曹 慧，喬海法,2,3，王 強(qiáng),2,3，李 杰,2,3，魯 剛,2,3，王 淵,2,3△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046; 2.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點實驗室，陜西 咸陽 712046；3.咸陽市神經(jīng)生物學(xué)(針灸)重點實驗室，陜西 咸陽 712046

肩前痛，臨床常見于肱二頭肌長頭肌腱鞘炎，是由于反復(fù)摩擦、勞損引起腱鞘損傷的一種無菌性炎癥[1]。臨床表現(xiàn)為肩前部疼痛、活動受限,后期可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，降低了患者的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)階段對本病的治療主要為保守治療以及手術(shù)治療[3]，手術(shù)治療存在不良反應(yīng)多、疼痛緩解不明顯以及術(shù)后康復(fù)時間長等弊端，故保守治療仍是最先考慮的治療方法[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,經(jīng)筋功能失司與本病有著密切的關(guān)系，它們共同參與了肩前痛生理和病理的過程。臨床發(fā)現(xiàn)從經(jīng)筋理論著手進(jìn)行治療，靈活運用針刀、針灸和推拿等療法，能夠取得滿意的療效。本研究從經(jīng)筋理論出發(fā)，探析經(jīng)筋療法治療肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎的臨床思路。

1 經(jīng)筋生理、病理與肩前痛關(guān)系

《靈樞·經(jīng)筋》首次提到經(jīng)筋的概念，經(jīng)筋包括肌肉、肌腱和筋膜等部分，屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)當(dāng)中循行在淺表的連屬部分[5]?！墩f文解字》謂:“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹?！闭J(rèn)為經(jīng)筋是具有韌性和力量的肌肉組織。

1.1 經(jīng)筋的生理功能與肩前痛密切相關(guān)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到經(jīng)筋主要具有約束骨骼、滑利關(guān)節(jié)和保持人體正常運動的生理功能[6]?！端貑枴ゐ粽撈分校骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！苯?jīng)筋為病多為轉(zhuǎn)筋、筋急和不可屈伸等。這與肱二頭肌長頭肌腱鞘炎的肩部疼痛不適、活動受限等癥狀相符合。此外，經(jīng)筋還具有保護(hù)人體臟腑骨骼的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》提到：“筋為剛，肉為墻?！碑?dāng)機(jī)體遭受一定程度外力時，經(jīng)筋可起到緩沖的作用，避免機(jī)體暴力損傷。反復(fù)機(jī)械性刺激則導(dǎo)致經(jīng)筋保護(hù)功能減弱從而誘發(fā)“筋傷”，這也是肱二頭肌長頭肌腱鞘炎的誘因之一。

1.2 經(jīng)筋的病理過程與肩前痛緊密聯(lián)系

生活中長期的勞損極易導(dǎo)致經(jīng)筋的損傷,當(dāng)感受風(fēng)寒濕等外邪的時候，導(dǎo)致肩部經(jīng)筋出現(xiàn)“沫”“瘀”這種病理產(chǎn)物?！敖蛞簼瓭B而為沫”(《靈樞·周痹》)，血脈凝澀而為瘀，痰核與瘀沫膠結(jié)致結(jié)筋病灶點形成，表現(xiàn)為橫絡(luò)、條索或結(jié)節(jié)狀物[7]?！皺M絡(luò)”卡壓穿行于經(jīng)筋中的經(jīng)脈，阻滯經(jīng)脈氣血的運行，氣血不暢，則會出現(xiàn)“不通則痛”，不能濡養(yǎng)經(jīng)筋則“不榮則痛”，這些病理變化會導(dǎo)致結(jié)筋病灶點的產(chǎn)生,這是經(jīng)筋病早期的主要病理變化與發(fā)生機(jī)制，此期經(jīng)筋病主要表現(xiàn)為疼痛。肩前痛早期疼痛不適、活動受限等癥狀就是由于經(jīng)筋結(jié)灶點的形成所致。

1.3 經(jīng)筋的生理功能與病理過程互相影響

當(dāng)經(jīng)筋因勞損、感受外邪時會導(dǎo)致約束骨骼、滑利關(guān)節(jié)以及保護(hù)人體臟腑骨骼功能的生理功能失司，則會誘發(fā)經(jīng)筋的病理過程，出現(xiàn)“沫”“瘀”以及“橫絡(luò)”等產(chǎn)物，這些病理變化是引起經(jīng)筋病的內(nèi)在機(jī)制。經(jīng)筋出現(xiàn)疾患后，其生理功能也會進(jìn)一步減弱，這種惡性的循環(huán)是疾病進(jìn)行性發(fā)展的重要原因之一。提示在肩前痛的診療及康復(fù)過程中，要重視對其經(jīng)筋生理功能的恢復(fù)。

