黃輝兵　韓真　黃巧　鄒琪　許波

【摘要】 目的：探討結(jié)石封堵器在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2019年1月-2020年12月本院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。按照術(shù)中是否使用結(jié)石封堵器分為兩組，將使用結(jié)石封堵器的28例患者設(shè)為觀察組，未使用結(jié)石封堵器的32例患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組行輸尿管鏡下碎石術(shù)治療，觀察組使用結(jié)石封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下碎石術(shù)治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、碎石成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、腎積水消退時(shí)間、血尿清除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組碎石成功率為96.43%，高于對(duì)照組的71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中使用結(jié)石封堵器能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高碎石成功率，縮短腎積水消退時(shí)間和血尿清除時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石 結(jié)石封堵器 輸尿管鏡碎石取石術(shù) 輸尿管鏡

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of calculi occluder in the treatment of upper ureteral calculi by ureteroscopy. Method： The clinical data of 60 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. According to whether calculi occluders were used during the operation， 28 patients using calculi occluders were set as the observation group， and 32 patients without calculi occluders were set as the control group. The control group was treated with ureteroscopic lithotripsy， while the observation group was treated with calculi occluder combined with ureteroscopic lithotripsy. The perioperative related indexes， the success of lithotripsy and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The operation time， hydronephrosis regression time， hematuria clearance time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of lithotripsy in the observation group was 96.43%， which was higher than 71.88% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 3.57%， which was lower than 28.13% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ureteroscopic treatment of upper ureteral calculi using calculi occluder can reduce the surgical trauma， improve the success rate of lithotripsy， shorten the hydronephrosis regression time and hematuria clearance time， reduce the occurrence of complications， accelerate the process of postoperative recovery.

[Key words] Upper ureteral calculi Calculi occluder Ureteroscopic lithotripsy Ureteroscopy

First-author’s address： First People’s Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.013

