王慧蘭 程 淼 張耀耀 劉云霞

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 杭州市第三人民醫(yī)院 浙江 杭州 310009

玉女煎出自《景岳全書》之新方八陣，方由石膏、熟地黃、知母、麥門冬、牛膝等組成。全方清熱與滋陰共進(jìn)，虛實(shí)兼治，以治實(shí)為主，治虛為輔，使胃熱得清，腎水得補(bǔ)，則諸癥可愈。張介賓立此方原意為治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼，失血之證。劉云霞主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，劉云霞名老中醫(yī)專家傳承工作室專家，在臨床診治惡性腫瘤時(shí)擅長(zhǎng)運(yùn)用此方為基，用于熱盛傷陰、陰陽失調(diào)的惡性腫瘤患者，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 理論依據(jù)

當(dāng)前惡性腫瘤受到越來越多的關(guān)注，手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療等是惡性腫瘤的主要治療手段，但常會(huì)引起骨髓抑制、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)功能紊亂等毒副反應(yīng)。根據(jù)玉女煎原方出處所闡述的“少陰不足，陽明有余”，劉氏認(rèn)為，適合于惡性腫瘤患者放射治療、手術(shù)治療、靶向治療等治療后出現(xiàn)的胃熱陰虛之證。臨證應(yīng)用，靈活加減，方能獲良效。如對(duì)于熱勢(shì)較盛者，易熟地黃為生地黃；陰虛口干者加蘆根、玉竹等生津止渴；濕重者加佩蘭、薏苡仁等清熱化濕；氣虛者加黃芪、白術(shù)、太子參等補(bǔ)氣健脾；胃脘痛者加醋延胡索、炒川楝子等行氣止痛；咳痰者加桔梗、浙貝母等化痰止咳；胃納不佳者加炒雞內(nèi)金、炒山楂、焦六神曲等消食健胃；夜寐欠安者加夜交藤、炒酸棗仁等寧心安神。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 鼻咽癌放射治療后：王某，男，70歲。初診日期：2021年3月8日?；颊?009年3月14日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻咽癌放射治療?？淘\：患者口干舌燥，胃脘隱痛，吞酸嘈雜，饑不欲食，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔有裂紋，脈細(xì)。證屬胃陰虧虛，治宜養(yǎng)陰生津，方以玉女煎合沙參麥冬湯加減，處方：石膏、天花粉各30g，熟地黃、知母、牛膝、北沙參、南沙參、麥冬、天冬、制玉竹、炒山楂、烏梅、桑葉各10g，甘草、木蝴蝶各6g。14劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：患者胃脘隱痛、吞酸嘈雜較前減輕，口干舌燥同前，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，大便暢。前方去南沙參、天冬，加炒訶子12g，炒葛根30g，炒白扁豆20g。14劑。三診：患者胃脘隱痛、吞酸嘈雜已愈，口干舌燥較前減輕，胃納佳，大便成形，舌紅苔薄，脈細(xì)。守前方，去炒訶子。14劑。

按：根據(jù)臨床觀察，目前普遍認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放射治療屬于中醫(yī)學(xué)中大熱之邪，患者12年后仍受該邪之?dāng)_，津液虧虛較嚴(yán)重。初診時(shí)予玉女煎原方合沙參麥冬湯加減以滋養(yǎng)胃陰，生津止渴。在玉女煎基礎(chǔ)上，共用南沙參、北沙參以補(bǔ)五臟之陰；木蝴蝶和胃止痛；炒山楂消食健胃；烏梅、天冬生津止渴。二診時(shí)患者頸項(xiàng)強(qiáng)痛予炒葛根以解?。怀窗妆舛菇∑⒑臀?；炒訶子利咽。三診時(shí)患者口干減輕，大便亦成形，遂守前方，以鞏固療效。治療過程以滋陰為主，佐以和胃，標(biāo)本兼顧，共奏生津止渴、養(yǎng)陰和胃之效。