2 內(nèi)外因?qū)?jīng)筋的影響及與肩前痛的關(guān)系

肱二頭肌長頭肌腱鞘炎是肩關(guān)節(jié)常見病之一，屬中醫(yī)“筋痹病”范疇。《素問·長刺節(jié)論》記載:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！标P(guān)于此病的病因病機(jī)不外乎兩種——內(nèi)因和外因。

2.1 肝腎虧虛、氣血不足是肩前痛發(fā)病的內(nèi)在原因

由于本病好發(fā)于中老年人，人體正氣虧虛、御邪能力不足是發(fā)病的基礎(chǔ)，其中與肝腎密切相關(guān)。人體以骨為支撐，護(hù)衛(wèi)內(nèi)臟，以筋為連接，約束骨骼，構(gòu)成關(guān)節(jié)，產(chǎn)生肢體運動，而筋與骨都要依賴氣血和肝腎中的精氣濡養(yǎng)[5]。腎主骨，腎充骨實則筋強(qiáng)。腎氣衰，不能支撐充養(yǎng)筋脈骨骼，如宋代陳自明《婦人大全良方》曰:“若腎水虧損,不能滋養(yǎng)筋骨,……而筋痿痹。”肝主筋，筋之充養(yǎng)賴于肝血,故肝血充足則筋力強(qiáng)健、運動靈活。年邁之人，肝血虧虛，不能濡養(yǎng)支持筋腱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，則發(fā)筋痹。《中藏經(jīng)》曰:“風(fēng)寒暑濕之邪,入于肝,則名筋痹。”因此筋痹治療過程中，重視對肝腎功能的調(diào)節(jié)，體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的思想。

2.2 感受風(fēng)寒濕邪是誘發(fā)肩前痛的關(guān)鍵因素

本病多有外邪侵襲的病史，素體虛弱之體本就腠理不固，加之又有風(fēng)寒濕邪等外邪侵?jǐn)_，經(jīng)皮毛入絡(luò)脈而入經(jīng)脈，最后留于筋骨間，影響氣血津液的運行，氣血不能正常運轉(zhuǎn)，凝滯不通則痛;筋脈拘急攣縮，肩不能動[8]?！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇骷窝浴夺t(yī)門法律》曰:“筋痹,必因血不榮養(yǎng)”。肩部的痹癥，可見患肩酸痛、活動不利，氣血瘀阻于患處，則肩部呈現(xiàn)出疼痛、筋結(jié)以及條索等癥狀和體征[9]。如想緩解上述癥狀，祛除留于筋脈骨絡(luò)的風(fēng)寒濕邪氣是治療的重點，外邪除，己身固，則病可緩也。

2.3 內(nèi)外因共同作用導(dǎo)致肩前痛的發(fā)生

綜上所述，外因和內(nèi)因并不是獨立致病，正氣存內(nèi)，邪不可干，任何疾病都是由于正邪交爭而產(chǎn)生的結(jié)果。經(jīng)筋病變是由于肝腎虧虛、氣血不足的內(nèi)因和外邪侵襲的外因共同作用導(dǎo)致結(jié)筋病灶點形成，影響局部氣血運行，氣滯血瘀阻而引起經(jīng)筋痹痛的疾患。明確經(jīng)筋痹痛的病機(jī)能夠針對性的治療，從根本上解決產(chǎn)生經(jīng)筋痹痛這類疾患，取得滿意的療效。

3 經(jīng)筋理論對治療肩前痛的指導(dǎo)意義

3.1 指導(dǎo)肩前痛的治療原則

本病的主要治療原則是舒筋通絡(luò)、松解筋結(jié)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提到:“病在筋，調(diào)之筋?！敝委熓紫纫业浇Y(jié)筋病灶點，像結(jié)節(jié)、條索這樣的結(jié)筋病灶點為機(jī)體異常應(yīng)力的產(chǎn)物，導(dǎo)致的力平衡失調(diào)[10]。吳漢卿教授認(rèn)為本病之病機(jī)在于肩部周圍經(jīng)筋痹阻、氣血阻滯，結(jié)筋病灶點作為病理過程中的中間環(huán)節(jié)，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，同時也是治療的關(guān)鍵[11]。找到結(jié)筋病灶點后采用針灸、推拿和針刀等方法消灶解結(jié)，改善局部血液循環(huán)，解除“橫絡(luò)”對經(jīng)筋的卡壓，才能達(dá)到筋柔絡(luò)和、經(jīng)氣通達(dá)的療效?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》所謂:“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。

