閆 菁，胡 霞，唐宏圖，2△，李 佳，2

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061; 2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061)

《素問·針解》篇第五十四曰：“巨虛者，蹺足□獨陷者，下廉者陷下者也?！鄙暇尢撛凇鹅`樞·本輸》中名為巨虛上廉，上廉即人體部位之上側緣，《靈樞·經(jīng)脈》記載:“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉”，《圣濟總錄》中稱上巨虛為上林，又名足上廉、巨靈上廉。上巨虛之名首見于《千金翼方》曰：“上廉，一名上巨虛?！泵売煽蓞⒖肌稌樉膶W》提出的：“上廉者，是腿胻骨筋骨肉，內(nèi)外廉之上部，故名上廉。又名膝胻骨曲曲如鉅，骨與筋肉之內(nèi)外分間，其虛空如巨長之狀，故又名上巨虛?！鄙暇尢摲謱僮汴柮魑附?jīng)，為六腑之氣下合于足三陽經(jīng)之大腸腑下合穴，與沖脈相關聯(lián)，古籍中常與下巨虛合并出現(xiàn)，現(xiàn)代研究中則與足三里、下巨虛等協(xié)同治療上在腹部、下在脛足之疾病，臨床應用廣泛，然而對其有針對性的理論探究文獻較少，故筆者歸納分析上巨虛之治病理論如下。

1 中醫(yī)對上巨虛的認識

1.1 上巨虛的經(jīng)絡關系

上下巨虛的發(fā)現(xiàn)及古人對其與足陽明的關系認知較早，于《素問·氣穴論》《素問·氣府論》中，委陽及巨虛上廉、巨虛下廉等雖尚未歸經(jīng)，但在諸陽脈腧穴的描述中肘膝以下穴簡稱“六俞”，唯足陽明胃經(jīng)為“八俞”，后世醫(yī)家多認為多出的二穴即巨虛上廉和巨虛下廉[1]。手陽明大腸經(jīng)本經(jīng)合穴在曲池，但其下腧則合于足陽明胃經(jīng)的上巨虛穴，按照古人對臟腑及上下肢關聯(lián)性的觀點，臟在膈以上屬上肢，在膈以下屬下肢，腑主在膈以下，故與下肢的關系遠較上肢密切[2]；六腑經(jīng)氣從下肢三陽經(jīng)下合穴別入于內(nèi)，故取下合穴可治療六腑疾病，即《靈樞·邪氣臟腑病形》所云：“此陽脈之別，入于內(nèi)，屬于內(nèi)腑也?！敝了逄茣r期，上巨虛歸屬足陽明經(jīng)脈且主治大腸腑疾病已為醫(yī)家共識。

古人在早期即認識到了足陽明脈與沖脈的關系，如《類經(jīng)·三十二人之四?！吩唬骸皼_脈者為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉……其上行者，出于頏顙，下行者，出于足，故其輸上在于足太陽之大杼，下在于足陽明之巨虛上下廉?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間，滲諸絡而溫肌肉……”沖脈循行前者分支與足陽明經(jīng)支脈相同，而上巨虛穴在此循行路線上。《素問·水熱穴論》論及沖脈其前者分支穴位的主治功效：“氣街，三里，巨虛上下廉，此八者以瀉胃中之熱也。”在《素問·氣府論》中，氣街、三里和巨虛上下廉均屬于足陽明經(jīng)，后世學者提出沖脈的循行與足少陰經(jīng)、足陽明經(jīng)關系最為緊密，上巨虛則作為沖脈與足陽明經(jīng)脈的交匯點，在調解氣血、通理胃腸方面可發(fā)揮效用[3]。

1.2 下合穴類屬特點

腧穴理論主體形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，早期多以部位及主治總結功用，《靈樞·邪氣藏腑病形》中記載五臟六腑之氣通過“滎、俞所入為合”，即五臟六腑皆有輸穴匹配，腧穴連接相應臟腑是“各經(jīng)合穴”的最初含義；“陽脈之別入于內(nèi)”，即6條陽經(jīng)內(nèi)屬于腑，包括手三陽經(jīng)對應的腑亦下合在足部。按照經(jīng)絡循行，大腸、小腸和三焦經(jīng)均為手三陽經(jīng)脈，但其中大腸和小腸都屬于下焦之腑，與胃相連通，因此雖然經(jīng)脈在上，氣脈卻不離于下?！昂现蝺?nèi)腑”理論的提出，說明在系統(tǒng)歸經(jīng)前下合穴類屬便被主用于治療腑病，至于“下合穴”定義的提出則是始于教材、相當晚近的概念[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》率先提出了足陽脈主治腑病的6個穴位，由于四肢肘膝以下是臟腑與體表經(jīng)脈聯(lián)系特異之所在，故論及腑病治療多于遠端取下合穴配合近處的腹部穴位，但當時尚未具體區(qū)分各下合穴與腑之間各自的關系而采用協(xié)同治療[5]，更細的區(qū)分在后世得以發(fā)展，如《針灸甲乙經(jīng)·病形脈診第二》所言：“胃合入于三里，大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉?！本唧w提出了“大腸腑下合上巨虛”的觀點。對于采用五輸穴即五臟原穴治療臟病，采用下合穴治療腑病這一施治原則，現(xiàn)代針灸學研究已達成基本共識；在臨床實踐之中，下合穴的作用可根據(jù)經(jīng)脈循行及臟腑表里關系延伸至各方面，不拘于治療消化疾病或脛足疾病。如吳中朝教授取“府輸”下合穴以火針治療痹病，當中正是由于肺主皮毛并與大腸相表里，故以刺大腸腑下合之上巨虛治療皮痹[6]。

