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基于肺腎相關(guān)探討小兒腎病綜合征感邪易發(fā)及防治

2021-03-27 18:25:06姜盈盈任獻青吳靜靜
吉林中醫(yī)藥 2021年1期
關(guān)鍵詞:外邪水液腎氣

姜盈盈,任獻青,丁 櫻,張 霞,吳靜靜

(1.河南中醫(yī)藥大學,鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,鄭州 450008;3.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

小兒腎病綜合征(NS)在兒科為常見病,臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為主要表現(xiàn)[1]。治療上以中長療程的激素為主,但長期使用激素易抑制自身免疫,增加感染風險。而感染又為腎病患兒復發(fā)的高危因素,并有學者研究表明,因感染誘發(fā)腎病復發(fā)的因素可占復發(fā)因素的81%,其中71%為上呼吸道感染[2]。中醫(yī)根據(jù)疾病主要癥狀將其歸于水腫、尿濁、虛勞等,此病易反復,纏綿難愈,與肺脾腎虛,水液代謝障礙等有關(guān)?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者,至陰也,至陰者,盛水也。肺者,太陰也,少陰者,冬脈也。其本在腎,其末在肺,皆積水也。”肺腎二臟皆與水液代謝有關(guān),水腫病因與中醫(yī)之肺腎關(guān)系密切。因小兒體屬稚陰稚陽、肺脾腎三臟本不足的特殊體質(zhì),腎病患兒肺腎本虛,正氣不足,則肺衛(wèi)不固,腠理失密,營衛(wèi)失和,易感外邪,尤易感風邪;加之長期服用激素而進一步傷及患兒正氣,病邪伏內(nèi),致腎病感邪即易復發(fā)。因金水相生,扶助正氣可致“正氣存內(nèi),邪不可干”,減少復發(fā)。肺腎二臟生理相關(guān),病理相系,故筆者擬從“肺腎相關(guān)”理論探討小兒腎病綜合征感邪易發(fā)因素及其防治,為小兒腎病的防治提供理論依據(jù)。

1 肺腎相關(guān)

“肺腎相關(guān)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“少陽腎,腎上連肺,故將兩臟?!苯?jīng)后世歷代醫(yī)家發(fā)展,應用于臨床?,F(xiàn)代研究亦表明,肺腎兩臟有其相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1 肺腎生理相關(guān)從金水相生、呼吸運動、陰陽互滋、水液代謝、經(jīng)絡(luò)相連5 方面論其相關(guān)性。從五行理論來說,肺屬金,腎屬水?!峨s證會心錄》謂:“腎與肺,屬子母之臟,呼吸相應,金水相生?!螌偬帯痼w本燥,通腎氣而子母相生?!盵3]肺腎二臟上下相濟,金水相生,相互滋養(yǎng)。如肺氣肅降可助腎納氣,肺陰下行可資腎精;腎氣攝納充足可上歸于肺,腎陰充沛亦可上滋于肺。從呼吸運動來說,《類證治裁》云:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?!狈挝胱匀唤缰鍤?,清氣肅降下納于腎,并通過腎陽之蒸騰氣化布散于全身。呼吸運動不僅由肺所司,還需腎的攝納作用來維持[4]。從陰陽相互滋生來說,肺陰充沛,下達于腎,致腎陰充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰充足,上滋于肺,肺陰即源源不斷。氣為陽,肺氣旺可助腎之陽氣生;腎陽為諸陽之根,可資肺陽長,溫煦陰津。腎陽蒸化又可助肺氣宣發(fā),輸津于皮毛,濡養(yǎng)全身;肺氣之肅降可使津液下行至腎,互滋互用。從水液代謝來說,《醫(yī)方集解》云“肺為水之上源”;《素問·逆調(diào)論》曰“腎者,水藏,主津液”。肺主通調(diào)水道,外至皮毛肌腠,內(nèi)絡(luò)三焦,下濟先天之腎水,其功能的正常運行又賴于腎氣及腎之陰陽的蒸騰氣化;腎為水之下源,全身津液代謝均可調(diào)節(jié),亦有賴于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系來說,肺腎兩脈經(jīng)絡(luò)相連最為獨特,五臟之中惟腎經(jīng)上入肺中。《靈樞·經(jīng)脈》記載:“腎足少陰之脈……絡(luò)腎……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本……?!狈?、腎經(jīng)脈相連,氣血相通,相互協(xié)調(diào),共同促進機體正常運行[5]。