3.2 指導(dǎo)肩前痛的治療部位

根據(jù)經(jīng)筋“以痛為腧”的原則，治療經(jīng)筋病應(yīng)將疼痛部位作為治療的部位，臨床上在肩部查找有無壓痛點、結(jié)節(jié)狀物或條索狀物，即定為“結(jié)筋病灶點”。結(jié)筋病灶點具有3個明顯特征:①按之則痛；②按壓時有結(jié)節(jié)、條索樣改變；③在病變經(jīng)筋循行路線上[12]。肩前痛的“結(jié)筋病灶點”根據(jù)解剖特點首先探查結(jié)節(jié)間溝及肩峰下有無壓痛以及條索樣改變；其次，《靈樞·經(jīng)筋》中提到:“手太陰經(jīng)筋……出缺盆，結(jié)肩前髃。”“手陽明之筋……上臑，結(jié)于肩髃……其直者，從肩髃上頸”。認(rèn)為肩前部疼痛與經(jīng)筋關(guān)系密切，手太陰經(jīng)筋與手陽明經(jīng)筋的生理、病理變化均與肩前部疼痛有著直接或間接的聯(lián)系。根據(jù)在手太陰肺經(jīng)經(jīng)筋循行的“大指上”“寸口外側(cè)”“肘中”以及手陽明大腸經(jīng)經(jīng)筋“指上廉”“臂上廉”“肘外廉”等處尋找陽性反應(yīng)點。在檢查時應(yīng)由淺入深、由輕到重層層探查。

3.3 指導(dǎo)肩前痛的治療方法

廣義的經(jīng)筋療法包括了基于經(jīng)筋理論的針刺、推拿按摩、火針、針刀和外敷藥物等各種治法[13]。針刺治療經(jīng)筋病時，刺法可參考《靈樞·官針》中治療經(jīng)筋病的刺法。包括單針刺激(如合谷刺、關(guān)刺法和恢刺法)、多針刺激(如傍針刺、齊刺和揚刺)和刺血法,如《靈樞·官針》曰:“刺者,刺燔針則取痹也”“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上”“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急”“傍針刺者,直刺傍刺各一,以治留痹久居者也”。應(yīng)用這些療法治療經(jīng)筋病,都收到顯著療效[14]。推拿治療時可在經(jīng)筋病變處做推、揉和等手法，同時還可根據(jù)經(jīng)筋病“虛邪瘀”的臨床特點，采取相應(yīng)的手法進(jìn)行干預(yù)[15]。如肝腎虧虛、體質(zhì)虛弱之人，可配合揉肝腎俞、擦督脈和捏脊等手法，激發(fā)正氣，御邪于外。

4 基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)中醫(yī)外治法治療肩前痛的臨床思辨

4.1 針刀療法

痹證是針刀臨床的最佳適應(yīng)證之一。有研究認(rèn)為小針刀能夠切割、鏟除和松解肱二頭肌長頭肌腱的粘連、攣縮形成的筋結(jié)點，糾正力學(xué)平衡，還可改善血運以及促進(jìn)人體的修復(fù)能力，是一種安全、有效的治療手段[16]。如王崢選取肱骨結(jié)節(jié)間溝處所觸條索狀物及壓痛點進(jìn)針順肌腱剝離，治療后肩關(guān)節(jié)疼痛度、活動度較前均明顯改善[17]。張立儉等在肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛點處下刀達(dá)到腱鞘管內(nèi)后行縱疏、橫撥和切割等手法也取得了滿意的療效[18]。

綜上所述，針刀治療肱二頭肌長頭肌腱鞘炎具有顯著療效，在治療肱二頭肌長頭肌腱鞘炎時，多以局部痛點作為進(jìn)針點，對病變處進(jìn)行松解治療，達(dá)到“以松至通,通則不痛”的效果。

