馬 琳，畢海洋，韓亞鵬，于楠楠，劉 征*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2 .黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

帕金森病（parkinson disease，PD）又稱震顫麻痹，是臨床中常見的以錐體外系癥狀為主的中老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，本病在我國的患病率為16.7～440.3/100 000，發(fā)病率亦呈逐年上升的趨勢[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病主要病理特征為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的損失變性及路易小體積聚[4]?；咨窠?jīng)節(jié)中的多巴胺缺乏會導致典型的帕金森病運動癥狀，即運動遲緩、靜止性震顫、步態(tài)異常等。然而由于本病的多系統(tǒng)特征，亦可出現(xiàn)非運動癥狀如便秘、睡眠障礙、嗅覺異常等。與運動癥狀比照，非運動癥狀可在帕金森病早期就表現(xiàn)出相應的癥狀，并會隨著疾病進展惡化貫穿疾病全程[5-6]。帕金森病西醫(yī)治療手段主要為藥物治療及手術(shù)治療，但長期服藥藥效會降低，且不良反應多；帕金森病后期的手術(shù)治療也只能改變其運動癥狀，并不能完全根治本病，局限性較大[7-9]。因此，從中醫(yī)方面探索帕金森病治療的思路與方法迫在眉睫。

中醫(yī)學認為，帕金森病的運動癥狀屬顫證、震顫、痙病等范疇，病因病機較為復雜，諸家眾說紛紜。歸納涉及到的致病因素主要為風、火、痰、虛、瘀等，病變臟腑多責之于肝腎，基本的病機為肝腎虧虛、精血不足的基礎(chǔ)上形成風、火、痰、瘀、毒等病理改變，當屬本虛標實之證，即以肝腎虧損、氣血不足為本，風、火、痰、瘀、毒為標，且標本間可相互影響、互相轉(zhuǎn)化[10-16]。古典醫(yī)籍中對帕金森病非運動癥狀鮮有描述，但古代醫(yī)家已經(jīng)認識到了本病的病位在筋脈，與肝、腎、脾、肺、大腸等臟腑有密切的關(guān)系，可引起多個系統(tǒng)共同為病，故可出現(xiàn)嗅覺障礙、便秘等一系列非運動癥狀。根據(jù)其臨床證候特點的不同可認為其與中醫(yī)范疇的不聞香臭、便秘等病名相對應。

本病非運動癥狀可能的原因或者與帕金森病癥狀相關(guān)，或者有其自身的病理基礎(chǔ)，或者為治療帕金森病藥物對多巴胺通路及非多巴胺通路的影響等。中醫(yī)藥通過辨證與辨病相結(jié)合，對本病非運動癥狀治療具有獨到優(yōu)勢。在非運動癥狀中，帕金森病睡眠障礙屬中醫(yī)學“不寐”，是在顫證病理基礎(chǔ)上衍生出來的變證，治法為調(diào)理蹺脈，安神利眠。經(jīng)典方劑如酸棗仁湯、天王補心丹、甘麥大棗湯等，經(jīng)辨證論治，可以有效提高帕金森病患者的睡眠質(zhì)量，并且能夠避免苯二氮卓類藥物白天嗜睡、頭暈等不良反應。便秘為帕金森病胃腸功能障礙的常見癥狀，病因歸結(jié)于結(jié)腸運輸延遲、抗帕金森藥物影響、肛門直腸功能障礙和胃腸蠕動減弱等，治療須考慮“顫證”本身的影響因素，且虛實異治。帕金森病嗅覺障礙可以在疾病的早期就出現(xiàn)，與帕金森病的分期、運動功能障礙程度無關(guān)。

但臨床中有相當一部分早期帕金森病患者前來就診時除表現(xiàn)出本病典型的運動癥狀和（或）非運動癥狀外常伴有頭屑垢積、面塵脫色，甚則面微有塵等臨床表現(xiàn)。此時運用傳統(tǒng)理論進行相應論治癥狀改善效果較為有限，但從濕熱毒邪角度進行辨證治療常收奇效。本文探析濕熱毒邪論治早期帕金森病的理論依據(jù)，梳理其論治思路，以期為本病的認識與治療提供新的思路與方法。

1 理論探討

1.1 濕熱與帕金森病溫病大家薛生白認為，濕熱病“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”。即外感濕熱之邪，邪蘊中焦，傷及脾胃，又飲食失度，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊結(jié)中焦，氣機阻滯。濕性黏膩，膠固難除，濕與熱合，相互裹結(jié)，如油入面，難分難解。濕熱熏蒸，則會表現(xiàn)出面塵脫色甚則面微有塵等皮脂腺分泌亢進所致之脂顏。三焦主司全身之氣化，為氣機升降之通路。濕性黏滯，濕熱之邪一旦侵入人體，最易彌漫三焦。濕熱阻遏三焦，則氣化不行，氣機不利，則清陽不升，濁陰不降。頭屑即為身體的濁陰，濁陰太盛會導致清陽不出上竅，濁陰無法順利出下竅。所以，帕金森病濕熱毒邪為病的患者整個頭面常常都是垢積。