1.2 肺腎病理相系肺腎陰陽相互資生,母子相連,同司氣之出入,疾病互傳,相互影響。1)《類經(jīng)·卷十四》云:“肺病連腎,以氣陷下部而母病及子也?!比裟覆〖白?,即肺病累腎。肺系之病或虛或?qū)崳庑胺阜?,入里化熱,熱傷陰津,熱邪循?jīng)入腎,傷及腎絡(luò)可見血尿;肺氣虧虛,失于宣降,宣則不能使陽守于外,降又不能下引腎陽,久可致腎陽消散,命火式微[6];若肺陰不足,金不生水,不能下養(yǎng)腎陰,腎陰匱乏,津失輸布,可致水液代謝失常。2)若子盜母氣,即腎病及肺,腎系之病多為虛證。腎氣虛弱,攝納無權(quán),不能封藏肺所吸入的清氣,出多入少,久致肺氣虛而見喘證;腎陰不足,腎精虧虛,腎元不固,統(tǒng)攝無權(quán),陰不能上滋于肺,或虛熱上擾,循經(jīng)入肺而致肺陰虧虛。陳士鐸在《石室秘錄》中說:“命門,先天之火也,肺得命門而治節(jié),無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?!比裟I陽不足,蒸騰氣化失司,無力溫助肺陽,宣發(fā)無力,津液不能四布,停聚肺中為痰為飲,聚于皮膚則水腫。3)肺金與腎水之脈由腎之直脈相連。肺為嬌臟,外邪易侵,并可循經(jīng)脈入腎而致?。荒I系疾病亦可循經(jīng)脈傳入肺系而致肺系并發(fā)癥[7]。

2 肺腎與小兒腎病綜合征感邪易發(fā)

2.1 因所及,癥相關(guān)中醫(yī)本無腎病綜合征病名,據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“水腫、虛勞”等范疇,多認為屬本虛標實之證,正氣虛弱為本,邪實蘊郁為標,虛實夾雜[8]。其病位在肺脾腎,主要責之肺腎,外受邪,入里內(nèi)侵肺脾腎三臟是其發(fā)作或復發(fā)的最常見誘因。如《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等癥……蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺。今肺虛則氣不化精而化水……腎虛則水無所主而妄行。”肺氣通調(diào),則水液布達周身;肺失宣肅,則精氣難以布散,別于常道而行,下泄則為蛋白尿。腎氣充盛則精微必能內(nèi)守,腎氣虧虛則無力固攝精氣,腎陽氣不足則固攝無力,腎陰虧損,虛火內(nèi)生,擾動精氣,均可致精微固攝失職,下泄而見尿蛋白。腎病其本以腎虛為首要病機,病程遷延,則精微丟失愈甚,臟腑失養(yǎng),正氣日損,病久纏綿難愈,病情反復發(fā)作[9]。肺之宣降失職、腎之封藏不固均可致水液輸布障礙,代謝失常,泛于肌表則水腫,精微物質(zhì)下泄則見蛋白尿。

2.2 外邪動,腎不安《醫(yī)貫》云:“肺為清虛之府……又肺為嬌臟,畏寒畏熱。”肺處上焦,臟亦嬌,若外邪侵襲,從肺衛(wèi)或口鼻而入,首犯肺,傷于肺衛(wèi),皮毛腠理閉塞不通,宣發(fā)失司,衛(wèi)陽不足,水液失于蒸騰。肅降失職,母病及子,循腎之直脈傳入腎,下傷及腎府,腎封藏之用失守,精微物質(zhì)易失。小兒為稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,相對于成人來說肺先天不足,加之使用助陽生熱之激素,《內(nèi)經(jīng)》言“少火生氣,壯火食氣”,久用易耗氣血,傷陰陽[10]。正氣不足,肺氣耗散,衛(wèi)外失常,固護失職,致邪易乘虛而入,尤易感風邪。風邪侵襲人體易夾他邪,可夾寒、夾熱、夾濕等,寒、熱、濕邪長期伏留,致病情反復不愈[11]。風邪外侵,必犯于肺,反復感邪,致肺氣進一步受損,正虛邪戀,更易感邪,形成惡性循環(huán),蛋白尿纏綿日久經(jīng)久難消。故肺虛及腎,外邪動可使腎不安,致腎病反復發(fā)作。