4.2 火針療法

火針療法是將針燒紅迅速刺入腧穴而達(dá)到防病治病目的的一種針刺方法。臨床上研究已證實火針治療痹癥療效確切[19]。范春蘭使用火針迅速刺入阿是穴、肩內(nèi)陵、肩髃、臂臑和魚際這些穴位，總有效率為97.8%，證實火針對肱二頭肌長頭肌腱鞘炎治療有效[20]。

火針具有溫通經(jīng)脈、活血化瘀之功效，對于經(jīng)筋病的“沫”“瘀”以及“橫絡(luò)”等病理產(chǎn)物具有很好的疏通、消散作用，以達(dá)陰陽平衡之態(tài)；此外，火針還可激發(fā)正氣、促進(jìn)自身修復(fù)進(jìn)程[21]。風(fēng)寒濕侵襲肩部易出現(xiàn)疼痛、拘攣的癥狀。使用火針治療旨在溫養(yǎng)經(jīng)筋，以“溫”補(bǔ)陽氣、以“溫”緩筋急，取通陽行痹之效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為火針可使病灶點被燒灼壞死,從而激起壞死的組織被自身吸收,促進(jìn)局部血液循環(huán)，松解病變經(jīng)筋，從而呈現(xiàn)出吸收再生的良性過程[22]。

4.3 普通針刺

《靈樞·官針》中五刺之關(guān)刺和十二刺之恢刺對于筋痹病具有很好的療效，如“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上，以取筋痹。”“恢筋急，以治筋痹也”,應(yīng)用這些療法治療肱二頭肌長頭肌腱鞘炎這樣的經(jīng)筋痹癥[23]。周立武采取在肱二頭肌長頭肌腱鞘炎病變周圍“盡筋上”的阿是穴進(jìn)行直刺，并左右推拉捻轉(zhuǎn)針體以至得氣的治療方式，療效甚佳[24]?！氨M筋上”為肌腱末端，肌腱末端結(jié)筋病灶點易出現(xiàn)在肌腱末端部位。因此,關(guān)刺法是直接刺于關(guān)節(jié)周圍“盡筋處”用來治療筋痹的針刺方法。凌建維采取恢刺法配合肩關(guān)節(jié)活動也取得滿意療效[25]?；执坛酥贝掏?，還提至淺層然后改變針刺方向，分別向前、后針刺擴(kuò)大針孔，相較于關(guān)刺，其針感更強(qiáng)，瀉邪作用更明顯。

除了關(guān)刺和恢刺外，臨床還有根據(jù)經(jīng)脈循行選擇上肢部穴位的遠(yuǎn)道刺，如馮春燕治療肩前痛時根據(jù)手陽明大腸經(jīng)經(jīng)脈循行選取三間穴配合阿是穴進(jìn)行針刺,同時讓患者活動肩部[26]；范春蘭則認(rèn)為肱二頭肌長頭肌腱鞘炎的肩前疼痛，屬手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈和經(jīng)筋氣血阻滯不通，故在溫針治療時配合肺經(jīng)的魚際穴進(jìn)行針刺，均取得了滿意的療效[27]。針刺經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端可調(diào)整氣血,同時配合運動療法使經(jīng)氣迅速抵達(dá)病所,從而解除經(jīng)筋疼痛痙攣。

4.4 推拿療法

有研究認(rèn)為推拿治療能夠?qū)C(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，使得肩關(guān)節(jié)深部組織升溫，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張,血流加速,加快代謝產(chǎn)物排泄，從而起到化瘀止痛的作用,達(dá)到松解粘連、解除痙攣的目的，縮短疾病的進(jìn)程[28]。廉杰等采取“筋滯骨錯”手法治療肱二頭肌長頭肌腱鞘炎，輔以平樂展筋丹揉藥增強(qiáng)療效，將“筋骨并重”作為治療原則,在治療過程中重視理筋，用手法糾正“筋滯”“骨錯”，使其達(dá)到動態(tài)平衡[29]。

本病屬于經(jīng)筋病范疇。經(jīng)筋為病，“瘀”“沫”及“橫絡(luò)”等病變?yōu)闄C(jī)體異常應(yīng)力的產(chǎn)物，改變了正常組織應(yīng)力。經(jīng)筋病總的治療目的在于松解經(jīng)筋粘連、攣縮，調(diào)節(jié)局部異常應(yīng)力，達(dá)到筋柔絡(luò)和、經(jīng)氣通達(dá)的平衡狀態(tài)。治療原則遵循舒筋通絡(luò)、松解筋結(jié)。在“結(jié)筋病灶點”及經(jīng)筋循行上，采取針刺、火針、針刀和推拿等方法進(jìn)行治療，能有效改善臨床癥狀。