輸尿管上段結(jié)石是因腎結(jié)石在輸尿管狹窄處排出受阻而致，若不及時(shí)治療，可持續(xù)堆積于輸尿管狹窄處，可誘發(fā)腎絞痛、血尿、腎積水等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，并會(huì)持續(xù)損傷腎功能，需盡早治療[1-2]。輸尿管上段結(jié)石早期無明顯癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)病情已進(jìn)展至一定程度，結(jié)石體積較大，保守治療效果欠佳，針對(duì)此類患者臨床多使用手術(shù)治療[3]。輸尿管鏡下碎石術(shù)能夠通過鈥激光碎石，縮小結(jié)石體積，使其順利排出，改善患者病情。但術(shù)中碎石成功率較低，部分結(jié)石會(huì)逃逸至腎盞、腎盂內(nèi)，直接影響手術(shù)效果[4]。研究顯示，結(jié)石封堵器能夠防止避免移動(dòng)、殘留，有助于準(zhǔn)確碎石操作[5]，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中沖水，控制腎盂內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。本研究分析在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中結(jié)石封堵器的使用效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年12月本院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)彩超、尿路平片、CT等檢查確診;經(jīng)保守治療效果不理想;結(jié)石直徑4～14 mm;臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、泌尿系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病;合并惡性腫瘤;存在意識(shí)障礙、精神疾患;既往有輸尿管手術(shù)史;合并膀胱攣縮、輸尿管息肉、輸尿管狹窄或迂曲。按照術(shù)中是否使用結(jié)石封堵器分為兩組，將使用結(jié)石封堵器的28例患者設(shè)為觀察組，未使用結(jié)石封堵器的32例患者設(shè)為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組在全麻或連續(xù)硬膜外阻滯下行輸尿管鏡下碎石術(shù)治療：取截石位，對(duì)會(huì)陰部消毒，將輸尿管鏡在直視下插入至膀胱位置，仔細(xì)觀察尿道、膀胱，明確患側(cè)輸尿管開口。在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下實(shí)施低壓灌注，將輸尿管鏡經(jīng)輸尿管置入至結(jié)石下方。將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡主工作通道插入。碎石參數(shù)設(shè)置：能量1.0～2.0 J，頻率10～15 Hz。利用鈥激光將結(jié)石粉碎成直徑<2 mm的顆粒，將輸尿管鏡收回，常規(guī)留置1根雙豬尾巴管，留置導(dǎo)尿管2～7 d。觀察組使用結(jié)石封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下碎石術(shù)治療：麻醉、取位和輸尿管鏡置入方式同對(duì)照組。輸尿管鏡達(dá)到結(jié)石下方后，將安全導(dǎo)絲抽出，將結(jié)石封堵器（IVX-SC10型，上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：191011-SC）經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入，越過結(jié)石邊緣，控制封堵器手柄，收縮封堵器，封堵結(jié)石上方的輸尿管腔。若患者存在嵌頓結(jié)石，可先使用鈥激光將部分結(jié)石擊碎，待結(jié)石松動(dòng)后，再將封堵器置入。將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡主工作通道插入。碎石參數(shù)設(shè)置及之后操作同對(duì)照組。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腎積水消退時(shí)間、血尿清除時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組碎石成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后2～5 d時(shí)采用彩超或KUB復(fù)查顯示輸尿管及腎盂、腎盞等部位內(nèi)結(jié)石≤2 mm，即為碎石成功。并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)感染、發(fā)熱、輸尿管黏膜撕脫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女10例，男18例;20～76歲，平均（45.32±3.14）歲;結(jié)石直徑4～14 mm，平均（8.21±0.45）mm;病程5 d～13個(gè)月，平均（5.29±1.24）個(gè)月。對(duì)照組女15例，男17例;年齡21～79歲，平均（45.45±3.20）歲;結(jié)石直徑4～13 mm，平均（8.17±0.42）mm;病程3 d～12個(gè)月，平均（5.32±1.27）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、腎積水消退時(shí)間、血尿清除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組碎石成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組碎石成功率為96.43%，高于對(duì)照組的71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.482，P=0.011）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.482，P=0.011）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石發(fā)生與機(jī)體新陳代謝、泌尿系統(tǒng)疾病、環(huán)境因素等有關(guān)，發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)結(jié)石80%以上，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腹部疼痛，可伴有血尿，若不及時(shí)治療，隨著結(jié)石停留時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)繼發(fā)尿路感染或梗阻，若結(jié)石較大，易嵌入輸尿管的狹窄部位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻，誘發(fā)腎積水或腎功能損害，若梗阻持續(xù)存在，可能會(huì)誘發(fā)腎功能衰竭[7-9]。輸尿管鏡碎石取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的有效手術(shù)，經(jīng)鈥激光瞬間產(chǎn)生的高溫產(chǎn)生熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)水分氣化產(chǎn)生的氣泡會(huì)對(duì)結(jié)石形成沖擊作用，起到粉碎結(jié)石的目的;激光95%能量被周圍水遞質(zhì)吸收，在軟組織中穿透深度僅為0.4 mm，不會(huì)熱損傷周圍組織[10-13]。但該術(shù)中使用生理鹽水沖洗易造成結(jié)石漂移至腎盂內(nèi)，此時(shí)輸尿管硬鏡難以達(dá)到下盞，需使用輸尿管軟鏡實(shí)施取石，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大手術(shù)創(chuàng)傷可能性，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[14-15]。套石籃是以往部分固定結(jié)石的常用手段，避免結(jié)石漂移，但其價(jià)格昂貴、操作難度大、易于損壞，臨床應(yīng)用受到一定局限性[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、腎積水消退時(shí)間、血尿清除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組碎石成功率為96.43%，高于對(duì)照組的71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中使用結(jié)石封堵器能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高碎石成功率，縮短腎積水消退時(shí)間和血尿清除時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。結(jié)石封堵器可于輸尿管鏡直視下置于結(jié)石下方或腎盂輸尿管連接處，其中心通暢，可引流出腎盂內(nèi)的液體，對(duì)腎盂內(nèi)壓無明顯干擾，能夠降低術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]。結(jié)石封堵器能夠在結(jié)石上端起到阻隔作用，避免碎石片上移至腎盂，能夠?qū)⒔Y(jié)石徹底粉碎，提高碎石成功率，還能減少碎石時(shí)所致的輸尿管黏膜出血、損傷，同時(shí)封堵器呈多葉片狀，即便術(shù)中鈥激光碎石時(shí)損傷部分葉片，對(duì)封堵效果也無明顯影響[20]。臨床在使用封堵器時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）直視下放置封堵器，針對(duì)病程短的<1.0 cm的較小結(jié)石、輸尿管未完全梗阻者，將輸尿管鏡在輸尿管和結(jié)石間寬松處插入，減少進(jìn)鏡時(shí)沖水壓力，視野清晰，必要時(shí)可取結(jié)石側(cè)抬高位，避免結(jié)石滑回腎下盞、腎盂。針對(duì)因結(jié)石較大、病程長(zhǎng)、息肉包裹結(jié)石不易松動(dòng)、輸尿管嚴(yán)重扭曲或梗阻而無法直接放置封堵器者，需先用鈥激光清除部分結(jié)石或其下方息肉，打孔或擊碎結(jié)石，待通道形成后再將封堵器置入。（2）封堵器放置在結(jié)石上約2.5 cm處，擊打松動(dòng)結(jié)石后，推至嵌頓部位上方的輸尿管擴(kuò)張?zhí)帲苊鈸p傷輸尿管壁。（3）切勿暴力插入封堵器，避免假道形成。封堵器葉片打開后，盡量不再進(jìn)行牽拉或調(diào)整，防止損傷輸尿管黏膜。（4）若患者存在嚴(yán)重的輸尿管擴(kuò)張，使用封堵器難以完全封堵住，可能會(huì)隨著沖水壓力作用造成碎石片滑回腎盂。針對(duì)此類情況，需減小沖水壓力，并在腎下盞口或腎盂處放置封堵器，避免上述情況發(fā)生。

綜上所述，在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中使用結(jié)石封堵器具有創(chuàng)傷小、碎石成功率高、腎積水消退時(shí)間短與血尿清除時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可縮短住院時(shí)間。

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（收稿日期：2021-03-24） （本文編輯：姬思雨）