酚的解熱鎮(zhèn)痛藥)相比藥效更強(qiáng)，能夠加快康復(fù)?！案忻傲艘话愣枷瘸愿忻八幍?，反正先吃一天，兩天最多了，感覺沒效果就吃抗生素，最起碼兩三天就感覺好轉(zhuǎn)，流鼻涕和咳嗽都變少了。有時候吃感冒藥感覺越吃越嚴(yán)重，沒吃抗生素的時候感覺跟沒效果一樣的” “感冒藥要跟消炎藥一起吃效果比較好，不吃點(diǎn)消炎片的話好得沒那么快”。也有部分受訪者質(zhì)疑抗生素的作用。“我吃了燒烤之后，第二天喉嚨痛，喝了蜂蜜水然后吃了兩顆阿莫西林就好了，也不知道是吃阿莫西林好的還是喝蜂蜜水好的” “我拉肚子去藥店買藥，店員推薦的氧氟沙星，我當(dāng)時按照說明書吃了幾次，也不知道有沒有效，反正心理作用肯定是有的”。

2.5 對自行使用抗生素的風(fēng)險及耐藥性的認(rèn)識

受訪村民普遍沒有聽說過“耐藥性”。絕大多數(shù)受訪者對自行使用抗生素的風(fēng)險缺乏基本認(rèn)識?！跋姿幬腋緵]擔(dān)心過，我認(rèn)為吃下去只有好處，沒有壞處” “好像每次感冒基本上就那幾種藥吧，沒什么好擔(dān)心的” “我又不是大量地用，用一點(diǎn)點(diǎn)不會有什么的”。少數(shù)受訪者對風(fēng)險有所認(rèn)識，但局限于過敏反應(yīng)或一般毒性?！百I藥的時候藥店也會講的，有些人要是過敏就不能吃的，像我的話藥物一般都不怎么過敏” “這些藥吃下去也不是好東西，藥吃得多肯定不好的”。

有村民提到了“抗藥”，但她錯誤地理解為對抗生素的依賴?！翱顾幘褪墙?jīng)常吃那個藥毛病就難治了，原理我說不清，我就知道消炎藥能少吃就盡量少吃，吃多了要抗藥了，第二次沒有消炎藥就不行了，難以控制下來了”。還有一名受訪者結(jié)合自身的生活經(jīng)驗，以殺蟲劑的例子闡述了對“抗藥性”的理解?！按蠹叶荚谥v抗生素跟以前的沒法比了，一方面我覺得可能現(xiàn)在的藥好像藥效不如以前，另外一方面可能這個藥自己吃了以后有些抗藥性?？顾幮跃秃孟褶r(nóng)戶種糧食打藥治蟲，你一種藥經(jīng)常用的話，那個蟲就不容易治死，要經(jīng)常換一些藥，我覺得是差不多道理”。

3 討論與建議

3.1 農(nóng)村居民抗生素濫用觀念已形成

“抗生素就是消炎藥”的觀念在國際上十分普遍[7]，而在國內(nèi)又有更為特殊的內(nèi)涵。在本次的訪談中，提到“抗生素”，很多受訪者都不知所云。但將說法換成“消炎藥”后，所有受訪者都明白指的是阿莫西林、頭孢等藥物。同時，受訪村民對于疾病的認(rèn)識不足。農(nóng)村居民受到傳統(tǒng)中醫(yī)的影響較深，會認(rèn)為喉嚨痛、牙痛等是“上火”的表現(xiàn)；同時，他們也受到現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的影響，產(chǎn)生了“感冒流鼻涕是病毒感染、喉嚨痛咳嗽是有炎癥”等樸素的觀念。但無論是哪一種醫(yī)學(xué)理論，受訪者的理解往往都是片面的、斷章取義的，甚至是雜糅的。這些村民并不知道“上火”發(fā)生的機(jī)制，也不清楚感染為何會引起炎癥反應(yīng)，只是簡單地將喉嚨痛、咳嗽等外在的表現(xiàn)歸結(jié)為“炎癥”或“發(fā)炎”。上述錯誤觀念環(huán)環(huán)相扣：①抗生素(阿莫西林、頭孢等)就是消炎藥；②顧名思義，消炎藥就是用來對抗炎癥的；③喉嚨痛、咳嗽、牙痛都屬于“有炎癥”。如此，最終形成了“有炎癥吃抗生素”的思維定式。

3.2 農(nóng)村居民抗生素濫用觀念的淵源

從訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對“有炎癥吃抗生素”的思維定式負(fù)有很大責(zé)任。一方面，醫(yī)生針對普通感冒等主要由病毒引起的自限性疾病開具不必要的抗生素，會讓患者“習(xí)得”錯誤的藥物用法；另一方面，醫(yī)生在診療過程中缺乏與患者的有效溝通，沒有對疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和藥物作用給出規(guī)范的解釋，甚至誘導(dǎo)了錯誤的觀念。從患者的角度看來，醫(yī)生只是詢問了癥狀，告訴患者“你有炎癥，需要用消炎藥”，然后就開出了抗生素。這些都導(dǎo)致了“有炎癥吃抗生素”思維定式的形成，也增加了患者日后自行使用抗生素的風(fēng)險。另外，無處方銷售抗生素在國內(nèi)仍然十分普遍，很多藥店缺乏執(zhí)業(yè)藥師的指導(dǎo)，銷售人員出于營利目的推銷抗生素，更加助長了抗生素的不合理使用觀念[8]。由于農(nóng)村社區(qū)相較城市更為活躍，社交活動密集，這些錯誤的觀念和思維定式更易形成同伴效應(yīng)，在人群中廣泛傳播，甚至成為一種“社會規(guī)范”。