1.2 毒邪與帕金森病《金匱要略心典》有云“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，指出毒為邪氣互結(jié)而成。根據(jù)毒邪的來源又可細分為外感之毒與內(nèi)生之毒。外感之毒主要為“六淫”邪氣所致，有風毒、寒毒、暑毒、濕毒、火毒、疫毒、瘴毒等非時之毒，可與現(xiàn)代生活中環(huán)境污染及除草劑、殺蟲劑所產(chǎn)生的神經(jīng)毒性、傳染性疾病等相對應。其機制為外毒侵入，人體不能及時排出或化解，毒邪聚集，蘊結(jié)于腦，腦內(nèi)脈絡失養(yǎng)而受損[17-18]。內(nèi)生之毒主要是邪氣亢盛，濕蒸于中，熱淫于內(nèi)，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，兩邪交互，日久積醞成毒，敗壞形體，故往往病情遷延難愈，且易伴發(fā)多種慢性疾病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學研究

有文獻表明，帕金森病就發(fā)生、發(fā)展順序而言，50%～70%的患者帕金森病非運動癥狀通常比帕金森病典型運動三聯(lián)征的出現(xiàn)還要早幾年甚至十幾年，若能對“預警信號”PD-NMS 提早留意及干預，或可延緩發(fā)病進程。

帕金森病非運動癥狀主要包括感覺障礙（嗅覺減退、睡眠障礙），自主神經(jīng)功能障礙，精神和認知障礙等，具有種類繁多、癥狀復雜、個體表現(xiàn)各異的特點。其具體發(fā)病機制尚未能完全明確，可能與環(huán)境、遺傳，α-突觸核蛋白異常聚集，Tau 蛋白相關(guān)的神經(jīng)纖維纏結(jié)，神經(jīng)遞質(zhì)異常，炎癥反應及環(huán)境等多種因素有關(guān)。臨床統(tǒng)計資料顯示，帕金森病非運動癥狀的患者中70%～95%存在有不同程度的嗅覺障礙[19-20]，睡眠障礙的發(fā)病率在40%～60%[21]，而自主神經(jīng)功能紊亂癥狀之一便秘的發(fā)生概率則為20%～89%[22-24]，僅有30%帕金森病患者不伴有神經(jīng)精神問題[25]。

與較高發(fā)病率形成反差的是較低的識別率與臨床治療滿意度。與中醫(yī)講求“辨證”所不同的是，西醫(yī)更強調(diào)“辨病”。患者表現(xiàn)出靜止性震顫、運動遲緩等癥狀時，方可明確診斷帕金森病運動障礙。對于帕金森病非運動障礙的篩查雖可借助相關(guān)理化指標，但常因本病識別率過低而難以得出確切結(jié)論，且目前尚缺乏針對性非運動癥狀的有效治療藥物。

3 從濕熱毒邪論治早期帕金森病

濕為陰邪，熱為陽邪，二者相合，同時為患，膠著蘊毒，為禍機體，當濕、熱、毒并治，使?jié)駸岫拘案饔衅涑雎?。“正氣存?nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，正虛為帕金森病發(fā)病的關(guān)鍵，濕熱毒邪為致病的重要原因。早期帕金森病濕熱毒邪在治療上既要“培本固元，補益肝腎”，又須“清熱解毒，利濕泄?jié)帷?。方藥可選用“四土湯”，并根據(jù)患者病情變化加減化裁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分顯示了中醫(yī)治療帕金森病個體化治療的特色優(yōu)勢。

“四土湯”為國醫(yī)大師梅國強創(chuàng)制擬定的經(jīng)驗方，本用于治療臨床上因濕熱、痰瘀、毒邪互結(jié)所導致的疑難頑疾[26-27]。四土湯由4味中藥組成，分別為土茯苓、土貝母、土牛膝及土大黃。應用四土湯的患者常有其特有的舌象，即舌苔必白而薄潤、白厚而潤、黃厚而潤、灰薄或灰厚而潤，必伴以鮮紅或絳之舌質(zhì)。梅國強未曾明確提出使用四土湯治療帕金森病，但筆者認為，根據(jù)異病同治理論及中醫(yī)思維辨證審機，四土湯同樣適用于治療早期帕金森病濕熱毒邪為患，此時方藥仍以土茯苓為君，土大黃為臣，土貝母、土牛膝為佐使， 藥配伍，療效顯著。

