楊文波，徐 炎，吳佳琦，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

風(fēng)是中醫(yī)學(xué)中較為重要的致病因素。一般來講，風(fēng)可以分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)是指自然界中的風(fēng)邪，內(nèi)風(fēng)則是由人體內(nèi)產(chǎn)生的。風(fēng)邪往往是疾病發(fā)生的先導(dǎo)，一般是單獨(dú)或者挾帶其他邪氣致病。小兒常見的肺系疾病有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等，王烈教授臨證六十余年，認(rèn)為外風(fēng)是小兒肺系疾病發(fā)生發(fā)展的重要病因，擅長從外風(fēng)論治小兒肺系疾病，并取得較好的臨床療效。

1 理論依據(jù)

1.1 風(fēng)為陽邪，易傷陽位 風(fēng)邪具有輕揚(yáng)開泄、向上的特點(diǎn)，風(fēng)邪侵襲人體后常傷及人體的頭面部及肌表?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》認(rèn)為“小兒肌膚最柔脆，偶觸風(fēng)寒病榮衛(wèi)”[1]，小兒屬稚陰稚陽之體，素體肺脾腎三臟不足。風(fēng)邪從肌表和口鼻侵入則營衛(wèi)失和，肺衛(wèi)不固，肺失宣發(fā)肅降之功能，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀。此外，風(fēng)邪常兼寒、暑、濕、燥、火等邪氣侵及機(jī)體，臨床上的外感疾病雖表現(xiàn)各不同，但總以風(fēng)氣為疾病之主因。因此，外風(fēng)常為小兒肺系疾病的主要病因。

1.2 陽盛則風(fēng)動(dòng) 小兒有獨(dú)特地生理病理特點(diǎn)，外風(fēng)常易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，致內(nèi)外風(fēng)相合而為病。小兒五臟中肝常有余，常化熱生風(fēng)，引動(dòng)陽氣，先天稟賦特異或肝陽較盛、或素體陰血之兒童，常有內(nèi)風(fēng)潛于體內(nèi)。內(nèi)風(fēng)在體內(nèi)或藏于皮膚之間，或藏于五臟六腑，若遇外風(fēng)觸動(dòng)則風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，陽氣逆亂而發(fā)病，發(fā)病之狀各異，病名也不同。小兒哮喘是肺系主要的疾病之一，發(fā)病是時(shí)常由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而哮鳴喘作。古籍中也有內(nèi)風(fēng)外風(fēng)合病的論述，《素問·風(fēng)論篇》認(rèn)為：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t瘥，暮則甚”[2]。肺受外風(fēng)，則會(huì)出現(xiàn)汗出、惡風(fēng)、面色白、咳嗽、短氣等癥狀，咳嗽短氣、晝輕夜甚正是哮喘發(fā)病的特點(diǎn)，哮喘患兒素有內(nèi)風(fēng)伏于體內(nèi)，感受外風(fēng)則出現(xiàn)上述癥狀。

2 治則治法

王烈治療小兒肺系疾病，治外風(fēng)時(shí)不僅注重散風(fēng)解表，也結(jié)合患兒體質(zhì)，重視兼證的治療，若素有痰疾，則以祛風(fēng)化痰為主，若久病成瘀，則以活血祛風(fēng)為要，若蘊(yùn)結(jié)為毒，則以解毒為旨。同時(shí)，內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)也關(guān)系密切，內(nèi)風(fēng)可由外風(fēng)引動(dòng)則發(fā)病，在治療時(shí)往往內(nèi)外風(fēng)同治。在臨證時(shí)靈活應(yīng)變，但治法總不離解表散風(fēng)、化痰除風(fēng)、活血祛風(fēng)、解毒消風(fēng)四法。

