姜盈盈，任獻青，丁 櫻，張 霞，吳靜靜

（1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

小兒腎病綜合征（NS）在兒科為常見病，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為主要表現(xiàn)[1]。治療上以中長療程的激素為主，但長期使用激素易抑制自身免疫，增加感染風險。而感染又為腎病患兒復發(fā)的高危因素，并有學者研究表明，因感染誘發(fā)腎病復發(fā)的因素可占復發(fā)因素的81%，其中71%為上呼吸道感染[2]。中醫(yī)根據(jù)疾病主要癥狀將其歸于水腫、尿濁、虛勞等，此病易反復，纏綿難愈，與肺脾腎虛，水液代謝障礙等有關(guān)?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也。其本在腎，其末在肺，皆積水也。”肺腎二臟皆與水液代謝有關(guān)，水腫病因與中醫(yī)之肺腎關(guān)系密切。因小兒體屬稚陰稚陽、肺脾腎三臟本不足的特殊體質(zhì)，腎病患兒肺腎本虛，正氣不足，則肺衛(wèi)不固，腠理失密，營衛(wèi)失和，易感外邪，尤易感風邪；加之長期服用激素而進一步傷及患兒正氣，病邪伏內(nèi)，致腎病感邪即易復發(fā)。因金水相生，扶助正氣可致“正氣存內(nèi)，邪不可干”，減少復發(fā)。肺腎二臟生理相關(guān)，病理相系，故筆者擬從“肺腎相關(guān)”理論探討小兒腎病綜合征感邪易發(fā)因素及其防治，為小兒腎病的防治提供理論依據(jù)。

1 肺腎相關(guān)

“肺腎相關(guān)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“少陽腎，腎上連肺，故將兩臟?！苯?jīng)后世歷代醫(yī)家發(fā)展，應用于臨床?，F(xiàn)代研究亦表明，肺腎兩臟有其相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1 肺腎生理相關(guān)從金水相生、呼吸運動、陰陽互滋、水液代謝、經(jīng)絡(luò)相連5 方面論其相關(guān)性。從五行理論來說，肺屬金，腎屬水?！峨s證會心錄》謂：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應，金水相生?！螌偬帯痼w本燥，通腎氣而子母相生?！盵3]肺腎二臟上下相濟，金水相生，相互滋養(yǎng)。如肺氣肅降可助腎納氣，肺陰下行可資腎精；腎氣攝納充足可上歸于肺，腎陰充沛亦可上滋于肺。從呼吸運動來說，《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈挝胱匀唤缰鍤?，清氣肅降下納于腎，并通過腎陽之蒸騰氣化布散于全身。呼吸運動不僅由肺所司，還需腎的攝納作用來維持[4]。從陰陽相互滋生來說，肺陰充沛，下達于腎，致腎陰充盈；腎陰為諸陰之本，腎陰充足，上滋于肺，肺陰即源源不斷。氣為陽，肺氣旺可助腎之陽氣生；腎陽為諸陽之根，可資肺陽長，溫煦陰津。腎陽蒸化又可助肺氣宣發(fā)，輸津于皮毛，濡養(yǎng)全身；肺氣之肅降可使津液下行至腎，互滋互用。從水液代謝來說，《醫(yī)方集解》云“肺為水之上源”；《素問·逆調(diào)論》曰“腎者，水藏，主津液”。肺主通調(diào)水道，外至皮毛肌腠，內(nèi)絡(luò)三焦，下濟先天之腎水，其功能的正常運行又賴于腎氣及腎之陰陽的蒸騰氣化；腎為水之下源，全身津液代謝均可調(diào)節(jié)，亦有賴于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系來說，肺腎兩脈經(jīng)絡(luò)相連最為獨特，五臟之中惟腎經(jīng)上入肺中。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“腎足少陰之脈……絡(luò)腎……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……?！狈?、腎經(jīng)脈相連，氣血相通，相互協(xié)調(diào)，共同促進機體正常運行[5]。