1.3 上巨虛的主治功效

上巨虛的主治功效主要基于經(jīng)絡關系及合治內(nèi)腑理論[7]，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬月重感于寒，當臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉?！薄夺樉拇蟪伞穭t將上巨虛穴適應主癥歸納為：“主臟氣不足，偏風腳氣，腰腿手足不仁，腳脛酸痛屈伸難，不能久立，風水膝腫，骨髓冷疼，大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴，氣上沖胸，喘息不能行，不能久立，傷寒胃中熱……東垣曰：脾胃虛弱，濕痿，汗泄，妨食，三里、氣街出血，不愈，于上廉出血?！庇捎诖竽c靠近臍部，故中醫(yī)理論認為臍周疼痛往往屬于回腸及大腸病，大腸的病因病機又通常與胃病類似，因此取足陽明胃經(jīng)上之大腸經(jīng)下合穴上巨虛為治療此類疾病的要穴。濕熱蘊蒸、肺熱熏灼和肝腎虧虛均可能干擾陽明氣機，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿獨取陽明”之說，上巨虛同樣可以起到治療下肢痿痹及偏癱的作用[8]，如程為平等[9]研究發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛穴可能增加大腦中動脈血流量、促進建立側支循環(huán)及軟化血栓，從而改善中風后遺癥?！鹅`樞·五邪第二十》曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴、腹痛；陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱……”按照《靈樞·五味》篇的觀點，水谷食物均進入胃行消化吸收轉化為氣，故“五臟六腑皆稟氣于胃”，足陽明胃經(jīng)或沖脈被稱為五臟六腑之海，化生人體之氣，若陽氣有余、陰氣不足，則可致濕熱熏蒸，阻遏氣機，傳道不利，臨床可表現(xiàn)為小便發(fā)黃，腸鳴亢進；若陽氣不足、陰氣有余，則可致便溏泄瀉或脾腎陽虛，腸道停滯。上巨虛既為沖脈與足陽明胃經(jīng)的共有穴位，在調節(jié)一身氣血、升發(fā)胃經(jīng)陽氣方面可發(fā)揮作用。按臟腑表里關系，肺與大腸相表里，大腸下合上巨虛，故從理論上講上巨虛也可應用于肺臟疾病，如《黃帝明堂經(jīng)》中所言:“主飧泄，大腸痛……大腸有熱，腸鳴腹?jié)M，俠臍痛，食不化，喘不能久立”。此外按五行相生相克學說，脾胃屬土，肝屬木克土，腎屬水克于土；木旺克土則有脅痛腸鳴之癥，腎氣不足則氣上沖胸，此等病證皆為上巨虛穴可推衍的治療范圍。

2 上巨虛解剖學研究

2.1 脛足的血管神經(jīng)

《醫(yī)宗金鑒·胃經(jīng)分寸歌》曰：“從足三里下行三寸，兩筋骨陷中，舉足取之，上巨虛穴也?！薄段附?jīng)循行歌》曰：“抵伏兔至伏兔穴下，從伏兔行陰市穴、梁丘穴，下膝臏中犢鼻穴，循足三里上巨虛、條口、下巨虛等穴，下循脛外廉，豐隆穴也。”上巨虛的位置鮮有爭議，而針刺深度則有“刺入八分”(《針灸甲乙經(jīng)》)和“針入三分”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》)不同說法，灸法壯數(shù)更加眾說紛紜，現(xiàn)代臨床針刺上巨虛通常規(guī)定進針1～1.5寸[10]。黨汝霖教授等在解剖學研究基礎上發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)分支普遍在膝眼下7.5寸范圍左右進入脛骨前肌，沿脛骨前肌存在多個神經(jīng)血管門，上巨虛在體表的位置與不同個體的神經(jīng)血管門呈現(xiàn)程度不等的一致性關系[11]。中醫(yī)體系認為，按臟腑理論進行層次劃分，則五臟于人體所在部位較六腑深，故五臟對應四肢腧穴較六腑對應四肢腧穴距離較遠，即下合穴與對應六腑的距離較五臟原穴對應五臟的距離較近；五臟為藏精之所在，病變影響人體功能較多，故相對原穴治療范圍較廣，而六腑病變相對單一，病變影響人體功能較少，故下合穴治療作用相對局限。但是，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，以上巨虛為代表的下合穴治療西醫(yī)命名疾病并不局限于胃腸道及下肢部位，相關部分在后文詳述。

