杜 林，陳德瑤，顧成娟，李 培

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518034）

相比諸多抗腫瘤化學(xué)藥物，中藥治療肝癌，改善癥狀，提高生存質(zhì)量，安全可靠，低毒有效，逐漸引起醫(yī)學(xué)界注意。仝小林院士認(rèn)為，肝癌患者屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛，毒瘀互結(jié)，治療上應(yīng)標(biāo)本兼施，扶正消積，活血通絡(luò)為法，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)常選用淫羊藿以溫補(bǔ)脾腎，扶正以攻無形之癌毒，莪術(shù)消積止痛，消有形之癌塊，三七活血止血，通絡(luò)以抗纖維化。

1 中醫(yī)對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖無“肝癌”病名，但早在《難經(jīng)》中就有類似記載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！备鶕?jù)其臨床癥狀可歸屬在“黃疸”“脅痛”“腹水”“癥瘕”“積聚”等范疇，宋代《圣濟(jì)總錄》所描述癥狀與肝癌近似：“論曰積氣在腹中，久不瘥，牢固推之不移者……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為腫瘤的發(fā)生多因正氣虛弱，邪氣內(nèi)侵，如《中藏經(jīng)》云：“積聚、癥瘕、雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也。”蓋因內(nèi)外相感，正邪相犯，氣血熏摶，交合而成也。原發(fā)性肝癌雖病位在肝，但往往病及肝脾腎三臟，其病性多屬本虛標(biāo)實(shí)。

仝小林指出，肝癌的主要高危因素是肝硬化，我國導(dǎo)致肝硬化的主要病因?yàn)槁愿窝譡1]，長期肝炎耗傷人體氣、血、陰、陽，壯人無積，虛人則有之，正氣虧虛，邪毒乘虛而入，正邪相博，邪盛正衰致臟腑功能失調(diào)，肝脾腎功能失調(diào)，其藏血、運(yùn)化功能失司，于血之運(yùn)，滯即淤，久則瘀，甚則瘤，極則癌，最終毒瘀互結(jié)，積聚于脅肋成塊，發(fā)為肝癌。癌癥日久，人體陽氣必然受損，因此肝癌病性屬本虛標(biāo)實(shí)，在肝癌后期，治療上要注意顧護(hù)陽氣[2]。

2 中醫(yī)治療肝癌的“靶藥”

仝小林認(rèn)為提高治病的靶向性是提高中醫(yī)精準(zhǔn)質(zhì)量的關(guān)鍵。“靶”又可以細(xì)分為病靶、癥靶、標(biāo)靶。對(duì)于原發(fā)性肝癌而言，中醫(yī)認(rèn)為“癌毒”是發(fā)生肝癌的根本原因所在，在致癌因子作用下正常肝細(xì)胞不斷癌變，新生的癌細(xì)胞即為肝癌的病靶；局部癌細(xì)胞增生形成新的贅生物腫塊侵犯肝臟組織，引起肝臟功能的損害，此階段為肝癌癥靶；肝癌日久肝臟纖維化，且肝細(xì)胞的不斷破壞會(huì)導(dǎo)致凝血功能的障礙，出血是肝癌后期常見的臨床癥狀，肝臟纖維化、出血為肝癌標(biāo)靶。仝小林選用淫羊藿、莪術(shù)、三七三味小方作為針對(duì)原發(fā)性肝癌治療的常用組合。

3 淫羊藿、莪術(shù)、三七的功效作用

淫羊藿味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)。《中國藥典》記載其具有補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕等功效。仝小林認(rèn)為正氣衰敗才致癌毒內(nèi)生，因此扶正應(yīng)貫穿治療全程，肝癌病位雖然在肝，然腎為先天之本，五臟之虛，窮必及腎，且肝腎同源，肝癌晚期，肝腎精血虛，正虛邪盛，治當(dāng)扶正祛邪，腫瘤乃沉疴痼疾，非重劑不足以憾動(dòng)，因此在相關(guān)基本方劑中必佐以大劑量淫羊藿以助扶正，入湯劑用量15～30 g，最大劑量往往達(dá)到60 g 才有較為理想的療效[3]。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，淫羊藿在肝癌的治療中也取得了一些進(jìn)展，其抗腫瘤作用主要體現(xiàn)在抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其分化、凋亡并抑制其轉(zhuǎn)移[4-6]。

莪術(shù)味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)。《本草求真》載：“莪術(shù)專入肝，辛苦氣溫，大破肝經(jīng)氣分之血”，其性剛猛，善克削，行氣破血，消積止痛。莪術(shù)雖為攻堅(jiān)之藥，但其破血而不傷氣，氣不傷則易于生血。仝小林認(rèn)為，莪術(shù)是活血破瘀散結(jié)之要藥，用莪術(shù)來治療肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、甲狀腺瘤、乳腺增生等，用量常在15～45 g，最大可用至120 g[7]。用于活血化瘀配三七9～30 g；用于破血逐瘀，可配三棱；胃腸之瘀血當(dāng)配生大黃，治療抑郁常配伍郁金?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，莪術(shù)提取物具有保肝和抗癌的作用，而且具有低毒和不引起白細(xì)胞數(shù)減少等優(yōu)點(diǎn)，常用于肝癌的治療。大量研究證實(shí)慢性炎癥對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展起至關(guān)重要的作用，莪術(shù)提取物中姜黃素兼具抗炎、抗腫瘤作用[8]。