1.2 肺腎病理相系肺腎陰陽相互資生，母子相連，同司氣之出入，疾病互傳，相互影響。1）《類經(jīng)·卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也?！比裟覆〖白?，即肺病累腎。肺系之病或虛或?qū)崳庑胺阜?，入里化熱，熱傷陰津，熱邪循?jīng)入腎，傷及腎絡(luò)可見血尿；肺氣虧虛，失于宣降，宣則不能使陽守于外，降又不能下引腎陽，久可致腎陽消散，命火式微[6]；若肺陰不足，金不生水，不能下養(yǎng)腎陰，腎陰匱乏，津失輸布，可致水液代謝失常。2）若子盜母氣，即腎病及肺，腎系之病多為虛證。腎氣虛弱，攝納無權(quán)，不能封藏肺所吸入的清氣，出多入少，久致肺氣虛而見喘證；腎陰不足，腎精虧虛，腎元不固，統(tǒng)攝無權(quán)，陰不能上滋于肺，或虛熱上擾，循經(jīng)入肺而致肺陰虧虛。陳士鐸在《石室秘錄》中說：“命門，先天之火也，肺得命門而治節(jié)，無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?！比裟I陽不足，蒸騰氣化失司，無力溫助肺陽，宣發(fā)無力，津液不能四布，停聚肺中為痰為飲，聚于皮膚則水腫。3）肺金與腎水之脈由腎之直脈相連。肺為嬌臟，外邪易侵，并可循經(jīng)脈入腎而致?。荒I系疾病亦可循經(jīng)脈傳入肺系而致肺系并發(fā)癥[7]。

2 肺腎與小兒腎病綜合征感邪易發(fā)

2.1 因所及，癥相關(guān)中醫(yī)本無腎病綜合征病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“水腫、虛勞”等范疇，多認為屬本虛標實之證，正氣虛弱為本，邪實蘊郁為標，虛實夾雜[8]。其病位在肺脾腎，主要責之肺腎，外受邪，入里內(nèi)侵肺脾腎三臟是其發(fā)作或復發(fā)的最常見誘因。如《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等癥……蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺。今肺虛則氣不化精而化水……腎虛則水無所主而妄行。”肺氣通調(diào)，則水液布達周身；肺失宣肅，則精氣難以布散，別于常道而行，下泄則為蛋白尿。腎氣充盛則精微必能內(nèi)守，腎氣虧虛則無力固攝精氣，腎陽氣不足則固攝無力，腎陰虧損，虛火內(nèi)生，擾動精氣，均可致精微固攝失職，下泄而見尿蛋白。腎病其本以腎虛為首要病機，病程遷延，則精微丟失愈甚，臟腑失養(yǎng)，正氣日損，病久纏綿難愈，病情反復發(fā)作[9]。肺之宣降失職、腎之封藏不固均可致水液輸布障礙，代謝失常，泛于肌表則水腫，精微物質(zhì)下泄則見蛋白尿。

2.2 外邪動，腎不安《醫(yī)貫》云：“肺為清虛之府……又肺為嬌臟，畏寒畏熱。”肺處上焦，臟亦嬌，若外邪侵襲，從肺衛(wèi)或口鼻而入，首犯肺，傷于肺衛(wèi)，皮毛腠理閉塞不通，宣發(fā)失司，衛(wèi)陽不足，水液失于蒸騰。肅降失職，母病及子，循腎之直脈傳入腎，下傷及腎府，腎封藏之用失守，精微物質(zhì)易失。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，相對于成人來說肺先天不足，加之使用助陽生熱之激素，《內(nèi)經(jīng)》言“少火生氣，壯火食氣”，久用易耗氣血，傷陰陽[10]。正氣不足，肺氣耗散，衛(wèi)外失常，固護失職，致邪易乘虛而入，尤易感風邪。風邪侵襲人體易夾他邪，可夾寒、夾熱、夾濕等，寒、熱、濕邪長期伏留，致病情反復不愈[11]。風邪外侵，必犯于肺，反復感邪，致肺氣進一步受損，正虛邪戀，更易感邪，形成惡性循環(huán)，蛋白尿纏綿日久經(jīng)久難消。故肺虛及腎，外邪動可使腎不安，致腎病反復發(fā)作。

