王喜臣，張珊珊，李亞紅，胡英華

（長春中醫(yī)藥大學針推學院，長春 130117）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是除酒精及其他明確因素所致的肝細胞損傷，是一類獲得性的代謝應激性疾病[1]。隨著抗病毒藥物的研發(fā)以及母嬰傳播的阻斷，位居世界首位的病毒性肝炎患病率逐年減少，病毒性肝炎有望消失，相反以飲食為首因的脂肪肝患病率正逐年增長，現統計成人脂肪肝患病率高達12.5%～35.4%。

非酒精性脂肪肝是依據病理、病史命名，在中醫(yī)學中目前沒有與之相統一的病名，但根據本病的證候特點及患者的體征，此病通?？蓺w為“脂濁”“痰證”“眩暈”“肥人”“肝痞”的疾病范疇[2]。目前，西醫(yī)學主要根據患者的理化檢查、癥狀來輔助治療，且藥物的不良反應較多甚至對肝臟造成二次損傷，中醫(yī)學在“辨證論治”原則的指導下，本著疏泄肝氣、調理脾胃的治則，在本病的治療上取得了重要的進展，對預防并減緩肝硬化及原發(fā)性肝癌的進程提供了新的治療思路。

1 古代醫(yī)家對發(fā)病的認識

此病的發(fā)生大多與痰、濕、瘀、積密切相關，肝、脾、腎三臟的影響最大。《素問》中提及：“肝奎，兩脅痛”[3]，《金匱要略》中有：“心下堅，大如旋盤”，本病的證候特點及患者的體征早已提及?！蹲C治匯補·痞滿》：“脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患”[4]。張景岳曰：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”[5]。本病的發(fā)病因素、發(fā)病機制早已闡述清楚。具體論述如下：

1.1 病因脂肪肝分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，也就是中醫(yī)學中的先天與后天的關系。原發(fā)性多與遺傳、環(huán)境等因素相關，繼發(fā)性多受飲食、藥物等影響。經過大量文獻搜集及臨床經驗總結，脂肪肝多與肝、脾、腎三臟密切相關。

1.1.1 飲食失調 飲食不潔、飲食不節(jié)、飲食偏攝等均與NAFLD 的發(fā)生有關，可直接影響人體脾胃的生理功能，致使脾虛運化失司，多種病理產物產生，還多與肝臟的疏泄失常互為因果[6]。《素問》中曰：“六腑者，傳化物而不藏”，闡述了胃通降之性，亦論述了現代人的飲食、生活習慣?！敖駮r之人不然也，以酒為漿不知持滿”。己土屬陰，司運化；戊土屬陽，主通降。脾胃居中焦，是化生氣血、津液之源。隨著社會的發(fā)展，生活習慣和飲食狀況的改變，高脂、高糖食物的大量食用，致使脾胃運化失司，水谷津液代謝失常，脂凝液聚，阻于肝筋膜間，發(fā)于本病[7]?！帮嬍匙员叮c胃乃傷”是古人的高度總結。

1.1.2 情志不遂 歷代醫(yī)家關于情志對本病影響的論述很多，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”?！吨T病源候論》云：“由憂恚氣積，或墜墮內損所致”。肝主疏泄，喜條達，情志不遂，肝氣不暢，橫犯脾土，中焦氣化之軸失司；憂思過度，脾氣郁結，運化不利。津液代謝與臟腑功能、氣血轉化息息相關，肝脾失和，津液運化失司，郁阻于三焦膜原所發(fā)此病。

1.1.3 勞逸過度 氣為陽、液為陰，陰液的代謝與陽氣的蒸化有直接的關系，若勞逸失衡、脾腎虛弱，水液易失其常道?！饵S帝內經》云：“久臥傷氣，久坐傷肉”[4]，黃元御云：“脾氣盛則肌肉豐滿而充實”。久是指長時間的累積、延續(xù)[5]，過勞則傷及氣、血，過逸則盜伐陽氣，影響水谷轉化輸布，導致水濕內停、瘀血阻滯，形成本病。《素問·上古天真論》中曰：“不妄作勞，故能形與神俱”，古人早已論述勞逸過度導致本病的發(fā)生。

