曹奇華，許燕波，徐棟

0 引言

結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）作為我國(guó)最常見(jiàn)癌癥之一，近30年來(lái)發(fā)病率逐年上升，地區(qū)差異較大，目前結(jié)直腸癌的發(fā)病率居我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤的第三位，死亡率位居第五位[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療方式也從手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療發(fā)展到了目前的生物靶向治療以及免疫治療。雖然結(jié)直腸癌的治療模式還是以手術(shù)為中心的綜合治療模式，但是像免疫治療等多種新的治療方法表現(xiàn)出良好的療效逐漸獲得專家們的重視。在結(jié)直腸癌領(lǐng)域，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在MSI-H/dMMR患者中已經(jīng)在從晚期疾病的后線治療至一線治療均展現(xiàn)出比較滿意的療效。本文主要講述結(jié)直腸癌免疫檢查點(diǎn)治療的研究進(jìn)展。

1 免疫治療的作用機(jī)制

腫瘤免疫治療是一種通過(guò)激活人體自身免疫系統(tǒng)來(lái)對(duì)抗腫瘤的治療方法，并維持腫瘤免疫微環(huán)境，以達(dá)到恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而控制與清除腫瘤。

目前在惡性腫瘤免疫治療領(lǐng)域，程序性細(xì)胞死亡受體-1（programmed cell death-1,PD-1）/ 程序性細(xì)胞死亡受體配體-1（programmed cell deathligand 1,PD-L1）通路研究最為廣泛，當(dāng)表達(dá)PD-1的免疫細(xì)胞與表達(dá)PD-L1的腫瘤相結(jié)合后可抑制T細(xì)胞增殖、分化以及細(xì)胞因子的分泌，從而使T細(xì)胞活性受到抑制，導(dǎo)致機(jī)體的腫瘤免疫監(jiān)控作用受損，引發(fā)腫瘤免疫耐受和逃逸[2]，PD-1抑制劑能夠抑制PD-1信號(hào)通路，阻斷腫瘤免疫抑制性信號(hào)的傳遞，誘導(dǎo) T 細(xì)胞活化。Le等[3]2015年的研究首次發(fā)現(xiàn)，具有錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）分子表型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸（mCRC）能從免疫檢查點(diǎn)PD-1抑制劑單抗帕博利珠（pembrolizumab）中顯著獲益。

錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair,MMR）基因編譯的MMR蛋白能夠修復(fù)DNA的堿基錯(cuò)配[4]，以維持DNA復(fù)制的高保真性。當(dāng)MMR基因缺陷及蛋白功能異常會(huì)導(dǎo)致高不穩(wěn)定性微衛(wèi)星，最終會(huì)在DNA合成過(guò)程中產(chǎn)生成百上千的新突變，這些新突變產(chǎn)生的新型抗原具有免疫原性，提高M(jìn)SI-H結(jié)直腸腫瘤微環(huán)境中的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumorinfiltrating lymphocyte,TIL）水平[5]。在dMMR/MSI-H CRC中，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的密度遠(yuǎn)大于pMMR/MSS CRC，MSI-H腫瘤有較好的預(yù)后，也與腫瘤具有較高的TILs有關(guān)[6-7]。再者，與微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）相比，MSI-H的結(jié)直腸癌具有較高的PD-L1表達(dá)水平，這也預(yù)示著該類患者可能從PD-1/PD-L1治療中獲益[8]。

2 結(jié)直腸癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療進(jìn)展

2.1 mCRC后線免疫治療

2.1.1 KEYNOTE-016研究 在MSI-H腫瘤免疫治療關(guān)鍵性研究KEYNOTE-016[3]中，dMMR的多種腫瘤均可從PD-1單抗帕博利珠單抗的免疫治療中獲益，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的mCRC患者，接受帕博利珠單抗單藥治療，dMMR/MSI-H患者13例中7例達(dá)到客觀緩解（62%），所有患者均未達(dá)到中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間（PFS）和總生存時(shí)間（OS），而25位pMMR患者中則無(wú)一人取得客觀緩解，中位PFS和OS僅分別為2.2和5.0月。

2.1.2 KEYNOTE-164研究 KEYNOTE-164[9]研究進(jìn)一步研究了dMMR/MSI-H mCRC患者使用帕博利珠單抗的臨床獲益情況，在KEYNOTE-164隊(duì)列B研究的63例既往接受治療患者中客觀緩解率（ORR）為32%（中位隨訪時(shí)間為12.6月），1年無(wú)進(jìn)展生存率與總生存率分別為41%、76%。這項(xiàng)研究顯示接受帕博利珠單抗治療的MSI-H CRC患者在一線治療進(jìn)展后仍能獲得持久的抗腫瘤效果。