2.1 解表散風(fēng)法 解表散風(fēng)法適用于外感風(fēng)邪的初期所形成的衛(wèi)表不固、營衛(wèi)失和證。常見癥狀有：發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。此諸多癥狀多由于外感風(fēng)邪襲表，衛(wèi)表不固，肺氣失宣，在治療時(shí)應(yīng)解表散風(fēng)，同時(shí)根據(jù)寒熱變化散寒除熱。王烈認(rèn)為外邪侵入肌膚，壅于清竅導(dǎo)致肺氣壅塞，宣發(fā)肅降不及而導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽、哮喘等證[3]。外邪犯肺在疾病初期多為表證，而風(fēng)邪則為疾病先導(dǎo)，外感初期多為風(fēng)寒證或風(fēng)熱證。在用藥上，王烈常用辛溫解表之風(fēng)藥如麻黃、桂枝、荊芥等，還有辛涼解表之風(fēng)藥如薄荷、蟬蛻、桑葉、菊花、牛蒡子等。

2.2 化痰除風(fēng)法 化痰除風(fēng)法適用證有2 類。一類是外感風(fēng)邪入里，引起肺脾腎三臟運(yùn)化水液失常形成的痰飲證；另一類是患兒異稟體質(zhì)，風(fēng)邪引動(dòng)伏痰。常見癥狀有：鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、痰聲轆轆、喘息、喉間哮鳴等。此病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)痰蘊(yùn)內(nèi)。王烈認(rèn)為在治療時(shí)若有外感表證，應(yīng)注意區(qū)分寒痰還是痰熱。寒痰蘊(yùn)肺則應(yīng)當(dāng)溫肺除寒，常用麻黃、桂枝、紫菀、百部，可稍佐石膏、射干、黃芩避其溫?zé)崽^，反成熱病；痰熱蘊(yùn)肺則以清熱化痰為要，王烈善用黃芩清熱，輔以瓜蔞、枳實(shí)、貝母、知母等清熱、化痰之藥。若患兒為內(nèi)風(fēng)引動(dòng)伏痰，則為風(fēng)痰?！短┒B(yǎng)生主論·痰證》云“風(fēng)痰者，因感風(fēng)而發(fā)，或因風(fēng)熱怫郁而然也。此皆素抱痰疾者”[4]，論述了風(fēng)痰的病因病機(jī)。王烈認(rèn)為治療風(fēng)痰時(shí)應(yīng)分臟腑論治，若風(fēng)痰在肺，宜發(fā)散肺氣[5]，常用藥物有蘇子、前胡、麻黃、細(xì)辛；若風(fēng)痰伏腎，須祛風(fēng)、固氣、壯腎，常用的藥物有黃芪、玉竹、女貞子、芡實(shí)等。

2.3 活血祛風(fēng)法 活血祛風(fēng)法用于久病后痰瘀互結(jié)，風(fēng)邪引觸發(fā)病之證候。常見癥狀有喘息、氣促，呼吸困難等。此法主要適用于反復(fù)發(fā)作喘息，遷延不愈的異稟體質(zhì)患兒。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮淤凝滯……呼吸即不能自如矣”[6]。王烈認(rèn)為肺病日久則氣傷，氣傷則血瘀[7]，素有伏痰體質(zhì)患兒也容易氣血不暢，痰瘀相互搏結(jié)，若有外風(fēng)入體或內(nèi)風(fēng)引動(dòng)，則發(fā)為喘疾。在用藥上，王烈常用蟲類藥，起活血祛風(fēng)之效，常用的藥有全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、僵蠶等。

2.4 解毒消風(fēng)法 解毒消風(fēng)法適用于外感風(fēng)邪，入里化毒，與體內(nèi)的伏痰相結(jié)合而引起的肺氣痹阻證候。常見的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促，痰鳴等。此類癥狀多由外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪入里阻滯肺氣宣發(fā)，痹阻氣道而化為毒。此毒的病理本質(zhì)在于痰、熱互結(jié)，病機(jī)關(guān)鍵在于毒熱痹肺。王烈認(rèn)為熱毒是一種病理產(chǎn)物，但根源于外風(fēng)的侵襲，在治療上不僅需要清熱解毒，還需從病因入手，進(jìn)行開肺消風(fēng)。在用藥上，王烈常用炙麻黃、紫蘇子、地龍等風(fēng)藥開肺消風(fēng)，射干、紫草等清熱解毒。