2.2 大腸之“傳道”

《醫(yī)宗金鑒·大腸經(jīng)文》曰：“廣腸附脊以受回腸，乃出滓穢之路，大八寸，徑二寸，寸之大半，長二尺八寸，受谷九升三合八分合之一，是經(jīng)多氣少血?！蔽?、小腸和大腸依次相連，由于三者存在接續(xù)呈遞關系，病因病機上可以理解為胃病可移于小腸和大腸致分清秘濁失司，傳道轉化不利。值得注意的是，胃、小腸、大腸的下合穴足三里、下巨虛和上巨虛在經(jīng)絡上的排列關系為胃、大腸和小腸，按楊上善注解《靈樞》的說法，“回腸”即六腑中之“大腸”，小腸所在位置靠近脊柱在后，大腸靠近肚臍在前，所以提出“腸俞在上，小腸俞在下”，此處的觀點即內(nèi)腑對應的下合穴排序并非上下垂直而是近臍的次序。

《素問·靈蘭秘典論》篇第八曰：“大腸者傳道之官，變化出焉?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，胃、大腸、小腸、三焦和膀胱5種臟器為“天氣之所生”，其氣象天，瀉而不藏。六腑之所以被稱為“傳化之府”，乃是因其承受五臟代謝而來的濁氣，濁氣不能久留，因此六腑的主要生理功能即為“輸瀉”。大腸為六腑之一，傳道之官，瀉而不能藏，實而不能滿，故臨床取上巨虛治療胃腸道疾病多以瀉實為法，即現(xiàn)代醫(yī)學中恢復或增強胃腸蠕動。王麗春[12]通過雙側天樞、上巨虛穴穴位注射，在促進排便、預防老年骨科患者術后便秘中具有療效，沈獻芳等[13]取上下巨虛穴位注射同樣可促進胃腸腫瘤術后的腸蠕動。從中醫(yī)理論出發(fā)，胃熱下移腸腑、肝失疏泄和脾腎陽虛均可導致大腸傳導不利，上巨虛配合辨證取穴，如袁衛(wèi)華等治療便秘型腸易激綜合征，配太沖、內(nèi)關疏肝解郁，配神闕、關元培元固本治虛，配厲兌、商陽、大敦和竅陰清熱解毒，可對不同辨證的大腸疾患予以治療[14]。李淑梅等[15]采用艾灸配合大黃粉外敷上巨虛穴，助陽納氣，寓通于補，以治療陽氣不足之中風后遺癥便秘。

3 上巨虛實驗機制研究

3.1 分子水平

目前針對上巨虛的現(xiàn)代作用機制研究集中于炎性分子的變化及神經(jīng)元細胞、神經(jīng)核團的放電情況等?！妒備洝吩唬骸澳c癰由恚怒不節(jié)，憂思過甚，腸胃虛弱，寒溫不調，邪熱交攻，故營衛(wèi)相干，血為敗濁，流滲入腸，不能傳導，蓄結成癰……”約等同于現(xiàn)代醫(yī)學中的闌尾炎或急慢性胃腸潰瘍、潰瘍性結腸炎等，上巨虛為治療腸癰的主要穴位。凌希等[16]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激十二指腸潰瘍動物模型的胃腸膽腑下合穴，可使血清腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosisfactor-α, TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1 β, IL-1β)、高遷移率族蛋白B1(High mobility groupproteinB1,HMGB1)及十二指腸組織煙堿型乙酰膽堿受體α7(neuronal acetylcholine recep-tors α 7, α 7 nAchR)等炎性指標顯著下降。楊璐佳等[17]研究發(fā)現(xiàn)針對潰瘍性結腸炎動物模型采用電針曲池、上巨虛，可顯著升高乙酰膽堿轉移酶(Choline acetyltransferase, ChAT)的表達。上巨虛對分子機制的影響可能涉及神經(jīng)免疫系統(tǒng)和腸腦軸，前者通過維持選擇性通透性屏障(如血腦屏障和血腦脊液屏障)介導受損神經(jīng)元的神經(jīng)炎癥和傷口愈合，以及動員宿主防御病原體來保護神經(jīng)元免受疾病侵襲，與細胞因子、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間的協(xié)調有關；后者是發(fā)生在胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的生化信號，廣義上包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫系統(tǒng)，如下丘腦-垂體-腎上腺軸，自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感神經(jīng)，腸神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)以及腸道微生物區(qū)系，具體機制仍待進一步研究。