2.1.3 REGONIVO研究 REGONIVO[10]研究是MSS型腸癌和胃癌免疫治療的探索性Ⅰb期研究，各納入25例標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的腸癌和胃癌患者，采用瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療，瑞戈非尼有80、120、160 mg三個(gè)不同劑量組。25例腸癌中，9例獲緩解，ORR達(dá)36%，去除1例MSI-H的腸癌患者，MSS型腸癌ORR高達(dá)33%。2020ASCO GI中REGONIVO研究公布了PFS和OS數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌組中位PFS為7.9月，中位OS未達(dá)到，1年OS達(dá)68.0%。雖然REGONIVO研究表現(xiàn)出令人驚喜的效果，但我們必須看到，這是一項(xiàng)Ⅰb期的探索性研究，MSS型腸癌患者只有24例，所以后續(xù)肯定性的結(jié)論需要Ⅲ期對(duì)照研究數(shù)據(jù)的支持。

2.1.4 CheckMate 142研究 CheckMate 142[11-12]研究分為3個(gè)隊(duì)列，其中兩個(gè)隊(duì)列研究是對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗以后的mCRC患者的后線治療，分為納武利尤單抗單藥組和納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免疫治療組（伊匹木單抗為CTLA-4單抗）。在2020ASCO大會(huì)上更新數(shù)據(jù)顯示納武利尤單抗單藥組中位隨訪21月的數(shù)據(jù)顯示，ORR為34%，DCR（疾病控制率） 62%，12月的PFS為44%，12月的OS為72%。納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗組中位隨訪25.4月的結(jié)果顯示，ORR為58%，DCR高達(dá)81%，12月的PFS為71%，12月的OS為85%，結(jié)果顯示雙藥免疫治療優(yōu)于單藥免疫治療。

2.2 mCRC一線免疫治療

2.2.1 CheckMate 142研究 CheckMate 142研究第三個(gè)隊(duì)列是對(duì)于未接收治療的mCRC患者使用納武利尤單抗+低劑量伊匹木單抗作為一線治療。最新的研究數(shù)據(jù)顯示一線治療隊(duì)列的ORR從2018年的60%提升到了69%，CR從7%提高到13%，84%患者的腫瘤負(fù)荷較基線時(shí)降低，結(jié)果表明隨著時(shí)間的推移，有更多患者從雙免疫治療中獲益，且一線治療優(yōu)于后線治療。

2.2.2 KEYNOTE-177研究 由于免疫治療優(yōu)秀的結(jié)果，研究人員探索免疫治療作為腸癌一線治療的療效，在最近的KEYNOTE177[13]研究中，共納入307例MSI-H/dMMR mCRC患者，其中153例入組帕博利珠單抗組，154例入組標(biāo)準(zhǔn)治療組（FOLFOX或FOLFIRI±貝伐珠單抗或西妥昔單抗），主要終點(diǎn)是PFS和OS，次要終點(diǎn)包括ORR和安全性（RECIST評(píng)估）。結(jié)果顯示，免疫治療組和化療組中位隨訪時(shí)間分別為28.4和27.2月，帕博利珠單抗組PFS優(yōu)于化療組，中位PFS 16.5月vs.8.2月，免疫治療組相較于化療組疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%（HR:0.60; 95%CI:0.45～0.80;P=0.0002），12月PFS和24月PFS帕博利珠單抗組為55.3%和48.3%，化療組為37.3%和18.6%。確認(rèn)的ORR分別為43.8% 和33.1%，中位緩解持續(xù)時(shí)間分別為未達(dá)到和10.6月。在安全性方面，帕博利珠單抗組的不良事件發(fā)生率明顯更低，3～5級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為22%和66%?；熃M有1例治療相關(guān)死亡。無(wú)論是在療效上還是不良反應(yīng)上，帕博利珠單抗都優(yōu)于化療。