三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)?！侗静荽橐费云淙胱汴柮髫赎幗?jīng)，功專治上下血癥。仝小林指出三七為治血之要藥，小量3～6 g 止血，中量6～15 g 活血，大量15～30 g 化瘀。三七粉劑沖服用3～6 g，飲片入煎劑用9～30 g。仝小林常用其治療糖尿病視網(wǎng)膜出血、腦出血、消化道出血、子宮出血等。亦常用治療肝癌后期消化道出血，止血而不留瘀，活血而不妄行，通絡(luò)以抗纖維化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七總皂苷可通過直接殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞生長或轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化使其逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥，增強(qiáng)和刺激機(jī)體免疫力功能等多種方式起到抗腫瘤作用[9]。此外，三七皂甙和三七多糖能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)治療癌癥有一定的輔助作用。

4 病案舉例

周某，男，55 歲，2009 年3 月18 日初次就診。主訴：肝癌術(shù)后8 個(gè)月，腹脹4 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者8 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，外院診斷為肝癌，予行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，術(shù)后時(shí)有腹脹不適。既往時(shí)常熬夜，工作繁忙。刻下癥：倦怠乏力，腹脹，右脅肋脹痛，耳鳴，納呆，夜寐差、入睡困難、早醒、多夢(mèng)，小便調(diào)，大便成形，質(zhì)軟，日1～2 次。舌紅，苔黃，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦。既往史：2 型糖尿病病史，血糖控制可。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌術(shù)后；2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：肝癌，脾腎虧虛，毒瘀內(nèi)結(jié)。治法：補(bǔ)益肝腎，消積散結(jié)，化瘀解毒。方藥組成：龜甲30 g，鱉甲30 g，莪術(shù)15 g，赤芍30 g，丹參30 g，黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，三七9 g，淫羊藿15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚各1 次。二診：2009 年5 月25 日，刻下癥：上藥服完后倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍有腹脹，脅肋脹痛，頭面眉心處小顆粒狀皮疹，心煩、咽干、坐臥不寧，雙膝、小腿沉重感，納正常，夜寐差，大便黏膩，日1 次，夜尿2～3 次。舌紅，苔厚，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦。方藥組成：赤芍30 g，龜甲30 g，牡丹皮15 g，鱉甲30 g，白鮮皮30 g，莪術(shù)15 g，苦參15 g，赤芍30 g，丹參30 g，黃柏15 g，茯苓30 g，竹葉15 g，炒白術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，三七9 g，炒棗仁90 g，五味子9 g，淫羊藿15 g。三診：2009 年8 月19 日，刻下癥：皮疹、心煩、咽干癥狀緩解，腹脹，脅肋脹痛，雙下肢沉重感，大便偏爛，每日1 次，夜尿2～3 次，夜寐差。舌暗紅，苔白，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦細(xì)。方藥組成：赤芍30 g，莪術(shù)30 g，紅花30 g，三七15 g，靈芝15 g，黑螞蟻15 g，鱉甲30 g，炮甲珠9 g，五味子30 g，炒棗仁60 g，淫羊藿15 g。

按：本例原發(fā)性肝癌患者，長期情志失調(diào)，勞逸失度，久則耗損先后天之本，正氣虛衰，毒瘀內(nèi)結(jié)。初見患者倦怠乏力、納呆，脾氣虛之癥明顯，故以黨參、白術(shù)、茯苓以益氣健脾。虛損生積，毒瘀互結(jié)，故見耳鳴、腹脹、脅肋脹痛，結(jié)合舌脈象，投以淫羊藿補(bǔ)腎、抗癌、固護(hù)陽氣，莪術(shù)、三七活血化瘀，丹參、赤芍入肝經(jīng)既柔肝又通絡(luò)活血抗肝纖維化，枳實(shí)行氣消脹，龜甲、鱉甲滋養(yǎng)肝腎之陰兼以清虛熱安神。二診脾氣虛之證好轉(zhuǎn)，見陰虛內(nèi)熱之證如心煩、咽干、眉間皮疹，予黃柏、牡丹皮等品加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰，睡眠不佳加用酸棗仁養(yǎng)肝陰兼以安神。至三診，患者熱癥已除，表現(xiàn)為肝癌之毒瘀互結(jié)，淫羊藿維持原量，莪術(shù)、三七逐漸加量，配合赤芍、紅花、炮甲珠等以化瘀消積，活血止血，黑螞蟻、靈芝扶正固本、補(bǔ)腎壯陽、祛瘀通絡(luò)。治療全程均可見淫羊藿、莪術(shù)、三七，為仝小林治療肝癌常用“態(tài)靶同調(diào)”三味小方。

5 小結(jié)

仝小林治療肝癌患者，考慮正虛與邪實(shí)并存，癌毒與瘀血互結(jié)，常用淫羊藿、莪術(shù)、三七三味小方作為基礎(chǔ)用藥。其中淫羊藿補(bǔ)陽扶正又能抗癌祛邪，為治療肝癌重要“靶藥”，莪術(shù)行氣、破血、消積而不傷氣，消有形癌塊，配合三七活血止血、抗肝纖維化，三藥歸于肝經(jīng)，“態(tài)靶同調(diào)”，共奏通絡(luò)、扶正、祛邪之功。合并黃疸者加茵陳利膽退黃，合并腹水者加澤瀉、澤蘭利水消腫，頑固性水腫者可加商陸逐水，肝功異常加五味子斂氣護(hù)肝，便秘者加酒大黃，氣虛者需健脾益氣，在三味小方基礎(chǔ)上隨證加減，定能為改善肝癌患者生活質(zhì)量提供有效幫助。