3 臨床應(yīng)用

3.1 感冒 感冒是小兒常見肺系疾病，臨床主要癥狀有發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻塞、流涕等。一般認(rèn)為，小兒感冒的病因病機(jī)在于感受風(fēng)邪，風(fēng)邪挾寒、熱、暑、時(shí)邪等侵襲人體。小兒肺臟嬌嫩，外邪犯肺而肺氣失宣。小兒為純陽之體，且發(fā)病容易傳變迅速，風(fēng)寒入里容易化熱，因此，王烈認(rèn)為小兒感冒以風(fēng)熱感冒居多[8]。認(rèn)為小兒外感多由正氣不足，感受外邪所致，提出了“熱因毒而起，無毒不起熱”的觀點(diǎn)[9]。治療風(fēng)熱感冒時(shí)，在不離解表散風(fēng)的大法下加強(qiáng)清熱解毒之功。王烈創(chuàng)制了治療風(fēng)熱感冒的清感方，風(fēng)藥與清熱解毒藥相配伍，共奏疏風(fēng)解表，清熱解毒之功，具體藥物為柴胡、黃芩、野菊花、紫草、金蓮花、生石膏、寒水石、青蒿、射干。流涕多可加蒼耳子、辛夷；咽痛加掛金燈、紫荊皮；有咳嗽則加川貝母、杏仁；痰多加清半夏，瓜蔞，若熱勢不重去生石膏、寒水石。小兒肝常有余，風(fēng)熱感冒?？芍赂物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，陽氣上逆發(fā)為驚厥，若感冒挾驚，王烈常用蟬蛻、地龍、僵蠶等解痙止搐。散風(fēng)解表、清熱、解毒、化痰多法靈活運(yùn)用，驅(qū)邪外出。

3.2 小兒過敏性鼻炎 小兒過敏性鼻炎又稱為鼻鼽。臨床主要癥狀為鼻塞、流涕、噴嚏，在接觸異物或者季節(jié)變化時(shí)尤為明顯。鼻鼽的主要病因在于內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相互作用，小兒異稟體質(zhì)即內(nèi)風(fēng)，也有醫(yī)家又將此細(xì)化為“伏風(fēng)”[10]，所論雖異而理同?！毒霸廊珪吩疲骸氨菫榉胃[，實(shí)心肺之門戶，若其為病，易窒塞者謂之鼽”[11]，指出了鼻鼽的主要特點(diǎn)為鼻塞。王烈認(rèn)為鼻鼽與小兒哮喘有相互作用、互為影響的關(guān)系[12]，提出了鼻哮的理論，并創(chuàng)制了“利鼻方”[13]，具體藥物為辛夷、黃芪、蒼耳子、白術(shù)、細(xì)辛、防風(fēng)、川芎、黃芩、甘草、白芷、烏梅。方中有辛夷、蒼耳子、細(xì)辛、防風(fēng)、白芷等風(fēng)藥通鼻竅祛風(fēng)，黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)虛，黃芩瀉肺，烏梅斂肺。本方祛風(fēng)為主，補(bǔ)瀉兼施，臨床隨證加減具有良效。

3.3 小兒哮喘 小兒哮喘的常見癥狀有反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、喉間哮鳴，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇青紫、不能平臥等癥狀。小兒哮喘是兒童時(shí)期易反復(fù)發(fā)作的肺系疾病，一般分為發(fā)作期和緩解期。外感風(fēng)邪犯肺是哮喘發(fā)作期主要的外因，《小兒藥證直訣》中認(rèn)為：“傷風(fēng)兼肺則悶亂，喘息哽氣，長出氣，嗽”[14]，論述了風(fēng)邪引起小兒哮喘的發(fā)病特點(diǎn)，即哮喘發(fā)作時(shí)有胸部憋悶不舒、呼吸困難、喘息、咳嗽。小兒哮喘的內(nèi)因在于肺脾腎三臟的不足和風(fēng)邪內(nèi)伏，小兒素有異稟體質(zhì)，若遇外邪，則易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。小兒肺脾腎虛引起水液代謝異常，久則成痰，風(fēng)、痰、氣交阻而發(fā)哮喘。王烈認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作，根源在于風(fēng)、氣、痰、瘀[8]，認(rèn)為風(fēng)和瘀是哮喘發(fā)作時(shí)的重要因素，在治療哮喘時(shí)將祛風(fēng)和活血化瘀貫穿始終。在治療哮喘時(shí)，王烈提出了三期分治，并創(chuàng)制了防哮湯、止哮湯、哮咳飲等一系列方劑，具體方藥前人已論述較多，不多贅述。王烈在用藥時(shí)也善用活血祛風(fēng)藥如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等的使用，認(rèn)為這類藥物可入肺絡(luò)、祛風(fēng)痰、平喘止哮[15]，不管是急性期還是緩解期均不離此。