2.3 結(jié)直腸癌新輔助免疫治療

免疫治療作為新輔助治療的新手段，在其他瘤種上已經(jīng)表現(xiàn)出較好的療效，在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域新輔助免疫治療發(fā)揮了重要作用，目前在新輔助免疫單藥治療（checkmate159研究）[14]、新輔助免疫雙藥聯(lián)合治療（neostar研究）[15]以及免疫治療聯(lián)合化療的新輔助治療方案（NADIM研究[16]及NCT02716038研究），都表現(xiàn)出良好的療效。不僅僅在肺癌領(lǐng)域，新輔助免疫治療在黑色素瘤[17]、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌[18]、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[19]、膀胱癌[20]等癌種中都表現(xiàn)出一定的療效。相較于一般的新輔助化學(xué)治療，新輔助免疫治療有其特定的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)前腫瘤內(nèi)存在多數(shù)表達(dá)免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶標(biāo)的細(xì)胞，進(jìn)而在免疫治療時(shí)大量的腫瘤抗原有助于激活大量腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，引起持久的抗腫瘤效應(yīng)。術(shù)前誘導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫反應(yīng)可使機(jī)體產(chǎn)生長(zhǎng)期免疫記憶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，而術(shù)后患者因腫瘤的切除無(wú)法產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的持續(xù)抗腫瘤效應(yīng)[21]。免疫治療后機(jī)體產(chǎn)生的免疫激活效應(yīng)可以消滅腫瘤微轉(zhuǎn)移。新輔助免疫治療產(chǎn)生的抗腫瘤效應(yīng)可以讓腫瘤縮小，并且在手術(shù)行淋巴結(jié)清掃前最大化激活機(jī)體的抗腫瘤效應(yīng)。相比術(shù)后患者初治患者有更好的耐受性和更強(qiáng)的系統(tǒng)性抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)。新輔助免疫治療可能增加其他治療方式的抗腫瘤效應(yīng)，在新輔助免疫治療期間的效果有潛在預(yù)測(cè)生存期的可能[22]。

2.3.1 NICHE研究 結(jié)直腸癌領(lǐng)域的新輔助免疫治療由Chalabi等率先開(kāi)展，NICHE研究[23]共入組40例患者，其中dMMR 21例，pMMR 20例（其中一例患者分別有一處dMMR與pMMR病灶），經(jīng)影像學(xué)評(píng)估，81%的dMMR腫瘤患者和40%的pMMR腫瘤患者均為臨床3期。由于安全性及入組標(biāo)準(zhǔn)，最后15例pMMR患者中有7例接受塞來(lái)昔布治療，20例dMMR腫瘤患者接受納武利尤單抗+伊匹木單抗治療，然后患者在6周內(nèi)接受手術(shù)，主要研究目標(biāo)是安全性和可行性。次要目標(biāo)包括療效，通過(guò)組織病理學(xué)反應(yīng)和T細(xì)胞浸潤(rùn)的變化進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：所有患者治療耐受良好均在納入研究后6周內(nèi)行根治性切除、均行初次吻合。20例dMMR患者全部有病理反應(yīng)，19例MPR患者（殘余存活腫瘤小于等于10%）中有12例達(dá)到pCR。此外，在15例接受納武利尤單抗+伊匹木單抗聯(lián)合治療的pMMR mCRC轉(zhuǎn)移性pMMR患者中，有4例（27%）表現(xiàn)出病理反應(yīng)，其中3例MPR中有2例達(dá)到pCR，另1例有1%殘余活瘤；第4例患者表現(xiàn)為部分反應(yīng)（PR），有50%的殘余活瘤。在接受塞來(lái)昔布和納武利尤單抗+伊匹木單抗治療的7例pMMR患者中，有2例出現(xiàn)了反應(yīng)（1例MPR和1例PR），另外還有2例患者的腫瘤消退（10%～50%）。所有dMMR腫瘤患者在數(shù)據(jù)截止時(shí)均處于無(wú)病生存狀態(tài)。在接受納武利尤單抗+伊匹木單抗治療的可評(píng)估患者中，切除的腫瘤（dMMR和pMMR）均具有三級(jí)浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TILs）。在多種癌癥中，TILs與預(yù)后改善有關(guān)[24-25]。在本研究中，dMMR患者治療前后TILs顯著增加（P＜0.0001），而pMMR患者治療后無(wú)TILs明顯增加。在影像學(xué)評(píng)估方面，14例患者（dMMR 10例，pMMR 4例）在手術(shù)前使用CT評(píng)估，但CT評(píng)估與組織病理學(xué)的相關(guān)性很差。在組織病理學(xué)評(píng)估為病理緩解（MPR）的患者，往往CT檢查結(jié)果為大病灶。這些結(jié)果表明，目前使用CT評(píng)價(jià)治療效果嚴(yán)重低估了dMMR患者的療效。所以，亟待研發(fā)新的影像學(xué)生物標(biāo)志物，以進(jìn)行新輔助免疫治療療效的準(zhǔn)確評(píng)估。

