趙元振，陳新華

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

肌筋膜疼痛綜合征是目前普遍存在的疼痛和功能障礙共存的病癥，以局部小范圍的牽扯痛為主[1]。其發(fā)病可見于全身各個(gè)肌肉，且根據(jù)其發(fā)病部位在病名前冠以肌肉名，如頸肩肌筋膜疼痛綜合征、腹部肌筋膜疼痛綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，設(shè)病患病人數(shù)占總?cè)丝谥械?5%[2]，本病明顯的特征是局部小范圍內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肌肉的觸發(fā)點(diǎn)，并出現(xiàn)繃緊感與明顯的觸發(fā)疼痛。臨床上將肌筋膜疼痛綜合征出現(xiàn)的局部痛點(diǎn)稱作“筋膜激痛點(diǎn)”(Myofascial Trigger Poin, MTrP)。許多科研及臨床研究者認(rèn)為，MTrP與近幾年流行的“穴位敏化”理論相似。筆者現(xiàn)通過分析歷來的臨床及科研研究的總結(jié)來探尋兩者的相關(guān)性，論述“穴位敏化”理論在肌筋膜疼痛綜合征治療中的作用。

1 穴位敏化

1.1 概述

“敏化”一詞在醫(yī)學(xué)上源于疼痛醫(yī)學(xué)“敏化點(diǎn)”的概念[3]。當(dāng)機(jī)體的筋骨和臟腑等部位發(fā)生生理或病理改變時(shí)，體表特定的穴位會出現(xiàn)感覺異?，F(xiàn)象。此過程被稱為穴位敏化。出現(xiàn)敏化反應(yīng)的腧穴，即“敏化穴”。

關(guān)于穴位敏化的描述，出處最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其俞也” “以手疾按之，快然，乃刺之”。即穴位經(jīng)過醫(yī)者雙手的探查定位后會出現(xiàn)“快然”反應(yīng)[4]。唐代孫思邈首次將按壓后出現(xiàn)疼痛等刺激性反應(yīng)的腧穴稱為“阿是穴”，最初出現(xiàn)在《千金要方》，與穴位敏化中的“痛敏”反應(yīng)具有相通之處。此外古代醫(yī)學(xué)典籍也指出孔穴是經(jīng)絡(luò)互通的地方，通過按壓引氣可以治愈疾病。因此可知穴位借助經(jīng)絡(luò)與其有關(guān)的臟腑建立遠(yuǎn)端關(guān)系，在身體中聯(lián)絡(luò)臟腑，呈現(xiàn)出疾病的癥狀，在身體出現(xiàn)問題的時(shí)候，陰陽氣血運(yùn)行受到阻礙，脈絡(luò)不順暢，此時(shí)“不通則痛”“不榮則痛”[5]。據(jù)此可假設(shè)，穴位敏化一般是因經(jīng)絡(luò)不暢所致。

穴位之所以出現(xiàn)“敏化”這一特性，主要是由于動(dòng)物與人類在長期進(jìn)化中形成了自我調(diào)節(jié)的能力。在染病的時(shí)候，身體的病理變化會出現(xiàn)在體表，使體表的穴位產(chǎn)生“敏化”效應(yīng)[6]。

1.2 表現(xiàn)

穴位敏化存在不同表現(xiàn)形式。第一，熱敏常常在艾灸刺激下出現(xiàn)在穴區(qū)，表現(xiàn)為局部的發(fā)熱、發(fā)燙或透過皮膚向深部穿透，亦或向遠(yuǎn)部組織傳導(dǎo)[7]；第二，痛敏化是指當(dāng)機(jī)體呈現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí)，體表穴位或某些與經(jīng)絡(luò)穴位不相重合區(qū)域的痛感明顯增強(qiáng)，即“以痛為腧”。雖然還有其他諸如電敏、光敏等反應(yīng)及表現(xiàn)，但其中，痛敏與熱敏可能是臨床上最常見也是最方便探尋的穴位敏化反應(yīng)。