1.1.4 先天不足，年老久病 《素問》曰：“夫精者，身之本也”?！鹅`樞》中記載：“人始生，先成精”，人體的誕生源于父母生殖之精，先天之精虧損，胎兒先天不足，體質虛弱，中焦升降無力。氣虛日久漸至陽虛，中焦失于溫運，陰津虧損，痰濕之邪化生，久則影響肝用之疏泄，肝體之化生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性唬骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動……”。人年老久病，氣血虧耗、腎陽虧損，血行遲滯，導致痰瘀濕濁內生，瘀阻肝脈，發(fā)于本病[8]。

1.2 病機本病在中醫(yī)學中被稱為“肝癖”[7]。本病為本虛標實之候，肝、脾、腎與脂肪肝密切相關。早期以肝氣郁結、濕熱阻滯經絡為主，久則脾氣虛弱、陽氣虛衰、痰瘀互阻。肝脾在氣機運行方面關系密切，脾胃如軸，脾主升清、胃主降濁，斡旋中焦；肝氣主升，主氣機的疏泄，肺氣主降，如四輪運行。五臟六腑是一個整體，黃元御言：“土為四象之母”，中軸運轉正常，四象才能如環(huán)無端，氣血津液正?；?/p>

肝主疏泄，情志不遂對其影響最深遠，進而導致五臟病變，五行相克中提及“木郁土虛”，肝氣疏泄失常，而致木旺乘土，盜伐脾氣，影響脾土升降、水液代謝，致使痰濕壅阻?！端貑枴つ嬲{論》中曰：“腎者水臟，主津液”，腎主氣化，腎氣虧虛，母病及子，乙癸同源導致肝血化生乏源，肝用功能失衡。葉天士指出：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，病久則痰瘀互結。中醫(yī)早有肝郁生痰的說法[9]?！端氖バ脑础吩唬骸巴列藻?，疏之以木氣，則土不過濕”，脂肪肝多伴隨血脂增高、肥胖、頭暈乏力、舌苔黏膩不爽等癥狀，其病機多在痰濕壅阻脾胃、阻礙肝氣的運行，久則腎陰陽虧損，故早期注重“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之理念，后期注重“腎陰陽”之本。

2 現代醫(yī)家對發(fā)病的認識

2017 版《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結合診療共識意見》中將非酒精性脂肪肝分為痰濕內阻、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結四個證型，多年的臨床經驗，致使部分醫(yī)家對本病的病機有不同的見解[10]。

2.1 病因病機中醫(yī)對于疾病病因病機的認識主要是根據中醫(yī)整體觀念的理論，與其病變的臟腑及病理因素密切相關。臨床上根據醫(yī)家自身的經驗會對疾病有不同的認識，也會總結出不同的治療原則、治療方案?，F代醫(yī)學家認為非酒精性脂肪肝與肝、脾、腎密切相關，不離痰、瘀、虛，是由于肝氣的郁結或脾胃的失和導致痰濕郁阻，久而阻滯氣血的運行、五行的生克制化，導致腎氣虧損。