土茯苓，據(jù)《中藥大辭典》載“為百合科菝葜屬植物光葉菝葜的根”，性味“甘、淡，平，歸肝、腎、脾、腎經(jīng)”。功效：清熱除濕，泄?jié)峤舛?，通利關(guān)節(jié)。《本草備要》記錄本藥“主治梅瘡、淋濁、泄瀉、筋骨攣痛、腳氣、癰腫、瘡癬、癭瘤及汞中毒。”其清熱除濕功效顯著，不惟泄?jié)峤舛?，猶且助人排除毒物，針對“毒邪”而設，方向、目的明確。

帕金森病嗅覺障礙屬中醫(yī)不聞香臭的范疇，其病理生理與肺密切相關(guān)。肺主氣、司呼吸，據(jù)《醫(yī)學實在易》記載：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣之所宣?！北菫榉沃飧[，肺失宣發(fā)肅降之功能，則會導致鼻竅不通，進而不聞香臭，治療當予宣肺氣，開鼻竅?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“肺氣通于鼻，肺和鼻則能知臭香矣?！蓖霖惸福掇o典》謂“為葫蘆科假貝母的鱗莖”，性味“苦涼，歸心肺經(jīng)”?！栋俨葭R》記載，土貝母功用主治為“清熱化痰，散結(jié)拔毒，主治乳癰、瘰疬痰核、腫瘤瘡瘍腫毒、疣贅、蛇蟲咬傷”。本藥在清利濕熱的同時可入肺經(jīng)，通肺氣，改善帕金森病患者嗅覺障礙。

土牛膝，《辭典》謂“為莧科牛膝屬的野生種及卵葉牛膝、粗毛牛膝、鈍葉牛膝的根莖”，性味“甘、微苦、微酸，寒，歸肝脾經(jīng)”?！侗静輦湟份d其功用主治為：“活血祛瘀、瀉火解毒、利尿通淋，主治閉經(jīng)、跌打損傷、風濕關(guān)節(jié)病、痢疾、白喉、咽喉腫痛、瘡癰、淋癥、水腫?！蓖僚Ｏタ裳a肝腎，培元氣，尚可解毒泄?jié)?，引濕熱毒邪出下焦?/p>

肺與大腸通過絡屬的經(jīng)絡相互連接、互為表里。臟與腑之間相互影響，肺失宣肅進而致使大腸傳導失職，腑“以通為用”，故而須治以“承氣順導”為主。中醫(yī)“腦-腸相通”理論認為，精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時[28-29]。保持大腸傳導功能正常，恢復腸道的正常蠕動是治療本病的關(guān)鍵所在，且對便秘癥狀進行治療尚可收到通利腦神的作用。土大黃，《辭典》中名為“羊蹄”，其異名中有“土大黃”，為蓼科酸模的根，性味“苦寒，歸心、肝、大腸經(jīng)”?！吨胁菟幱行С煞值难芯俊贰侗静菥V目拾遺》所述本藥功用主治：“清熱通便，止血，解毒殺蟲。主治大便秘結(jié)，吐血，衄血，腸風便血，痔血，崩漏，疥癬，白禿，癰瘡腫毒。”方中以之為臣藥，不但可襄助土茯苓清熱解毒袪濁，更能潤腸腑，通腑氣，解除患者便秘的同時可預防帕金森病后期腦功能異常。

四土湯雖藥僅4 味，但無一虛擲，皆針對于濕熱毒邪，且固本祛邪兼顧，可謂方簡藥單而效專力宏，臨床療效反饋極佳。

4 結(jié)語

本病早期，肝木反侮肺金，肺氣失宣肅，鼻竅不利，故不聞香臭；肺與大腸相表里，大腸傳導功能失司，故便秘；肝不藏魂，故出現(xiàn)睡眠期行為障礙。中晚期系陰不秘陽，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，故以震顫為主；隨著病情進展，也伴隨早期的不聞香臭、便秘等其他癥狀。整個病程進展中，肝木克脾土，脾氣受損，脾運化能力失調(diào)，水濕不化，久之濕熱毒邪化生。

早期帕金森病濕熱毒邪為患會出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)：頭屑垢積，面塵脫色，甚則面微有塵，且此類患者往往易患多種慢性疾病。治當以培本固元、補益肝腎，清熱解毒、利濕泄?jié)?，方藥可選用四土湯，并根據(jù)患者病情變化在此基礎(chǔ)上進行加減化裁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分顯示了中醫(yī)治療帕金森病個體化治療的特色優(yōu)勢。此外，臨證時須將西醫(yī)“辨病”與中醫(yī)“辨證”相結(jié)合，注重治病抓先機，既病防傳變。濕熱毒可能是本病發(fā)生發(fā)展中的一個類型或一個時期，尚不十分明確，若能對上述“預警信號”即帕金森病非運動癥狀提早留意及干預，或可延緩帕金森病發(fā)病進程。