廖香玲 韋君翔 農(nóng)偉東 李靜彭麗梅 李德政 黃文

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所引起的一種獲得性免疫缺陷疾病，又稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）[1]。HIV不僅具有親淋巴性，而且有嗜神經(jīng)性的特點，神經(jīng)系統(tǒng)病變是AIDS常見的并發(fā)癥[2]。重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由自身抗體介導，T細胞依賴，補體參與，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病[3]。目前國內(nèi)外少有艾滋病合并重癥肌無力的報告，現(xiàn)將我院收治1例報告如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因“雙眼瞼下垂3個月余”于2019年6月19日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診。患者于2019年3月開始出現(xiàn)雙眼瞼下垂，眼瞼抬舉費力，伴有四肢乏力，晨輕暮重，休息后上瞼下垂癥狀減輕，無視物重影、張口困難、言語不清、吞咽困難和飲水嗆咳，無頸肌無力、肌肉疼痛和肌肉跳動，無惡心嘔吐、發(fā)熱盜汗、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉等不適，曾至外院就診，行胸腺CT檢查未見異常，考慮“重癥肌無力”，予溴吡斯的明 60 mg，每天1次治療，服藥后癥狀稍好轉(zhuǎn)，為進一步診治來我院門診就診?；颊唧w重無明顯下降。既往史：患者2008年確診HIV感染，予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）后，病情穩(wěn)定，現(xiàn)長期服藥維持（HIV-1和HIV-2的蛋白酶抑制劑：洛匹那韋和利托那韋片，抑制病毒復制：拉米夫定片，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒：硫酸阿巴卡韋片）。HIV感染初期CD4+T淋巴細胞計數(shù)在180個/mm3左右，近2年維持在500個/mm3以上。否認吸毒史。個人史、家族史無特殊。

體格檢查：體溫36.9℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓135 mmHg/78 mmHg。心、肺、腹部體格檢查無異常。?？撇轶w：神志清醒，高級神經(jīng)活動未見異常。雙側(cè)眼瞼下垂，雙提上瞼肌疲勞試驗陽性，雙眼球活動正常，無復視，雙側(cè)鼻唇溝對稱無變淺，頸肌有力，雙軟腭上提好，雙側(cè)咽反射存在，無聲音嘶啞、吞咽困難和飲水嗆咳，伸舌居中。四肢肌張力正常，四肢近端肌力4級，遠端肌力5-級。淺感覺、深感覺、復合感覺未見異常，四肢腱反射（++），病理征未引出。腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能等血液常規(guī)檢查正常；乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)＞20 nmmol/L（參考值＜0.45 nmmol/L）；腹部、盆腔及泌尿系B超聲均未見異常；胸腺CT檢查結(jié)果未見異常；重復神經(jīng)電刺激結(jié)果：雙側(cè)面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)重復電刺激低頻3 Hz刺激實驗陰性，左側(cè)尺神經(jīng)重復電刺激高頻20 Hz、50 Hz刺激實驗陰性。

診斷與治療：患者的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查符合MG診斷標準，既往確診HIV感染并予ART，明確診斷HIV感染11年后出現(xiàn)MG癥狀，考慮本例患者診斷艾滋病合并重癥肌無力。治療上于2019年7月1日將患者溴吡斯的明劑量調(diào)整為60 mg，每天4次。2019年11月18日就診時因肌無力癥狀改善不明顯，始加強的松片10 mg/d，頓服。2020年5月11日再次就診時，患者訴服強的松片10 mg/d，無好轉(zhuǎn)，已自停強的松，僅服溴吡斯的明，近期上呼吸道感染后肌無力癥狀加重，出現(xiàn)頸肌無力，行走困難，需扶行，就診后重新加服強的松片20 mg/d，頓服。2020年7月8日再次就診，肌無力癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)強的松片20 mg/d，溴吡斯的明60 mg，每天4次。隨訪患者目前病情穩(wěn)定，生活自理。

2 討論

HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，通過直接攻擊CD4+T淋巴細胞，導致外周循環(huán)中CD4+T淋巴細胞進行性減少，進而出現(xiàn)免疫功能缺陷,引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生[1]。MG主要是由AChR抗體介導的自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AID），主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[3]。HIV感染導致免疫功能缺陷，而自身免疫性疾病是因免疫系統(tǒng)異?；罨瘜ψ陨斫M織和器官發(fā)生了免疫應答而致病，艾滋病合并自身免疫性疾病，看起來似乎是一個矛盾的現(xiàn)象。但近年來，關(guān)于艾滋病合并自身免疫性疾病的相關(guān)病例被不斷報告，報告中HIV感染合并的自身免疫性疾病可累及呼吸、內(nèi)分泌、血液、結(jié)蹄組織等多個系統(tǒng)[4-5]。

HIV是一種嗜神經(jīng)病毒，可高度選擇性地侵襲神經(jīng)系統(tǒng)，即使給予有效抗病毒治療，仍有30%～50%的AIDS患者會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。尸檢發(fā)現(xiàn)，80%～90%的AIDS患者存在神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，其可累及腦、脊髓、周圍神經(jīng)和肌肉[2,6]。艾滋病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，以往報告的AIDS合并神經(jīng)系統(tǒng)損害主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如隱球菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎）、周圍神經(jīng)病變或多發(fā)性神經(jīng)根炎、神經(jīng)認知障礙等，AIDS合并MG僅見個別病例報告，且多見于國外HIV感染人群，國內(nèi)同類報告甚少[7-8]。本例中，患者發(fā)病前已確診感染HIV，隨后出現(xiàn)以眼外肌受累為首發(fā)表現(xiàn)的肌無力癥狀，呈晨輕暮重，休息后緩解，檢測患者血清AChR抗體陽性，膽堿酯酶抑制劑治療有效，故作此診斷。有學者認為AIDS患者經(jīng)抗病毒治療后出現(xiàn)MG為免疫重建的一部分[7,9-10]。根據(jù)目前資料分析艾滋病可能是MG誘發(fā)因素，但不能據(jù)此確定MG是艾滋病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，還是合并的疾病，這正是報告本例患者引發(fā)大家共同思考的初衷。

目前已有的MG治療指南未提及MG如合并艾滋病時的治療方案[11]?，F(xiàn)有病例報告，溴吡斯的明是最常見的治療方法，也有應用免疫抑制藥物（如醋酸潑尼松、硫唑嘌呤、利妥昔單抗）、靜脈注射用丙種球蛋白和血漿置換對HIV合并MG患者有較好治療效果[7,9-10]。本例患者對膽堿酯酶抑制劑、醋酸潑尼松的治療方案獲得良好的療效。皮質(zhì)類固醇已經(jīng)被用于治療其他與HIV相關(guān)的疾病，包括卡氏肺孢子蟲肺炎、特發(fā)性食道潰瘍和HIV相關(guān)腎病，免疫抑制藥物不是HIV感染者的絕對禁忌，但在免疫功能低下的艾滋病人群中使用免疫抑制劑發(fā)生感染的機率增高[12-15]。因目前缺乏對艾滋病合并MG患者治療的系統(tǒng)研究，尚未找到理想的治療方法，對每位艾滋病合并MG患者使用免疫抑制劑之前須進行評估[7]。

MG不難診斷，因HIV可累及神經(jīng)系統(tǒng)各個部分，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，當AIDS患者出現(xiàn)肌無力癥狀時，要想到合并MG可能，抗體檢測有利于疾病的診斷。目前艾滋病與MG之間的關(guān)聯(lián)性及治療方案尚未明確，尚待在今后的臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)與總結(jié)。