王秀娟根據多年臨床經驗總結出NAFLD 病變部位在肝，病機關鍵在于脾胃失衡、運化失司，導致痰濁瘀積于肝脈而成，以“養(yǎng)正積自除”為根據，治則以培土為主，配以疏肝、化瘀為輔[11]。在其臨床上可以極大的減輕患病痛苦，同時能夠改善患者的體質。孫勝男等[12]認為非酒精性脂肪肝的發(fā)生與痰濁、血瘀、脾胃氣虛等密切相關，主要是與痰瘀互結為主，在臨床遵循健脾運濕、通絡祛瘀的原則，可以明顯改善患者的臨床癥狀，降低脂質在肝臟中的沉積，減少炎癥的反應。胡振斌等[13]根據傳統理論總結出本病的發(fā)生主要是因為飲食失度或久坐久臥導致脾胃運化乏力，再加上情志失調，影響肝氣疏泄，導致津液內停，痰瘀阻滯肝臟絡脈，肝臟失卻氣血的濡養(yǎng)，影響肝臟的代謝，從而引發(fā)本病，在治療上遵從疏泄肝氣，健運脾胃，化痰祛瘀法則，總結出舒肝降脂顆粒可以極大的改善患者的肝功、癥狀。穆杰等[14]以肝郁生痰為理論，認為脂肪肝起初是以肝郁為主，久則痰濕阻滯導致本病的發(fā)生，指出臨床治療中，重視化濕祛痰之標，亦不能忽視肝郁之本。李勤等[15]總結前人經驗，提出氣滯及痰、濁、瘀、毒是脂肪肝的病理產物，病位在肝，與脾、腎、胃相關，總結出肝郁脾虛，痰濕內蘊，瘀毒內停是本病的主要病機。劉喆總結自身臨床經驗，提出飲食失衡是本病的外在因素，內因與肝、脾、腎密切相關，臨床總結出5 種常見證型，強調在治療中要辨證論治，標本兼顧[16]。申昌龍等[17]臨證多年，認為NAFLD 的病理因素主要為痰瘀互結，痰瘀交阻日久積于脅下是本病的病機關鍵，在臨床中運用自擬舒肝降脂湯治療效果明顯。

2.2 治療在非酒精性脂肪肝的臨床治療中，現代醫(yī)學多給予飲食調整、適當運動的治療方法，而中醫(yī)在辨證論治原則的指導下，在臨床中使用中藥、針刺等方法醫(yī)治NAFLD 患者，有很好的預期效果[18]。

2.2.1 單藥應用 近研究表明葛根素、薯蕷皂苷等中藥提取物能增加AMPK，PPARα 的表達，降低FFA 的活性或促使其分解，進而降低肝臟炎癥，改善患者胰島素抵抗[19]。許玲夏等[20]將NAFLD大鼠隨機分為5組，其中一組灌喂梔子提取物，觀察大鼠肝臟、腸黏膜情況以及細胞因子水平，模型組大鼠NASH 的鏡下觀察明顯且存在少量腸細胞脫落，梔子組治療狀況較好，可以保護腸道細胞的完整性、減少內毒素的產生。韓雪等[21]通過灌胃給予大鼠丹參液、澤瀉煎劑、丹澤煎劑等，觀察顯示丹澤組大鼠的肝功改善情況較好，與丹參活血、澤瀉利水降濁密切相關，且調整了t-PA 和PAI-1 的活性表達，改善纖溶系統失衡誘導的脂肪肝。大黃大量使用可以蕩滌腸胃，破血除癥，胡云芝等[22]通過研究大黃酚對幼齡NAFLD 大鼠的情況對比發(fā)現大黃酚可以通過調控紙質代謝的基因表達，減少脂肪的沉積，同時可以拮抗肝細胞的凋亡和炎癥反應，為幼兒脂肪肝提供了新的思路。山楂降脂作用源于其消肉食積滯、散瘀滯之血。何峰等[23]研究山楂酸對高脂飲食誘導的NAFLD 大鼠的作用機制，發(fā)現山楂酸能夠減少應激反應對肝細胞的損傷以及減少NF-kB 等炎癥因子的生成，進而保護肝細胞。潘磊等[24]通過喂養(yǎng)小鼠加入蛤蚧的飼料，對比觀察小鼠肝功及血脂的情況，蛤蚧中含有Cu、Se 等微量元素，參與抗氧化功能的多種酶的合成，拮抗氧化應激導致的炎癥因子的釋放，減輕肝損傷。中藥參與脂肪肝的調控作用是顯著的，綜上所述，中藥提取物主要是從拮抗氧化應激，減少炎癥對細胞的損傷兩方面來抑制脂肪在肝內的沉積。

