黃斌 許錦煌 周鎮(zhèn)威

摘要：目的：分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療跟骨骨折的臨床療效及安全性。方法：選取2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為參照組和研討組，各46例。參照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，研討組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療，比較兩組臨床療效及安全性。結(jié)果：研討組術(shù)中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術(shù)用時(shí)與骨折愈合時(shí)間短于參照組（P<0.05）;研討組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.22%低于參照組39.13%（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療跟骨骨折可獲得良好的臨床療效，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時(shí)與骨折愈合時(shí)間，同時(shí)患者機(jī)體損傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折;微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定;安全性

跟骨骨折屬于臨床常見的一種創(chuàng)傷性骨科疾病，在全身骨折中約占2%，在跗骨骨折中占比高達(dá)60%。85%～90%跟骨骨折患者的屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率為20%～30%，危害較大[1～2]。跟骨骨折主要是由于交通事故、運(yùn)動(dòng)傷害、高處墜落等意外事件所引發(fā)，跟骨為足部最大的跗骨，作為足縱弓的后方支持結(jié)構(gòu)，人體近一半體重由其承擔(dān)[3]。采用手術(shù)治療能夠最大程度滿足跟骨骨折的恢復(fù)要求，降低畸形愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效恢復(fù)其生物力學(xué)性能[4～5]。臨床手術(shù)類型較多，以往多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，但手術(shù)切口較大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)時(shí)機(jī)需選擇局部出血腫脹減輕、水泡皮損愈合后，一般為受傷后7～14 d，此時(shí)局部纖維組織增生、血腫，明顯增加解剖復(fù)位的難度[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療方式因兼具微創(chuàng)、直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位的優(yōu)勢在臨床備受關(guān)注[7～8]?；诖?，本研究選擇我院收治的跟骨骨折患者為研究對象，分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年7月至2021年3月收治的92例跟骨骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為參照組和研討組，各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為跟骨骨折，受傷前患肢具有正常行動(dòng)功能，年齡>18歲，神智清楚;患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者;合并神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者;合并心、腦、腎、肝等嚴(yán)重功能障礙患者;既往存在足踝部外傷史患者;合并距骨、足舟骨或其他骨折患者;存在跟骨周圍關(guān)節(jié)脫位或半脫位患者。參照組年齡27～64歲，平均（46.42±14.27）歲;男25例，女21例;受傷原因：交通事故19例、運(yùn)動(dòng)傷害15例、高處墜落12例;左側(cè)19例，右側(cè)27例;Sandens分型：Ⅱ型22例、Ⅲ型24例。研討組年齡26～65歲，平均（46.98±14.51）歲;男26例，女20例;受傷原因：交通事故21例、運(yùn)動(dòng)傷害14例、高處墜落11例;左側(cè)18例，右側(cè)28例;Sandens分型：Ⅱ型21例、Ⅲ型25例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、受損部位、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師開展手術(shù)治療。參照組采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，協(xié)助患者保持舒適體位，使用止血帶止血，行硬膜外麻醉，并予以常規(guī)消毒、鋪巾。跟骨外傷足踝4 cm，即跟腱前端、跟腱后端相連線的中點(diǎn)，一直向下至足底與足背交接部位，再折向前至第5跖骨基底1 cm處，切口呈“L”型。將跟骨外側(cè)軟組織、骨膜等向上掀起，于腓腸肌腱鞘深處、骨外側(cè)面、線路距下關(guān)節(jié)面，采用無牽拉不接觸技術(shù)將骨膜充分剝離，修復(fù)塌陷部位，于直視下一一復(fù)位跟骨角度、寬度等，再使用解剖型鋼板、螺釘固定，于C型臂X線F明確復(fù)位良好后，妥善固定，沖洗干凈后實(shí)施切口縫合，常規(guī)留置引流管，并采用無菌輔料進(jìn)行覆蓋、包扎。研討組采取微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療，協(xié)助患者保持舒適體位，使用止血帶止血，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。結(jié)合患者實(shí)際骨折情況自第4跖骨基底部作一2～4 cm切口，然后將骨組織分離至距下關(guān)節(jié)囊位置，經(jīng)跟腱止點(diǎn)再作一長度約2 cm的縱向切口，直至骨面，將軟組織充分剝離，經(jīng)跟骨縱軸方向置入2枚3 mm的克氏針，注意放置位置是骨折線附近，不可超出骨折線。為確保跟骨良好恢復(fù)，向遠(yuǎn)端牽引并實(shí)施外翻操作，醫(yī)師左手握住患者足背跖屈踝關(guān)節(jié)，右手則運(yùn)用克氏針進(jìn)行跟骨關(guān)節(jié)項(xiàng)撬撥，保持持續(xù)進(jìn)行，助力人員持續(xù)進(jìn)行跟骨兩側(cè)擠壓，盡可能恢復(fù)其生理寬度與角度。手術(shù)完成后，運(yùn)用C型臂X線機(jī)觀察，明確患者復(fù)位良好后，選擇跟骨外側(cè)解剖板，沿皮隧道置入，固定松質(zhì)骨螺絲釘，再次運(yùn)用X線進(jìn)行復(fù)位固定檢查，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，采用可吸收線縫合切口，最后運(yùn)用無菌紗布實(shí)施包扎，常規(guī)放置引流管。兩組患者術(shù)后均需接受康復(fù)指導(dǎo)，叮囑患者將患肢抬高，無需輔助外固定。術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后第3 d起每隔3 d換藥1次，并行踝關(guān)節(jié)無負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月可通過拐杖行患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后2～3個(gè)月，通過影像學(xué)檢查明確骨折完全愈合后，可進(jìn)行完全負(fù)重，另外叮囑患者骨折愈合前禁酒、禁煙。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括延遲愈合、后足僵硬感、感染、足外側(cè)麻木、皮瓣壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)）以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況）以%表示，采用χ2檢，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研討組術(shù)中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術(shù)用時(shí)與骨折愈合時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研討組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%，低于參照組的39.13%（P<0.05）。見表2。