2.3 肺腎虛,病遷延虛者,內(nèi)發(fā)者不足。小兒先天肺腎不足,五臟六腑全而未壯。腎病患兒精微物質(zhì)長期外泄,且長期服用耗氣之激素和(或)免疫抑制劑,日久致肺氣虧虛、腎氣不固。又因外感六淫首先犯肺致病,累及于腎,可導致水腫、小便不利等。故該病的復發(fā)及遷延責之于肺。先天之本腎為元陰元陽封藏之所,主水、藏精。若腎陰陽平衡,腎氣充盛,腎精充沛,則生長發(fā)育生殖旺盛,機體水液得以維持動態(tài)平衡,封藏之功可固,精微不泄。若腎氣虧虛,關(guān)門不利,蒸化推動失常,則水聚易發(fā)為水腫,即“腎虛則水無所主而妄行”;若肺虛不能制下,腎虛不能封藏,風邪內(nèi)擾于腎,則見蛋白等精微物質(zhì)外泄;患兒久病加之久治,更易使腎之陰陽失衡,正氣不足,致機體五臟陰陽失和,使疾病遷延、反復,故虛又主要責之于腎。

3 小兒腎病感邪易發(fā)之防治

3.1 益肺以護衛(wèi)陳柏君等認為,肺主宣發(fā)衛(wèi)氣,開竅于鼻,外合皮毛,與大腸相表里等與黏膜免疫(鼻、胃腸道、呼吸道)功能相似[12]。長期使用激素或免疫抑制劑的腎病患兒極易出現(xiàn)抵抗力低下,機體的黏膜免疫功能不足,從而易引起感染,導致患兒腎病復發(fā)。趙玉庸認為腎病綜合征可因感染而加重或復發(fā),且不易速除,究其根本為正氣虧虛,外邪入侵[13]。因外感邪氣而致病情反復及加重者,從肺論治可減少慢性腎病的觸發(fā)因素[14]。

頻復發(fā)腎病患兒此期多表現(xiàn)為平素易感冒、自汗、神疲乏力、納呆等肺脾氣虛證,治以顧護正氣為根本,補肺氣,健脾氣,固護衛(wèi)表,避免外邪侵犯。《身經(jīng)通考》亦云:“腎病必先求之于肺。”方取任獻青導師自擬腎病肺脾氣虛方,其中玉屏風散為基礎(chǔ)方,增強衛(wèi)表固護能力,“溫分肉肥腠理”,抵御外邪入侵。徐麗亦研究發(fā)現(xiàn)腎病患兒激素撤減期加用玉屏風散治療可增強患兒機體免疫力,降低感染率及復發(fā)率[15]。方予黃芪以益氣補肺、固表斂汗,現(xiàn)代藥理研究示黃芪可調(diào)節(jié)免疫,改善機體對抗原的清除率,對腎小球基底膜的損傷有修復作用,還可調(diào)節(jié)血管舒縮功能,提高腎血流量,促進纖維組織吸收,使受損的腎小球得以修復而達消除尿蛋白之效[16];白術(shù)益氣健脾;防風固表而不留邪,祛邪而不傷正;菟絲子、桑寄生補腎氣;蒲公英清熱祛邪;“血不利則為水”,予丹參活血祛瘀。全方益氣健脾補腎、祛邪并舉,益肺護衛(wèi),標本兼顧。若自汗出而易感冒重者重用黃芪,加浮小麥、牡蠣等以固表止汗;若浮腫明顯、尿量少可加五皮飲以利尿消腫;腎氣虛明顯者,加巴戟天、肉蓯蓉等以滋腎氣;外感風邪明顯者加麻黃、荊芥、蟬蛻等祛風邪,據(jù)寒熱癥狀表現(xiàn)加散寒、清熱之品。