2.3 肺腎虛，病遷延虛者，內(nèi)發(fā)者不足。小兒先天肺腎不足，五臟六腑全而未壯。腎病患兒精微物質(zhì)長期外泄，且長期服用耗氣之激素和（或）免疫抑制劑，日久致肺氣虧虛、腎氣不固。又因外感六淫首先犯肺致病，累及于腎，可導致水腫、小便不利等。故該病的復發(fā)及遷延責之于肺。先天之本腎為元陰元陽封藏之所，主水、藏精。若腎陰陽平衡，腎氣充盛，腎精充沛，則生長發(fā)育生殖旺盛，機體水液得以維持動態(tài)平衡，封藏之功可固，精微不泄。若腎氣虧虛，關(guān)門不利，蒸化推動失常，則水聚易發(fā)為水腫，即“腎虛則水無所主而妄行”；若肺虛不能制下，腎虛不能封藏，風邪內(nèi)擾于腎，則見蛋白等精微物質(zhì)外泄；患兒久病加之久治，更易使腎之陰陽失衡，正氣不足，致機體五臟陰陽失和，使疾病遷延、反復，故虛又主要責之于腎。

3 小兒腎病感邪易發(fā)之防治

3.1 益肺以護衛(wèi)陳柏君等認為，肺主宣發(fā)衛(wèi)氣，開竅于鼻，外合皮毛，與大腸相表里等與黏膜免疫（鼻、胃腸道、呼吸道）功能相似[12]。長期使用激素或免疫抑制劑的腎病患兒極易出現(xiàn)抵抗力低下，機體的黏膜免疫功能不足，從而易引起感染，導致患兒腎病復發(fā)。趙玉庸認為腎病綜合征可因感染而加重或復發(fā)，且不易速除，究其根本為正氣虧虛，外邪入侵[13]。因外感邪氣而致病情反復及加重者，從肺論治可減少慢性腎病的觸發(fā)因素[14]。

頻復發(fā)腎病患兒此期多表現(xiàn)為平素易感冒、自汗、神疲乏力、納呆等肺脾氣虛證，治以顧護正氣為根本，補肺氣，健脾氣，固護衛(wèi)表，避免外邪侵犯。《身經(jīng)通考》亦云：“腎病必先求之于肺。”方取任獻青導師自擬腎病肺脾氣虛方，其中玉屏風散為基礎(chǔ)方，增強衛(wèi)表固護能力，“溫分肉肥腠理”，抵御外邪入侵。徐麗亦研究發(fā)現(xiàn)腎病患兒激素撤減期加用玉屏風散治療可增強患兒機體免疫力，降低感染率及復發(fā)率[15]。方予黃芪以益氣補肺、固表斂汗，現(xiàn)代藥理研究示黃芪可調(diào)節(jié)免疫，改善機體對抗原的清除率，對腎小球基底膜的損傷有修復作用，還可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，提高腎血流量，促進纖維組織吸收，使受損的腎小球得以修復而達消除尿蛋白之效[16]；白術(shù)益氣健脾；防風固表而不留邪，祛邪而不傷正；菟絲子、桑寄生補腎氣；蒲公英清熱祛邪；“血不利則為水”，予丹參活血祛瘀。全方益氣健脾補腎、祛邪并舉，益肺護衛(wèi)，標本兼顧。若自汗出而易感冒重者重用黃芪，加浮小麥、牡蠣等以固表止汗；若浮腫明顯、尿量少可加五皮飲以利尿消腫；腎氣虛明顯者，加巴戟天、肉蓯蓉等以滋腎氣；外感風邪明顯者加麻黃、荊芥、蟬蛻等祛風邪，據(jù)寒熱癥狀表現(xiàn)加散寒、清熱之品。

3.2 補腎以固本有學者認為，中醫(yī)所講之“腎”與遺傳因素、性激素水平有著密切的聯(lián)系，可調(diào)節(jié)、維持免疫平衡[17]。腎病患兒先天腎氣不足，久病遷延進一步傷腎，先天之本不固，腎虛加重。腎病初期多表現(xiàn)為陽虛，久病且長期服用糖皮質(zhì)激素后可致陰虛，表現(xiàn)為腎陰陽兩虛，故而顧護腎之陰陽以扶正固本，達陰陽平衡之體非常重要。