3.2 神經(jīng)細胞水平

由于受到目前檢測手段局限等因素的影響，對于經(jīng)絡的物質層面認知仍主要停留在神經(jīng)血管。延髓孤束核及迷走神經(jīng)背運動核神經(jīng)元細胞放電變化通過作用于迷走神經(jīng)與胃腸運動密切相關。黃裕新等[18]觀察電針刺激不同足陽明經(jīng)對神經(jīng)元核團放電變化的影響發(fā)現(xiàn)，刺激上巨虛可干涉延髓神經(jīng)元核團及胃電的放電頻率，從而影響胃腸運動情況。下丘腦室旁核在內(nèi)臟運動調節(jié)中起重要作用，陳采益等[19]研究發(fā)現(xiàn)，針刺上巨虛可致下丘腦室旁核神經(jīng)元放電，可能為腸易激綜合征等疾病引起的直腸擴張所致內(nèi)臟痛的中樞核團。同樣，現(xiàn)代研究表明，免疫系統(tǒng)炎性反應過程涉及神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調，受傷或感染后發(fā)生如細胞因子和趨化因子分泌等炎癥反應可與神經(jīng)肽(如P物質)或神經(jīng)遞質(如5-羥色胺)的分泌相結合，即炎性反應耦合神經(jīng)免疫反應具有共同放大作用，因此，對于上巨虛神經(jīng)細胞水平的基礎研究應與分子水平相結合。

3.3 生物能量信息

生物能量信息醫(yī)學診斷作為一種主要應用于實驗的診斷方法能夠反映機體在刺激之下的能量變化，細胞和組織的生理病理能量改變通過輻射頻率顯示在診斷儀上，可作為經(jīng)絡的非物質化檢測手段，從側面反映穴位經(jīng)絡的存在及作用機制。劉穎等[20]研究針刺上巨虛穴對各臟腑器官的影響后發(fā)現(xiàn)上巨虛在消化道的主要作用部位在直腸，食道、胃的能量變化亦較明顯，其他如胸腺、肺、生殖和脊椎等的能量變化也提示上巨虛的治療影響范圍可能更加廣泛，結合古代醫(yī)書中的歸納，可對其具體作用行進一步探究。

4 小結

綜上所述，無論從上巨虛的經(jīng)絡關系、其所屬的下合穴類屬特點及主治功效等傳統(tǒng)中醫(yī)對上巨虛穴的認識，還是現(xiàn)代醫(yī)學中上巨虛解剖學及實驗機制研究，均能看出上巨虛穴可涉及的影響范圍超過現(xiàn)在一般臨床應用，包括但并不局限于胃腸道及下肢疾病的治療與調節(jié)，對于肺系、肝系、腎系疾病及現(xiàn)代醫(yī)學中的代謝內(nèi)分泌均有治療潛能，然而就目前而言，學界對于上巨虛的研究及重視程度不如同屬足陽明及下合穴的足三里穴等。由于陽脈腧穴對于臟腑疾病的整體治療效果研究及認識整體較晚，下合穴的概念對比五輸穴等理論的形成較后，因此在文獻中常出現(xiàn)臟腑對應關系不同等矛盾，故在實際研究的基礎上，上巨虛作為下合穴之一仍具有較大的理論完善和療效探索空間。

正如《靈樞·四時氣》曰：“邪在大腸，刺肓之原，巨虛上廉、三里……故取之肓原以散之，刺太陰以予之，取厥陰以下之，取巨虛下廉以去之，按其所過之經(jīng)以調之”，上巨虛穴的重要程度不亞于其他任何內(nèi)腑合穴，如今針對上巨虛穴的探究大多數(shù)為文獻整理，現(xiàn)代實驗研究基本為炎性分子的變化及神經(jīng)元細胞、神經(jīng)核團的放電情況觀察，對于更深層次的信號通路和細胞水平變化等基礎研究十分欠缺。在今后的研究中，無論對上巨虛穴的作用機理還是臨床實驗觀察都應該從控制變量入手，增加樣本量，對針刺、灸法和穴位注射等不同干預方式采取分類討論，增加針灸治療的規(guī)范性和技術性。并可以此為契機，對腑病穴位組合的標準化施治開辟道路。