2.2.2 復方制劑 從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，復方對NAFLD 的干預療效顯著，緩解患病癥狀，同時可以抑制炎癥因子造成的損傷，減少藥物的二次傷害。胡振斌等[13]將臨床收集的200 例NAFLD 患者，給予舒肝降脂顆粒與當飛利肝寧膠囊對比治療，并觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征與相關理化指標，通過分析得出治療組有效率明顯提高，且不良反應少。琚婉君等[18]通過臨床辨證，于非酒精性脂肪肝人群中采納62 位肝郁脾虛型患者，用消脂益肝湯治療，通過觀察患者的相關指標，可明顯的改善肝功、血脂水平。楊斯皓等[25]采用61 例NAFLD 患者，用鹽酸二甲雙胍片與治療組的西藥結合一貫煎合六味地黃湯加減作對比，結果顯示兩者結合能夠顯著提高T2DM 合并NAFLD 患者的臨床療效，縮短患病時間，提升生活質量。隋楊等[26]應用中藥葛根虎杖護肝丸與西藥多烯磷酯酰膽堿對照，驗證了葛根虎杖護肝丸與西藥都可以治療NAFLD。鄒慧等[27]根據多年臨床經驗，運用經方葛根芩連湯加味治療NAFLD 患者，通過檢測治療期間各項理化檢查指標，治療結果大大提高了患者的治愈率，是經方的拓展性應用。劉喆根據臨床經驗，將本病分為5 個證型，其中肝膽濕熱、瘀血阻絡最為常見。其應用桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減治療本病，臨床療效顯著，同時強調在調整飲食的基礎上去除病因是重點所在[16]。

2.2.3 針刺治療 針刺可以疏通經絡、調節(jié)氣血運行，從脾胃、肝腎入手，調整臟腑陰陽盛衰，減少脂質等物質沉積造成的損傷。孟勝喜[28]隨機選取98 例NAFLD 患者，治療組依據補腎調肝原則進行針刺，恢復氣機升降，對照組口服西藥，對比2 組治療前后的肝功指標，顯示針刺組改善情況優(yōu)于藥物組。祝凌等[29]根據基于“膽經治脂肪肝”的方法，針刺肝經穴位與口服保肝藥物對照治療脂肪肝患者，具體穴位有膽經的合穴、輸穴，肝經的原穴等，結果顯示針刺足少陽膽經的患者癥狀及彩超的改善情況較好。王海英等[30]通過對造模成功的16 只脂肪肝小鼠進行針刺對比觀察，顯示針刺組小鼠的腹圍及肝臟重量減小明顯，同時肝功有較高的改善，且提出針刺治療脂肪肝機制與抗氧化應激密切相關。王寧等[31]觀察30 例非酒精性脂肪肝患者使用電針夾脊穴的治療情況，結果顯示該治療方式對脂肪肝患者的癥狀、檢查指標有很大的改善，可以大大縮短治療時間。薛莉等[32]根據張智龍?zhí)岢龅恼{理脾胃針法，進行了60 人的臨床治療，通過調整患者脾胃的運化功能，調節(jié)氣機運行，減少水液、脂質的代謝，進而改善患者臨床證候及理化指標，在治療后發(fā)現使用調理脾胃針法治療的患者病情改善情況顯著。