5 驗案舉隅

李某，男，59歲，陜西渭南人，主訴:右側(cè)肩前部疼痛，活動受限1月余?，F(xiàn)病史:1個月前患者自述外出受涼后，出現(xiàn)右側(cè)肩前部疼痛，于當(dāng)?shù)卦\療效果不佳，后癥狀加重，出現(xiàn)右肩部疼痛難忍、外展旋前活動受限。肩背部畏寒怕冷，納差，眠差，舌淡苔薄白，脈浮緊。既往體健。查體:右肩結(jié)節(jié)間溝及肌腱壓痛(+)，活動受限，肩關(guān)節(jié)外展90°時疼痛加重，肱二頭肌抗阻力試驗(+)。中醫(yī)診斷：肩痹癥，風(fēng)寒痹阻型;西醫(yī)診斷：肱二頭肌長頭肌肌腱炎。治法：舒筋通絡(luò)、松解筋結(jié)。治療點選擇：阿是穴。操作：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲，于肱骨結(jié)節(jié)間溝至肩峰下尋找痛點2個，用龍膽紫定點標(biāo)記。嚴(yán)格按無菌手術(shù)規(guī)程操作，碘伏常規(guī)消毒，鋪巾。用2%利多卡因2 mL經(jīng)標(biāo)記逐層麻醉。持0.4 mm針刀垂直進(jìn)針，刀口線與肱骨長軸方向一致，刺入結(jié)節(jié)間溝后針刀下有阻力感時即達(dá)到腱鞘管內(nèi)，行縱疏、橫撥和切割等手法，手下有松動感后出針。術(shù)畢按壓針孔，局部無菌紗布覆蓋。囑患者3 d內(nèi)禁做肱二頭肌抗阻運動。每周1次，3次為1個療程。治療1個療程后，肩部疼痛基本消失、活動自如，后囑其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)性鍛煉。

按語：由于肱二頭肌長頭肌腱走行在結(jié)節(jié)間溝中，肩關(guān)節(jié)長期反復(fù)運動易使肌腱在結(jié)節(jié)間溝及腱鞘中不斷摩擦，致肌腱粘連、增厚，形成無菌性炎癥，從而影響肩部活動受限[30]。所以在治療時，將針刀直接作用于粘連、增厚的肌腱，通過縱疏、橫撥、切割經(jīng)筋的手法松解剝離粘連組織、瘢痕和卡壓的神經(jīng)血管束，進(jìn)而改善血液循環(huán)，促進(jìn)無菌性炎癥的快速吸收，緩解痙攣性疼痛,達(dá)到舒筋通絡(luò)、松解筋結(jié)的效果。

6 結(jié)語

綜上所述，運用經(jīng)筋理論治療肩前痛療效顯著且治療方法多樣，從經(jīng)筋理論探析肩前痛的臨床治療，一方面可以用于探討肩前痛的病因病機(jī)，其實質(zhì)是風(fēng)寒濕之邪氣停留于筋絡(luò)之間，導(dǎo)致經(jīng)筋功能失司，促使肩部軟組織出現(xiàn)病理性結(jié)節(jié)、粘連和條索等[31]。另一方面又可指導(dǎo)臨床實踐，以舒筋通絡(luò)、松解筋結(jié)為治療原則，探查“結(jié)筋病灶點”，應(yīng)用針刺、火針、針刀和推拿等經(jīng)筋外治法，解除局部病灶以及時緩解疼痛，使經(jīng)筋功能達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。但目前基于經(jīng)筋理論治療肩前痛的臨床研究中，還存在一些問題：①經(jīng)筋辨證缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)者個人經(jīng)驗而有所差異；②根據(jù)病因病機(jī)分型論治肩前痛的研究較少。今后應(yīng)制定肩前痛統(tǒng)一的經(jīng)筋辨證標(biāo)準(zhǔn)，并對臨床療效進(jìn)行長期觀察，使在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的臨床治療能夠更好服務(wù)于患者，從而使經(jīng)筋療法更有效、廣泛地運用于臨床。