3.4 小兒咳嗽變異性哮喘 小兒咳嗽變異性哮喘是一類特殊的哮喘類型，臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，無喘息、氣促等表現(xiàn)，在治療時(shí)按照哮喘治療有效而單純止咳治療無效。本病的主要病因在于小兒體質(zhì)異常，外感風(fēng)邪或異物刺激?！队卓瓢l(fā)揮》云：“咳嗽有二：風(fēng)寒外感者，痰飲者。因感冒得之宜發(fā)散，痰咳先化其痰，欲化其痰者，先理其氣”[16]。小兒咳嗽變異性哮喘病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)、痰、氣相交，引起肺氣上逆而咳嗽。王烈認(rèn)為此病與小兒哮喘雖癥狀不同而病機(jī)相同，將此病稱之為“哮咳”[17]，并提出了“久咳痰郁終成哮”和“以哮論治”的觀點(diǎn)[18]。在治療上，王烈按照哮喘三期分治的方法進(jìn)行治療而取得良效。同時(shí)，在治療哮咳的選方用藥與治療小兒哮喘相同，并首創(chuàng)用白屈菜治療哮咳。白屈菜具有止咳、化痰、解毒之功效，現(xiàn)代研究表明，白屈菜的主要成分為白屈菜堿和白屈菜紅堿[19]，可能通過抗組胺活性來發(fā)揮其止咳作用[20]，這與中醫(yī)理論中祛風(fēng)的觀點(diǎn)有不謀而合之處。

3.5 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽臨床主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、氣促。其病因有外因和內(nèi)因，外因責(zé)之于外感風(fēng)邪，內(nèi)因在于小兒臟腑嬌嫩，肺氣不足。王烈認(rèn)為小兒肺炎喘嗽緣于外感風(fēng)邪入里，邪毒閉阻肺竅，致肺主氣司呼吸之功能減弱[21]。肺炎喘嗽的病機(jī)關(guān)鍵在于肺氣郁閉。在治療小兒肺炎喘嗽，應(yīng)從從病因和病理產(chǎn)物2 個(gè)方面入手，既要祛風(fēng)以開肺氣，又要解毒化痰以驅(qū)邪外出[22]。據(jù)此，王烈創(chuàng)制了解毒開肺湯，具體藥物有炙麻黃、紫蘇子、地龍、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草。此方以解毒為名，但方中主藥均以消風(fēng)為主，此為深諳疾病本質(zhì)，以風(fēng)為肺炎喘嗽之根，從風(fēng)論治，乃奏奇效。

4 病案舉例

姚某，男，6 歲，2018 年9 月21 日初診。主訴：咳嗽7 天，喘息5 天，喉中哮鳴2 天?，F(xiàn)病史：患兒來診前7 天出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰，5 天前出現(xiàn)喘息、氣促，無紫紺，2 天前夜間出現(xiàn)喉中哮鳴。現(xiàn)癥：咳嗽，喘息，氣促，喉中哮鳴，胃納差，夜寐可，大便干，日1 行，小便可。既往史：既往有過敏性鼻炎病史，有哮喘病史。查體：神清，面白，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。診斷：鼻哮；支氣管哮喘發(fā)作期。處方：全蝎2 g，細(xì)辛1 g，紫蘇子20 g，地龍20 g，杏仁5 g，前胡20 g，白屈菜10 g，黃芩20 g，白鮮皮20 g，射干20 g，川芎20 g。4 劑，水煎服，2 日1 劑。