3.3 農(nóng)村居民對抗生素療效的認(rèn)知存在主觀性

受訪村民認(rèn)為抗生素的藥效要強(qiáng)于“一般感冒藥”，能夠縮短病程，可能是由于對自限性疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程、藥物作用機(jī)制和適應(yīng)癥等缺乏認(rèn)識，而只以主觀體驗作為評判標(biāo)準(zhǔn)，這被部分臨床醫(yī)生稱為一種“自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言”[9]。例如有患者預(yù)期“如果感冒藥有效，那么應(yīng)該在一兩天內(nèi)見效，否則就應(yīng)該吃抗生素”。然而，感冒病程的第1～2天正是各種炎癥反應(yīng)的峰值期，表現(xiàn)為咽痛、咳嗽、流涕等癥狀突出。感冒有其自然轉(zhuǎn)歸過程，感冒藥只能暫時緩解癥狀，并不能“治愈”感冒，而村民卻理解為“感冒藥不起效果”，轉(zhuǎn)而使用抗生素。其使用抗生素第2～3天后，即感冒病程的第3～5天，正是機(jī)體免疫系統(tǒng)清除病原體及其代謝產(chǎn)物、炎癥反應(yīng)逐漸消退的時期。抗生素本身對引發(fā)普通感冒的鼻病毒等病原體無效，村民只是錯把疾病的自愈過程當(dāng)成了抗生素的藥效。這也可以與部分受訪者表達(dá)的“安慰劑效應(yīng)”或“心理暗示”相印證。

3.4 農(nóng)村居民對細(xì)菌耐藥性的認(rèn)知較為缺乏

受訪村民幾乎沒有意識到自己在濫用抗生素，其有限的風(fēng)險認(rèn)知只停留在普適性的不良反應(yīng)、臟器毒性等，而抗生素的特殊性正在于其使用影響遠(yuǎn)超出使用者本身[10]。即使是聽說過“抗藥”或“抗藥性”的受訪者，其認(rèn)知也存在偏頗，如把耐藥性理解為對抗生素的依賴性，“吃多了以后就離不開”。另一名將抗生素比作殺蟲劑的受訪者，其對耐藥性的認(rèn)識亦十分典型。首先，他認(rèn)為抗生素療效減弱的原因之一是“現(xiàn)在的藥不如以前”，而實(shí)際上正因為過去人們?yōu)E用被視為“好藥”的抗生素，加速了耐藥基因的累積，才導(dǎo)致藥物效力的喪失；其次，他認(rèn)為服用抗生素以后“自己會有抗藥性”，即耐藥性的主體是人體而非病原體，這實(shí)際上是一種國際上普遍的誤解[11]?；谶@種誤解，普通民眾往往沒有意識到耐藥性會跟隨病原體在人群中傳播，而將耐藥性問題視為與己無關(guān)的“公共”衛(wèi)生問題。然而，他將耐藥性比作害蟲對殺蟲劑的耐受性，可以作為健康教育的切入口。殺蟲劑對害蟲的自然選擇導(dǎo)致其保留了具有耐藥性基因的后代，而不是農(nóng)作物對殺蟲劑耐受或是殺蟲劑的質(zhì)量下降。

3.5 建議

為了糾正根深蒂固的“有炎癥吃抗生素”思維定式，需要對村民開展具有側(cè)重點(diǎn)和針對性的健康教育，利用農(nóng)村的特殊社會網(wǎng)絡(luò)，將“容易傳播錯誤觀念”的劣勢轉(zhuǎn)化為“加快轉(zhuǎn)變錯誤觀念”的優(yōu)勢。首先，當(dāng)務(wù)之急是澄清抗生素與消炎藥的區(qū)別，讓村民了解抗生素具有抗菌、消炎的作用，但不等同于消炎藥；其次，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)村民對常見自限性疾病(如感冒)的基本認(rèn)識，宣傳正確的應(yīng)對策略，減少對抗生素的心理依賴；最后，應(yīng)當(dāng)明確抗生素在藥物中的特殊地位，結(jié)合生產(chǎn)生活案例介紹耐藥性產(chǎn)生的原理和危害，澄清誤區(qū)，使村民真正重視耐藥性問題。同時，農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者作為當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生知識權(quán)威，應(yīng)當(dāng)遵守國家抗生素臨床使用指南[12]，在診療過程中避免容易誤導(dǎo)患者的話術(shù)，引導(dǎo)正確的輿論方向。此外，當(dāng)?shù)乇O(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)規(guī)范藥店處方藥物銷售，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)，減少無處方抗生素流出。

本研究也存在一定的局限。首先，本研究主要了解農(nóng)村居民在自我治療時的抗生素濫用情況，未涉及醫(yī)院就診情境下的抗生素使用。同時，本研究沒有涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、藥品監(jiān)管部門等其他利益相關(guān)方，缺乏政策性因素的剖析。為尋求農(nóng)村地區(qū)抗生素濫用的綜合治理方案，未來還需要開展多方、多情境的定性定量研究。