3.2 補腎以固本有學者認為,中醫(yī)所講之“腎”與遺傳因素、性激素水平有著密切的聯(lián)系,可調(diào)節(jié)、維持免疫平衡[17]。腎病患兒先天腎氣不足,久病遷延進一步傷腎,先天之本不固,腎虛加重。腎病初期多表現(xiàn)為陽虛,久病且長期服用糖皮質(zhì)激素后可致陰虛,表現(xiàn)為腎陰陽兩虛,故而顧護腎之陰陽以扶正固本,達陰陽平衡之體非常重要。

腎病患兒激素維持治療期多表現(xiàn)為神疲乏力、面色蒼白、畏寒肢冷、納呆便溏等脾腎氣虛或陽虛證候,方以任獻青自擬腎病脾腎陽虛方益氣溫陽、補腎滋陰,兼清熱、活血。丁櫻[18]亦認為治以益氣溫陽補腎為主可使腎上腺功能恢復,減少機體對激素的依賴,延長緩解期,減少復發(fā)。方中以黃芪、太子參以益氣健脾,桑寄生、菟絲子補腎之陰陽之氣。且有研究證實,溫腎補陽藥可興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,以保護腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮[19]。黃芩、蒲公英清熱涼血祛邪,丹參活血養(yǎng)血、祛瘀生新。全方益氣、溫陽、養(yǎng)陰并舉,扶正、祛邪兼顧,使諸虛得補,正氣得固,邪氣亦祛。陰陽兩虛者可加肉蓯蓉、巴戟天等以陰陽雙補,木香、陳皮、沉香等助氣化、利尿消腫,腎陰虛證明顯加生地黃、墨旱蓮、知母等滋陰清熱,陰虛盜汗者加地骨皮、五味子等清虛熱、補腎生津、收斂自汗,少量或中等量尿蛋白者加黃蜀葵花、覆盆子等以活血利尿、補腎固精;補益之品多滋膩壅滯,少佐砂仁等以行氣,使補而不滯,且應適時加活血化瘀、清熱祛邪之品。

3.3 清咽之伏毒手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等皆聚于咽喉,三者均有聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》亦云:“腎足少陰之脈,……入肺中,循喉嚨,挾舌本?!毖屎頌榉沃T戶,為腎所主。若邪毒伏于咽喉,內(nèi)滲氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑,首當犯肺,循少陰經(jīng)脈下犯至腎[20],伏毒傷于腎絡(luò),致精微外泄,亦可致蛋白尿反復,病情纏綿。咽之伏毒同西醫(yī)咽部感染病灶,侵襲肺腎二臟,引起自身免疫反應,長久伏于人體亦可致病情反復,故治療時亦應注意清除咽部感染病灶,防止因咽炎、扁桃體炎等所致病情反復發(fā)作。針對頻復發(fā)腎病患兒咽部之邪毒,任獻青臨床擅在補益肺腎基礎(chǔ)上加牛蒡子、貓爪草、玄參等清熱解毒、利咽消腫,蒲公英、夏枯草、黃芩等清熱解毒,生地黃清熱養(yǎng)陰,防止因咽部之感染灶而引起腎病頻復發(fā)。若腎病患兒平素常因扁桃體腫大、發(fā)炎而頻復發(fā)者,必要時可行扁桃體摘除術(shù),徹底清除感染病灶,清除復發(fā)源頭。

4 結(jié)語

腎病患兒素體肺腎虧虛,稟賦不足,久病正氣虧虛,肺氣虧耗較甚,衛(wèi)陽不足,腠理不密,外邪易侵,感邪易發(fā),易反復發(fā)作。小兒腎病病程長、反復難愈,進一步可導致腎臟損害加重,應注意及時防治。應以扶正祛邪為重要治療法則,正勝于邪則病退,反之病進。對頻復發(fā)腎病患兒來說顧護正氣是根本,平時應補益肺氣,注意預防感冒,鍛煉身體,增強免疫力,提高抗病能力;及時清咽部之伏毒,以防毒邪內(nèi)滲,病灶久留易致感染反復。及時的防治對頻復發(fā)患兒尤為重要,故本文從肺腎相關(guān)理論出發(fā)探討小兒腎病感邪易發(fā)病因及其防治,益肺護衛(wèi)、補腎固本,調(diào)體質(zhì),防外感,補其正氣,祛其伏毒,內(nèi)外兼顧,可減少復發(fā)。

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