2018年9月30日二診：咳嗽、喘息減輕，予細(xì)辛1 g，蔓荊子10 g，地龍20 g，黃芩20 g，杏仁5 g，川貝母5 g，白屈菜6 g，清半夏10 g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月8 日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便干，予細(xì)辛2 g，鵝不食草20 g，牛蒡子10 g，辛夷8 g，蒼耳子8 g，白芷20 g，葛根20 g，牡丹皮20 g，藿香20 g，川芎20 g，紫草4 g，薄荷10 g，魚腥草20 g，枳實(shí)20 g，決明子10 g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月16 日四診：患兒著涼后咳嗽增多，有痰，氣喘加重，喉中吼聲，咳嗽，鼻塞、流涕。予全蝎2 g，蘇子2g，細(xì)辛1 g，地龍20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黃芩20，白屈菜10 g，白鮮皮20 g，杏仁5g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月24 日五診：咳嗽減輕，有痰，喘息好轉(zhuǎn)，喉中仍有吼聲。予全蝎2 g，蘇子20 g，側(cè)柏葉15 g，麻黃4 g，地龍20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黃芩20 g，白屈菜10 g，白鮮皮20 g，杏仁5 g。4 劑，服法同上。

2018 年11 月2 日六診：諸癥好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)不多，痰少，無明顯喘息。予天冬20 g，蘇子20 g，瓜蔞20 g，桂枝20 g，清半夏6 g，川貝母3 g，橘紅20 g，茯苓20 g，地龍15 g。4 劑，服法同上。

2018 年11 月11 七診：仍有少許咳嗽，痰少，余無殊。天冬20 g，麥冬20 g，地骨皮20 g，桑白皮20 g，款冬花20 g，旋覆花20 g，沙參20 g，太子參5 g，知母10 g，浙貝母3 g，蘇子20 g，炒芥子5 g。4劑，服法同上。

2021 年11 月19 日八診：患兒無明顯癥狀，補(bǔ)腎健脾善后。予黃芪20 g，黃芩8 g，玉竹20 g，大棗10 g，佛手10 g，百合20 g，白術(shù)15 g。此方服1 月諸癥平穩(wěn)。

按：患兒既往有過敏性鼻炎和哮喘史，結(jié)合病史及癥狀，王烈將其診斷為鼻哮。在治療初期，患兒咳嗽、喘息，予宣發(fā)肺氣、化痰除風(fēng)法治療，用藥如細(xì)辛、紫蘇子、前胡、杏仁等。又考慮患兒哮喘日久，氣傷血瘀，予全蝎、地龍等活血化瘀祛風(fēng)。三診后患者咳嗽、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，又因不慎外感風(fēng)寒而癥狀加重，繼續(xù)予前法治療后患兒諸癥好轉(zhuǎn)，哮喘進(jìn)入穩(wěn)定期，此后予補(bǔ)益脾腎之法善后。此案例中，治療外風(fēng)引起的支氣管哮喘以祛外風(fēng)為主，但仍兼顧內(nèi)外同治，以活血祛瘀法祛除內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外同治，取得良效。

5 結(jié)語

小兒肺系疾病是兒科醫(yī)生臨床最常見的一類病種，兒童感冒若不及時(shí)治療，容易發(fā)展為支氣管炎、肺炎，中醫(yī)藥的干預(yù)往往能及時(shí)截?cái)嗉膊髯?。肺炎喘嗽往往易發(fā)生重癥、變證，需從病因病機(jī)入手，精準(zhǔn)施治。過敏性鼻炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘遷延難愈、容易反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抗過敏、吸入激素進(jìn)行對癥治療，效果并不顯著。中醫(yī)藥在治療小兒肺系疾病具有優(yōu)勢，王烈認(rèn)為外風(fēng)是引起肺系疾病的主要病因，以外風(fēng)論治小兒肺系疾病，針對不同疾病，提出治則，創(chuàng)制新方，善用新藥，取得良好的療效，王烈從外風(fēng)論治肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)值得繼承和推廣。