周玉梅[8]通過總結(jié)文獻(xiàn)中膝骨性關(guān)節(jié)炎敏化穴，發(fā)現(xiàn)目前此病的研究以熱敏學(xué)為主，另外鶴頂穴敏化出現(xiàn)概率較高；付奧杰[9]探索冠心病在體表壓痛點(diǎn)的分布特點(diǎn)及規(guī)律是否與經(jīng)絡(luò)、腧穴呈現(xiàn)一定相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)冠心病患者在體表發(fā)生壓痛點(diǎn)的概率為73.08%，高于健康人的9.26%。其中，壓痛點(diǎn)大部分出現(xiàn)在手厥陰心包經(jīng)，另外表現(xiàn)出顯著的高電阻特點(diǎn)。

由此可知，穴位敏化的發(fā)生形式雖然多樣，但是發(fā)生部位與疾病的關(guān)系密切，很多穴位敏化現(xiàn)象發(fā)生在病變部位局部或病變臟腑相關(guān)的經(jīng)絡(luò)上。由此可以推測，身體患病的臟腑與體表部位之間存在著某種特異性的關(guān)系，臨床上可以通過探究穴位敏化現(xiàn)象，總結(jié)此現(xiàn)象與疾病的相關(guān)規(guī)律，幫助揭露出人類體表的某些區(qū)域和筋骨關(guān)節(jié)乃至內(nèi)臟功能敏化狀態(tài)的調(diào)節(jié)形式。

2 MTrP

2.1 概述

MTrP在MPS中的重要性從診斷方面有所體現(xiàn)。從診斷來講，MPS的臨床診斷是建立在患者是否存在產(chǎn)生MTrP反應(yīng)上。目前為止，MTrP的產(chǎn)生機(jī)理僅僅建立在一些假說上。其中廣為大家接受的則是“能量代謝學(xué)說”[10]。Simons最先在1980年提出此觀點(diǎn)，認(rèn)為肌肉的反復(fù)損傷導(dǎo)致了肌纖維中的鈣離子釋放入胞漿，使肌纖維失去控制而處于收縮狀態(tài)，并引發(fā)肌肉緊張?？s短的肌纖維將不斷加速局部能量消耗、抑制局部血液循環(huán)，使局部缺血。且局部的能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致釋放的鈣離子不能重吸收，并進(jìn)入惡性循環(huán)[10]。因此肌肉將保持痙攣并引發(fā)疼痛。從此假說中，可以推測MTrP的發(fā)病部位。即MTrP是出現(xiàn)在肌纖維上的炎性反應(yīng)，而不是肌筋膜。

2.2 表現(xiàn)

謝占清等[11]將傳統(tǒng)中醫(yī)對結(jié)筋病灶點(diǎn)的概念與MTrP做比較，認(rèn)為兩者高度相似。此外MTrP對照的條索或硬結(jié)是結(jié)締組織瘢痕化而產(chǎn)生的僵硬組織。通常在機(jī)體中形成攣縮、壓迫其他組織等病理影響。因?yàn)榫植考∪庥捕?，MTrP可以在各種不同技術(shù)的超聲彈性成像下被精確探測到。在肌肉進(jìn)行超聲彈性成像的原理是通過對局部組織進(jìn)行超聲成像，能夠獲得組織的彈性特征。松弛肌肉與正常筋膜以及收縮退化的肌肉纖維在組織硬度等形態(tài)的差別，局部組織的彈性也會有區(qū)別。超聲波觸碰到堅(jiān)硬組織的時(shí)候，振幅會不斷降低。

Takla MK等[12]通過對比振動(dòng)彈性成像與二維灰度超聲在MTrP周圍的影像，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像可以使淺層和深層MTrP可視化，且振動(dòng)彈性成像的準(zhǔn)確度高于二維灰度超聲。在可視化成像儀器下探索MTrP可以更精確地找到疾病的切入點(diǎn)，避免錯(cuò)誤注射治療或針刺錯(cuò)誤點(diǎn)的情況。

盡管MPS被認(rèn)為是一項(xiàng)廣義的軟傷疼痛類疾病，但目前尚無對其的根本性治療方法[13]。無論是從MTrP的形成過程和機(jī)制，研究人員不論是從生理學(xué)還是組織學(xué)的任意一方面探討都有各不相同的結(jié)果。但MTrP是MPS的診斷及治療關(guān)鍵，所以對其更加深入的研究探討又是臨床上的必要條件。