3討論

跟骨骨折發(fā)生率較高，根據(jù)骨折形態(tài)分為跟骨結(jié)節(jié)水平骨折、跟骨前端骨折、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折、跟距關(guān)節(jié)骨折、跟骨載距突骨折等[9]。骨折主要是因高處墜落、交通事故、運(yùn)動(dòng)沖擊等導(dǎo)致，因此足部著陸方向、沖擊力量、跟骨的骨質(zhì)對于骨折線走向起著決定性作用[10]。臨床治療方式主要有兩種類型，一是非手術(shù)治療方法，它適用于SandensⅠ型骨折患者，如未產(chǎn)生移位的跟骨骨折二是手術(shù)治療，適用于嚴(yán)重骨折。以往臨床多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及跟骨長、寬、高度，預(yù)防跟骨短縮畸形。經(jīng)外側(cè)“L”型切口入路，可充分暴露距下關(guān)節(jié)面，促進(jìn)復(fù)位固定，但易出現(xiàn)延遲愈合、后足僵硬感、感染、足外側(cè)麻木、皮瓣壞死等多種并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平提升，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療方式應(yīng)運(yùn)而生，為跟骨骨折患者帶來福音，對于SandensⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者具有良好的療效，與切開復(fù)位鋼板固定治療方式相比，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療無需太長的切口，能夠更加完全、充分地暴露距下關(guān)節(jié)，減輕對神經(jīng)血管的損傷，最大程度地避免皮緣壞死。值得注意的是，手術(shù)過程中需要特別關(guān)注切口的后端盡量不要超過外踝尖，如切口延長至外踝尖后方，則會(huì)增加腓腸神經(jīng)主干損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需注意游離保護(hù)腓腸神經(jīng)分支，部分患者由于受腓腸神經(jīng)影響，在行鋼板置入期間可能牽拉損傷神經(jīng)，從而引發(fā)支配區(qū)感覺減退。手術(shù)期間的復(fù)位操作是關(guān)鍵性舉措，主要采用頂、撥、撬等手法壓配恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面。跟骨是松質(zhì)骨，骨折時(shí)伴有不同程度的跟骨壓縮或增寬，最新研究顯示，增寬的跟骨可促使腓骨肌腱撞擊，使患者行走后產(chǎn)生中跟外側(cè)疼痛感，手術(shù)通過克氏針橫穿跟骨，由助手進(jìn)行跟骨長度、高度的牽引恢復(fù)，并通過擠捏等手法，結(jié)合撬撥來恢復(fù)跟骨寬度與解剖角度。

本研究結(jié)果顯示，研討組術(shù)中出血量低于參照組，切口長度短于參照組，手術(shù)用時(shí)與骨折愈合時(shí)間均短于參照組（<0.05）。分析其原因?yàn)椋皇俏?chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療可明顯減少周圍軟組織損傷程度，由于切口更小，術(shù)中出血量明顯減少，同時(shí)手術(shù)切開與剝離操作步驟較少，因此手術(shù)用時(shí)較短;二是對周圍軟組織損傷較輕的同時(shí)還能夠良好地進(jìn)行復(fù)位與固定，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降;三是可減輕患者損傷，骨折愈合狀況良好，踝關(guān)節(jié)功能更好地得到恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，研討組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P<0.05）。分析原因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)有效避開了患者的骨折部位，采用小切口進(jìn)行復(fù)位，減輕軟組織損傷，效保護(hù)骨折部位的血供有，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療跟骨骨折可獲得良好的臨床療效，優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，應(yīng)用價(jià)值較高，可廣泛推廣。

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