2.2 胃癌術(shù)后：虞某，男，70歲。初診日期：2020年11月13日?；颊?019年10月25日因反復(fù)胃脘部疼痛，外院胃鏡檢查，病理診斷提示：“胃竇”中度慢性淺表性胃炎伴灶區(qū)腸化、腺體擴(kuò)張、淋巴濾泡形成，部分腺上皮中-重度異型增生。于2019年11月5日行胃內(nèi)鏡下胃黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后病理診斷：胃竇后壁高分化腺癌；周圍黏膜示中度慢性萎縮性胃炎伴中度腸化。術(shù)后予奧美拉唑?qū)ΠY治療?？淘\：患者口干舌燥，噯氣反酸，胃脘脹滿，納食不佳，大便干結(jié)，舌干紅有裂紋，脈滑。證屬胃熱陰虛，治宜清瀉胃熱、滋陰潤(rùn)燥，方以玉女煎加減，處方：石膏、煅瓦楞子、炒海螵蛸、半枝蓮各30g，生地黃、知母、麥冬、北沙參、旋覆花、浙貝母、火麻仁、炒雞內(nèi)金各10g，香茶菜20g，藤梨根15g，木蝴蝶6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：患者口干舌燥、噯氣反酸減輕，仍感胃脘脹滿，大便偏干，舌脈同前。前方去炒海螵蛸，加佛手10g。14劑。三診：藥后患者口干舌燥、噯氣反酸消失，胃脘脹滿明顯減輕，大便通暢，舌偏紅、苔薄，脈滑。前方去煅瓦楞子、旋覆花。再進(jìn)14劑。

按：此案患者術(shù)后毒邪殘留，郁而化熱，壅遏于胃，熱盛傷陰則致陰液虧虛。胃腑熱盛本應(yīng)消谷善饑，但此案患者因手術(shù)損傷，胃腑受納腐熟功用失常則不能消谷，“谷不消，則脹滿而氣逆，所以為噫而吞酸”。初診時(shí)患者以內(nèi)熱為主，即予玉女煎以清熱滋陰，并隨證佐以養(yǎng)陰生津之北沙參，清熱解毒之香茶菜、半枝蓮、藤梨根，散結(jié)消癰之浙貝，和胃之木蝴蝶、旋覆花，制酸之煅瓦楞子、炒海螵蛸，潤(rùn)腸通便之火麻仁，消食健胃之炒雞內(nèi)金。諸藥合用，共奏清瀉胃熱、養(yǎng)陰解毒之效。二診時(shí)患者胃脘脹滿仍存，遂予佛手以疏理氣機(jī)又防傷陰之患。三診后患者噯氣反酸等諸癥皆瘥。

2.3 乳腺癌術(shù)后放療：張某，女，63歲。初診日期：2020年5月1日?；颊哂?019年8月3日行左乳癌保乳術(shù)，術(shù)后予局部放射治療。刻診：咳嗽少痰，痰中帶少量血，口干易饑，偶有反酸噯氣，大便干結(jié)，兩日一行，舌偏紅、苔黃，脈滑。肺CT提示：放射性肺炎改變，雙肺散在小結(jié)節(jié)影。證屬胃熱陰虛，治宜清熱養(yǎng)陰、解毒散結(jié)，方以玉女煎加減，處方：石膏、玄參、魚腥草、蘆根、冬凌草各30g，知母、麥冬、生地黃、川牛膝、北沙參、火麻仁、浙貝母各10g，木蝴蝶、桔梗、生甘草各6g，姜半夏9g，炒黃芩、石斛各12g。14劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：患者夜間潮熱，痰中帶血、反酸噯氣已愈，咳痰明顯減輕，胃納可，大便通暢，舌紅、苔薄，脈滑。前方去魚腥草、木蝴蝶、桔梗、火麻仁，加地骨皮、焦山梔、牡丹皮各10g。14劑。三診：上述諸癥悉退，舌偏紅、苔薄，脈滑，守前方加減，鞏固療效。