3 穴位敏化與MTrP

觀察敏化穴與MTrP時(shí)，可發(fā)現(xiàn)兩者的許多共同點(diǎn)。兩者無論從位置分布、臨床表現(xiàn)與針對疾病的治療上皆具有相似性，因此也可認(rèn)為MTrP是一種穴位敏化的表現(xiàn)形式[14]。但兩者又有一定區(qū)別。

3.1 位置分布

穴位敏化的位置分布可根據(jù)不同疾病而產(chǎn)生不同部位，且深淺不同。可位于表皮，也可深入骨膜?，F(xiàn)代研究表明，內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)，敏化穴就會反映至相鄰神經(jīng)節(jié)段支配的穴位[15]。彭嘉等[16]認(rèn)為，夾脊穴附近伴行脊神經(jīng)前后支，而刺激夾脊穴不僅能刺激脊神經(jīng)，也能刺激到脊神經(jīng)支配的相應(yīng)臟腑。當(dāng)臟腑出現(xiàn)病變時(shí)，又能在其與脊神經(jīng)的連接點(diǎn)與體表投影出現(xiàn)反應(yīng)。從而發(fā)現(xiàn)在一定程度上穴位敏化的分布空間規(guī)律與發(fā)病內(nèi)臟、組織等部位的相關(guān)神經(jīng)節(jié)段吻合。

MTrP的位置根據(jù)不同肌筋膜的發(fā)病部位而發(fā)生變化，大部分產(chǎn)生于肌腹。Dorsher PD[17]認(rèn)為，人體存在255個(gè)激痛點(diǎn)。一旦發(fā)病，MTrP就會產(chǎn)生疼痛。由此可見兩者產(chǎn)生的位置與疾病呈相關(guān)性與規(guī)律性。

3.2 臨床表現(xiàn)

生理狀態(tài)下，穴位一般呈現(xiàn)“靜息態(tài)”。其中病理時(shí)期，穴位對外部刺激形成的反應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化，表現(xiàn)出“敏化態(tài)”[18]。當(dāng)疾病狀態(tài)下穴位呈現(xiàn)出敏化時(shí)，可以認(rèn)為穴位跟隨機(jī)體的病理變化而激活，敏化穴對疾病治療和調(diào)節(jié)功能達(dá)到峰值。如面癱時(shí)翳風(fēng)穴的熱敏化、膽囊炎疾病時(shí)膽囊穴出現(xiàn)壓痛等[19]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，穴位是動(dòng)態(tài)的，可因內(nèi)臟或疾病的變化在“靜息態(tài)”與“敏化態(tài)”之間相互轉(zhuǎn)化，且穴位的位置也不是固定不變，連面積也可增大[16]。

MTrP分為活化MTrP(active-MTrP，A-MTrP)和潛伏MTrP(latent-MTrP，L-MTrP)兩種。當(dāng)MPS發(fā)作時(shí)，A-MTrP可出現(xiàn)自發(fā)的牽扯痛。而L-MTrP只有在施加壓力或針刺時(shí)才會引發(fā)疼痛。根據(jù)發(fā)病肌肉部位的不同，產(chǎn)生MTrP的個(gè)數(shù)也有所區(qū)別，而A-MTrP的產(chǎn)生會顯著明顯。研究表明，在偏頭痛患者中，胸鎖乳突肌、顳前肌和頸肩肌肉是最容易發(fā)生壓痛的部位[20]。而肌肉上的A-MTrP與L-MTrP皆高于正常人，尤以A-MTrP為明顯[21]。由此可見，臨床上無論是穴位還是MTrP，都呈現(xiàn)一定的動(dòng)態(tài)變化。臨床上可以認(rèn)為MTrP的兩種狀態(tài)：活化與潛伏是MTrP的“敏化態(tài)”“靜息態(tài)”。

3.3 疾病治療作用

穴位敏化則是通過穴位自身產(chǎn)生的感覺敏感反應(yīng)來探查定位，并以此指導(dǎo)疾病的治療。大量臨床研究表明，針對敏化穴的治療有利于疾病的恢復(fù)。金新等[22]通過針刺膝關(guān)節(jié)周圍不同敏化狀態(tài)下的穴位，選取膝關(guān)節(jié)周圍敏化程度最高的5個(gè)穴位進(jìn)行治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)到了92%；斯琴高娃等[23]認(rèn)為帶狀皰疹患者局部皮膚的發(fā)紅及灼熱疼痛也是一種“穴位敏化”現(xiàn)象，并通過穴位敏化理論指導(dǎo)局部放血療法，治愈了1例帶狀皰疹患者。