2.2.4 針藥結合 針藥結合的應用對脂肪肝患者的癥狀、指標有明顯的作用，可以達到降酶、降脂的效果，相比單純使用西藥制劑，肝功改善情況更為明顯。張輝凱[33]通過加味活血清脂湯聯合調理脾胃針刺療法與西藥組硫普羅寧腸溶片進行對比，觀察2 組NAFLD 患者的臨床療效，結果顯示中藥制劑結合針刺能夠有效的改善患者血脂和肝功，適合臨床的廣泛應用。黃晶晶等[34]應用針刺聯合減脂瘦身茶飲與單純應用代茶飲和運動療法相對比，于臨床治療患者60 例，分別監(jiān)測患者治療前后中醫(yī)證候及肝臟彩超、BMI 等指標，結果顯示治療組應用針刺療法療效更顯著。何成邦等[35]通過臨床觀察98 例患者，其對照組西醫(yī)常規(guī)療法配合口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，治療組用西藥聯合降脂理肝湯聯合針刺治療，觀察其中西醫(yī)指標，并作出對比。結果證明在西醫(yī)基礎上利用湯劑結合針刺的療效更顯著，安全性更高。夏水淵[36]通過臨床使用針藥結合治療非酒精性脂肪肝，通過多年臨床經驗，應用舒肝降脂飲來調節(jié)患者體內的氣血運行，減少水濕濁邪的產生，結果顯示針藥并用可達到顯著的降脂、降酶的作用。

2.2.5 其他療法 傳統中藥、針刺對脂肪肝的抑制作用顯著，基于中醫(yī)理論，通過穴位埋線、穴位注射等可以調節(jié)經絡氣血運行，改善臟腑氣機，減少痰瘀阻滯肝臟。曾蕊[37]在胰島素抵抗理論指導下，應用刺絡瀉血法與口服凱西萊片相對照，結果顯示刺血干預組肝臟血清游離脂肪酸（FFA）等理化檢查指標的改善情況明顯優(yōu)于對照組。張齊[38]使用超低頻脈沖電流穴位照射法將NAFLD 辨證分型治療，得出濕熱內蘊組有效率明顯高于其他組，且肝功、血脂改善情況較好，具有統計學意義。陳枝梢等[39]用穴位注射聯合調脂方外敷與口服凱西萊片劑對照治療NAFLD 患者，經過經絡腧穴的傳導調節(jié)作用治療痰瘀型脂肪肝具有顯著的療效。

3 討論

脂肪參與人體構成的同時又為人體供應能量，而肝臟是脂肪產生、轉運的主要器官和場所。若肝臟代謝功能失衡，即攝入脂肪及高熱量食物等超過肝臟代償能力，無疑NAFLD 的風險將大大增加。NAFLD 是一種除去酒精及明確肝損傷因素導致的肝臟代謝障礙引起的一類綜合癥。近年來，隨著社會發(fā)展、飲食結構的轉變，讓營養(yǎng)過剩問題日趨暴露，致使我國NAFLD 發(fā)病率逐年增長，低齡化趨勢明顯。單純性脂肪肝是非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝癌（HCC）的前期階段，且脂肪肝患者一部分血脂典型升高，這是導致心腦血管發(fā)病的一大危險因素。NAFLD 常隱匿發(fā)病，且其機制復雜，但對于本病的探索從未停止，從“二次打擊”，到最新研究表明的“多重打擊”學說，一直存在很大的爭議。最新研究表明，肝組織PPARα、PGC-1α、UCP-2 的基因表達水平與NAFLD的形成和發(fā)展密切相關，PPARα能夠改善胰島素抵抗、促進脂質的代謝，進而延緩和控制非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展[40]。

目前現代醫(yī)療手段沒有針對性的治療措施，中醫(yī)學本著“隨證治之”的原則，對本病的治療發(fā)揮顯著優(yōu)勢。中醫(yī)學認為，NAFLD 的病因多是飲食失調、起居失衡，導致肝氣郁滯、脾失運化、肝腎虧虛，進而化生痰濁，郁阻肝脈。在治療過程中既要著手于痰濁之標，更要注重痰濁生成之源，健運脾胃，補益肝腎，恢復機體的生理功能。中藥提取物成分具有拮抗氧化應激、保護肝細胞、改善纖溶系統、促進脂質的代謝等作用，進而減少炎癥因子釋放造成的肝細胞的損傷。中醫(yī)從宏觀、微觀都很好的詮釋了其對NAFLD 的治療作用，為治療本病提供了更安全、有效的方法。