2.3.2 VOLTAGE-A研究 近年來(lái)，不少研究都體現(xiàn)出了放療與免疫治療具有協(xié)調(diào)作用。在動(dòng)物研究中觀察到放療激活系統(tǒng)性免疫應(yīng)答，其機(jī)制主要包括：（1）放療誘發(fā)腫瘤細(xì)胞死亡后釋放腫瘤抗原和免疫激活信號(hào)，促進(jìn)特異性T細(xì)胞抗腫瘤應(yīng)答；（2）放療改變了腫瘤免疫微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸受到抑制，促進(jìn)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。VOLTAGE-A研究是首個(gè)在ASCO會(huì)議中報(bào)道結(jié)果的探索放化療聯(lián)合免疫治療在MSS腸癌新輔助治療中價(jià)值的研究。該研究納入局部進(jìn)展期直腸癌患者接受新輔助放化療（放療50.4 Gy，同期口服卡培他濱1650 mg/m2），放化療結(jié)束后經(jīng)影像學(xué)評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，14天之內(nèi)開(kāi)始納武單抗治療，3周期后如果確認(rèn)無(wú)疾病進(jìn)展則繼續(xù)用藥2周期。末次治療結(jié)束后14天內(nèi)進(jìn)行根治性切除和術(shù)后輔助化療。VOLTAGE-A研究分為2個(gè)隊(duì)列，A1為37例MSS患者和A2為5例MSI-H患者。研究的主要終點(diǎn)為pCR率，次要終點(diǎn)為ORR、納武單抗用藥及手術(shù)的安全性、試驗(yàn)方案完成率、根治性切除率。隊(duì)列A1的37例中11例達(dá)到了pCR（30%）；另外還有3例為腫瘤退縮分級(jí)1級(jí)（TRG1級(jí)），即14例（38%）取得了重大病理緩解（TRG0-1）；另有1例患者達(dá)到cCR，進(jìn)行等待觀察，未行手術(shù)。隊(duì)列A2的5例中，3例達(dá)到了pCR（60%）。不良反應(yīng)方面，VOLTAGE-A研究報(bào)道了3級(jí)肌無(wú)力，3級(jí)間質(zhì)性腎炎和2級(jí)周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，但均能緩解且不影響手術(shù)的實(shí)施，提示該方案可耐受，為后續(xù)免疫治療參與腸癌新輔助治療的臨床研究提供了參考。VOLTAGE-A研究采用了放化療序貫免疫治療的新模式，取得了30%的pCR率，與強(qiáng)化的新輔助治療所取得的pCR率相似，表現(xiàn)出令人意想不到的效果。但需要注意的是，該研究中Ⅱ期腸癌患者的比例較高（30例/39例），該結(jié)果能否推廣至局部腫瘤負(fù)荷較大（如T4/N2）以及合并其他復(fù)發(fā)高危因素的患者，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 小結(jié)

結(jié)直腸癌免疫治療方面現(xiàn)在越來(lái)越受到人們的關(guān)注[26]，特別是對(duì)于dMMR患者而言，檢查點(diǎn)免疫抑制劑不僅對(duì)于晚期腫瘤患者后線治療表現(xiàn)出令人驚喜的療效，而且現(xiàn)在更被證實(shí)可以作為一線治療方案。免疫治療在輔助治療方面表現(xiàn)出令人滿意的療效，讓人們對(duì)其在新輔助治療領(lǐng)域也充滿了希望，但是現(xiàn)階段新輔助免疫治療在結(jié)直腸癌方面開(kāi)展的還較少，但是我們已經(jīng)從有限的試驗(yàn)結(jié)果中看到了曙光，如同預(yù)期一樣，新輔助免疫治療對(duì)于dMMR患者表現(xiàn)出良好的療效，在降低了不良反應(yīng)的同時(shí)，還改善了患者的PFS和OS。另一方面我們也看到雖然對(duì)于大部分pMMR患者療效較差，但仍對(duì)一小部分pMMR患者具有一定療效，聯(lián)合放療或者雙藥免疫治療或許能進(jìn)一步提高療效。另外，對(duì)于免疫治療的療效評(píng)價(jià)，專家們也提出了質(zhì)疑，以CT或者M(jìn)RI為主的療效評(píng)價(jià)存在一定的誤判性，影像學(xué)評(píng)價(jià)免疫治療的超進(jìn)展或假性進(jìn)展容易出現(xiàn)偏差。所以，亟待找到可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤免疫治療療效的方法。