由此可見處于敏化態(tài)的穴位對疾病的治療功能明顯增強(qiáng)。將敏化穴作為各種疾病治療的施術(shù)部位，不僅取穴準(zhǔn)確，也對疾病的治療有很強(qiáng)的針對性。

而MPS的治療上，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或中醫(yī)，MTrP一直都是“切入點(diǎn)”[24]。對患者的MTrP進(jìn)行充分滅活可降低疼痛。Ay S等[25]對比局部麻醉劑注射與干針刺這兩種國外最常見的MPS治療手段，觀察兩者的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的疼痛與頸椎活動(dòng)度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上皆顯著改善(P<0.05)，且并無區(qū)別(P>0.05)。此實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明針對 MTrP的治療所起到作用的不是藥物，而是針刺。這為MPS的治療起到了極大的簡化作用。而干針刺具有和注射藥物接近的止痛效果，優(yōu)勢十分明顯。

基于相似理論，針灸療法治療MPS在國內(nèi)被廣泛運(yùn)用。且結(jié)合長期臨床運(yùn)用的特殊針法，治療效果則會更加顯著。余宗賢等[26]采用近幾年提出的“排針刺法”，在23例患者肩胛骨內(nèi)側(cè)2個(gè)以上的壓痛點(diǎn)刺入一排針治療背肌筋膜炎,結(jié)果顯示痊愈率占82.60%。俞曉杰等[27]運(yùn)用單純針刺治療慢性腰背部MPS患者，發(fā)現(xiàn)其疼痛指數(shù)與功能障礙的數(shù)據(jù)評估皆有明顯的改善。

此外，因MTrP可在超聲下被觀察，因此配合超聲可以更精確地對MPS進(jìn)行治療。Kang JJ等[28]對比了超聲引導(dǎo)的MTrP注射與盲注射，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)注射不僅在療效上明顯優(yōu)于單靠觸診疼痛局部與體表解剖標(biāo)志的盲法注射，而且超聲引導(dǎo)更精確地將藥物注射在MTrP中，避免了癥狀殘留與容易復(fù)發(fā)的問題[29]。

4 討論

通過分析，兩者的共同點(diǎn)一目了然。從位置上講，敏化穴與MTrP的出現(xiàn)皆與相應(yīng)的疾病呈高度相關(guān)性；從表現(xiàn)上來講，兩者又都在機(jī)體內(nèi)以“靜態(tài)”和“動(dòng)態(tài)”兩種相互對應(yīng)的狀態(tài)存在；而在臨床治療上，許多研究表明，兩者都是各種疾病的最佳施術(shù)部位。經(jīng)過許多年針對敏化穴MPS的臨床治療與實(shí)踐可以證明，MTrP的活化可以被認(rèn)為也是一種“敏化”，而刺激MTrP可以有效緩解MPS的壓痛、牽涉痛、力量減弱及活動(dòng)障礙。所以把以上兩方面知識融合起來，有助于治療疾病，體現(xiàn)出一定的實(shí)踐價(jià)值。

MTrP在部位、狀態(tài)及臨床應(yīng)用上與穴位敏化具有大量的共同點(diǎn)，但其不同點(diǎn)也不應(yīng)忽視。如穴位敏化出現(xiàn)的位置可以是任何一個(gè)部位，而MTrP只會出現(xiàn)在相關(guān)病變部位的肌腹附近；穴位敏化可以符合中醫(yī)的辨證取穴原則，并調(diào)整臟腑陰陽，MTrP卻以舒筋活絡(luò)、緩解肌肉經(jīng)筋疼痛為用。此外，在疾病的治療上，穴位敏化不僅可以指導(dǎo)淺層肌肉疾病，更可深入到與其經(jīng)穴相聯(lián)系的內(nèi)臟，而MTrP只在肌筋膜炎中發(fā)揮最大作用。因此在臨床上治療不能孤立地運(yùn)用穴位敏化理論。將兩項(xiàng)理論合理有效應(yīng)用到治療MPS中，可以提供新的思路及方法。