腎病患兒激素維持治療期多表現(xiàn)為神疲乏力、面色蒼白、畏寒肢冷、納呆便溏等脾腎氣虛或陽虛證候，方以任獻青自擬腎病脾腎陽虛方益氣溫陽、補腎滋陰，兼清熱、活血。丁櫻[18]亦認為治以益氣溫陽補腎為主可使腎上腺功能恢復，減少機體對激素的依賴，延長緩解期，減少復發(fā)。方中以黃芪、太子參以益氣健脾，桑寄生、菟絲子補腎之陰陽之氣。且有研究證實，溫腎補陽藥可興奮下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸，以保護腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮[19]。黃芩、蒲公英清熱涼血祛邪，丹參活血養(yǎng)血、祛瘀生新。全方益氣、溫陽、養(yǎng)陰并舉，扶正、祛邪兼顧，使諸虛得補，正氣得固，邪氣亦祛。陰陽兩虛者可加肉蓯蓉、巴戟天等以陰陽雙補，木香、陳皮、沉香等助氣化、利尿消腫，腎陰虛證明顯加生地黃、墨旱蓮、知母等滋陰清熱，陰虛盜汗者加地骨皮、五味子等清虛熱、補腎生津、收斂自汗，少量或中等量尿蛋白者加黃蜀葵花、覆盆子等以活血利尿、補腎固精；補益之品多滋膩壅滯，少佐砂仁等以行氣，使補而不滯，且應適時加活血化瘀、清熱祛邪之品。

3.3 清咽之伏毒手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等皆聚于咽喉，三者均有聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》亦云：“腎足少陰之脈，……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！毖屎頌榉沃T戶，為腎所主。若邪毒伏于咽喉，內(nèi)滲氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，首當犯肺，循少陰經(jīng)脈下犯至腎[20]，伏毒傷于腎絡(luò)，致精微外泄，亦可致蛋白尿反復，病情纏綿。咽之伏毒同西醫(yī)咽部感染病灶，侵襲肺腎二臟，引起自身免疫反應，長久伏于人體亦可致病情反復，故治療時亦應注意清除咽部感染病灶，防止因咽炎、扁桃體炎等所致病情反復發(fā)作。針對頻復發(fā)腎病患兒咽部之邪毒，任獻青臨床擅在補益肺腎基礎(chǔ)上加牛蒡子、貓爪草、玄參等清熱解毒、利咽消腫，蒲公英、夏枯草、黃芩等清熱解毒，生地黃清熱養(yǎng)陰，防止因咽部之感染灶而引起腎病頻復發(fā)。若腎病患兒平素常因扁桃體腫大、發(fā)炎而頻復發(fā)者，必要時可行扁桃體摘除術(shù)，徹底清除感染病灶，清除復發(fā)源頭。

4 結(jié)語

腎病患兒素體肺腎虧虛，稟賦不足，久病正氣虧虛，肺氣虧耗較甚，衛(wèi)陽不足，腠理不密，外邪易侵，感邪易發(fā)，易反復發(fā)作。小兒腎病病程長、反復難愈，進一步可導致腎臟損害加重，應注意及時防治。應以扶正祛邪為重要治療法則，正勝于邪則病退，反之病進。對頻復發(fā)腎病患兒來說顧護正氣是根本，平時應補益肺氣，注意預防感冒，鍛煉身體，增強免疫力，提高抗病能力；及時清咽部之伏毒，以防毒邪內(nèi)滲，病灶久留易致感染反復。及時的防治對頻復發(fā)患兒尤為重要，故本文從肺腎相關(guān)理論出發(fā)探討小兒腎病感邪易發(fā)病因及其防治，益肺護衛(wèi)、補腎固本，調(diào)體質(zhì)，防外感，補其正氣，祛其伏毒，內(nèi)外兼顧，可減少復發(fā)。