按：該案患者乳腺癌放療后耗傷陰液，故表現(xiàn)為胃熱陰虛之象。初診時(shí)劉氏即以玉女煎方中之生地黃、石膏、知母清瀉胃腑實(shí)熱，并予甘寒之沙參、麥冬濡潤(rùn)養(yǎng)陰，牛膝引熱下行?；颊咭蚍暖熤路螕p傷，故咳嗽咳痰，遂予浙貝母、桔梗利咽化痰；木蝴蝶、魚腥草清肺止咳；冬凌草清熱解毒；玄參、石斛滋陰清熱；姜半夏化痰散結(jié)；炒黃芩清熱止血；火麻仁潤(rùn)腸通便。津液虧虛無以潤(rùn)澤口腔，故而口干，乃予蘆根生津止渴。二診時(shí)患者咳痰減輕，夜間潮熱，遂去止咳化痰之品，予地骨皮、焦山梔、牡丹皮以清熱除煩。治療過程有清有補(bǔ)，虛實(shí)兼顧，乃獲清熱養(yǎng)陰之效。

2.4 肺癌靶向治療：余某，女，56歲。初診日期：2020年9月23日?；颊?020年5月6日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右下肺浸潤(rùn)性肺癌切除術(shù)，病理診斷：右下肺浸潤(rùn)性腺癌（約2.5cm×2cm），支氣管旁淋巴結(jié)（1/3）見癌轉(zhuǎn)移?；驒z測(cè)結(jié)果：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGPR）基因突變，術(shù)后予奧希替尼治療?？淘\：患者口干舌燥，口周潰瘍，消谷善饑，胃脘灼痛，反酸噯氣，咳嗽咳痰，腰膝酸軟，夜寐欠安，大便成形，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬胃熱陰虛，治宜清熱養(yǎng)陰、化痰散結(jié)，予玉女煎加減，處方：石膏、魚腥草、薏苡仁、半枝蓮各30g，生地黃、知母、麥冬、牛膝、浙貝母、貓爪草各10g，桔梗6g，竹瀝半夏9g，炒酸棗仁、醋延胡索各15g。14劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：患者口干舌燥、胃脘灼痛、口周潰瘍等癥明顯減輕，咳嗽咳痰較前相仿，胃納可，夜寐尚可，大便成形，舌紅、苔黃膩，脈滑。前方去醋延胡索，加淡竹葉10g，冬凌草30g，木蝴蝶6g。14劑。三診：患者上述諸癥悉退，守方加減鞏固。

按：該案患者表現(xiàn)為口干舌燥、口周潰瘍、消谷善饑、胃脘灼痛之象。初診時(shí)遂即予玉女煎之石膏、知母、生地黃清泄上焦之熱；牛膝補(bǔ)下焦之腎陰；麥冬滋上焦之肺陰。并予桔梗、浙貝母、魚腥草止咳化痰；竹瀝半夏清肺化痰；薏苡仁、半枝蓮清熱化濕；貓爪草解毒散結(jié)；炒酸棗仁養(yǎng)心安神；醋延胡索止痛。二診時(shí)患者胃脘灼痛消失，獨(dú)咳嗽仍存，乃去醋延胡索，加淡竹葉、冬凌草清熱利咽，木蝴蝶利咽潤(rùn)肺。諸藥合用，虛實(shí)兼顧，以達(dá)扶正祛邪之功。

3 結(jié)語

玉女煎創(chuàng)立至今，歷代醫(yī)家應(yīng)用較廣，有關(guān)論述頗豐，而對(duì)于原方中應(yīng)是生地黃還是熟地黃，各醫(yī)家皆有獨(dú)到見解。吳瑭于《溫病條辨》創(chuàng)竹葉玉女煎，改熟地黃為生地黃。葉天士“以生地易熟地,并去麥冬、牛膝,加竹葉、丹皮,治療外感溫邪,氣血兩燔,煩渴舌絳之證”。張秉成《成方便讀》中則提出“虛火一證，亦改用生地為是”。劉云霞認(rèn)為究竟是熟地黃還是生地黃，應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，據(jù)病機(jī)而論，若為實(shí)火者則以甘苦寒之生地黃為用，虛火者則以甘苦微溫之熟地黃為用，方可見辨證論治之妙。由上述醫(yī)案我們可以發(fā)現(xiàn)玉女煎對(duì)于惡性腫瘤放射治療、手術(shù)治療、靶向治療等治療后引起的陰虛火旺證皆有顯著療效，此即體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、治病求本的治療理念。劉氏每用此方，投之見效，蓋辨證與辨病相結(jié)合，因人制宜而矣。